ISSN 1806-9312  
Quinta, 24 de Abril de 2014
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2833 - Vol. 38 / Edição 1 / Período: Janeiro - Abril de 1972
Seção: Trabalhos Originais Páginas: 1 a 15
AS OTULOSES SISTEMÁTICA E NOMENCLATURA DOS PROCESSOS CICATRICIAIS DA CAIXA DO TIMPANO*
Autor(es):
Paulo Mangabeira Albernaz*

A verdadeira revolução por que passou a otologia nos últimos trinta anos, veio a criar modificações radicais no seu conhecimento. Daí resultou nova sistemática e nova nomenclatura. Isto, porém, que se verificou, de maneira objetiva, na patologia da orelha interna, não teve igual repercussão na da orelha média e principalmente no referente aos processos distróficos. Em verdade, sua sistemática e sua nomenclatura continuam praticamente a ser as mesmas do meado do século passado.

No que tange aos processos cicatriciais, é mais do que evidente que há necessidade de re-organizar e dar terminologia adequada a esta parte da patologia da orelha média. A extrema complexidade, que caracteriza a morfologia da orelha média, explica, com toda clareza, a facilidade com que qualquer processo inflamatório pode ser o ponto de partida de vários tipos patológicos.

Uma vez existindo um destes processos flogísticos, dele decorrerão alterações maiores ou menores da mucosa que forra a caixa e envolve os ossículos e seus músculos e ligamentos. Daí se originam processos cicatriciais e aderenciais, além de artrites e artroses, que não raro imobilizam a cadeia ossicular.

Ora, estes processos não são um só, nem estão até agora devidamente classificados, nem possuem denominações apropriadas. É este estudo que vamos tentar fazer, tomando por base os grandes processos que têm principalmente trazido a este problema a microcirurgia e a investigação histopatológica.

Antes de estabelecer a sistemática dos processos cicatriciais da caixa do tímpano, convém lembrar que ela é uma cavidade, além de muito pequena, extremamente irregular. Tem de volume cerca de 6 m13 e é ocupada, em grande parte, pela cadeia de ossículos. É quase dividida em dois setores, um superior, o epitímpano ou ático, e um inferior, a caixa propriamente dita ou atrium. No lactente, um septo - o diafragma inter - aticotimpânico, descrito por Chatellier e Lemoine -, divide a caixa em dois pavimentos, que se comunicam por pequeno orifício, obstruido facilmente por qualquer processo inflamatório.




FIGS. 1 e 2 - Epitélio colunar ciliado sem e com espessamento da membrana basal e forte infiltrado inflamatório redondo celular (linfoplasmocítico) com área de edema. Este pode ser interpretado como inflamação aguda em 1 e evolutiva para crônica em 2, onde já há proliferação fibroblástica e, portanto, fibrose inicial. Observ. de Pedro Luiz Mangabeira Albernaz.



Entre os ossículos e as paredes da caixa há músculos e ligamentos, que, por meio de verdadeiros mesos mucosos, dividem a cavidade em diversos compartimentos. Se admitirmos que, como diz Testut, e, em estudos mais pormenorizados, Truffert o confirma, estes mesos são, no mínimo, em número de cinco, e se levarmos em conta que o ático é dividido em duas cavidades secundárias, o ático externo e o interno, o primeiro, por sua vez, separado em outras duas, uma superior, a cavidade de Kretschmann, e outra inferior, a bolsa de Prussak: já daí podemos inferir de que modo complexa é a estrutura, a disposição da caixa do tímpano.

Os ossículos apresentam entre si conexões por meio de articulações, uma diartrose entre o martelo e a bigorna, uma enartrose entre a bigorna e o estribo. A conexão do estribo com a janela vestibular faz-se por intermédio de um ligamento - o ligamento anular da base do estribo.

Se levarmos em conta, pois, a estrutura extremamente anfractuosa da caixa do tímpano, a sua pequeníssima capacidade, o fato de ser arejada exclusivamente pela tuba auditiva, sujeita esta, por sua vez, a vários processos de inflamação e até obliteração, já se compreende a facilidade com que os surtos inflamatórios, de vária natureza, podem localizar-se na cavidade timpânica, com marcada tendência, ou para a dificuldade de pronta e completa regressão, ou para a reincidência.
O primeiro a chamar a atenção para os processos cicatriciais da caixa do tímpano foi Tröltsch, em 1869. Em 1883, já dava Politzer descrição acurada destas distrofias. Daí em diante, passaram os tratadistas a descrevê-las com maiores minúcias. Descrição muito completa encontra-se no manual de Lannois 1908 e bem desenvolvida na monografia de Escat 1922, na qual, além disso, é apresentada nova terminologia para tais processos.

Lermoyez, Boulay e Hautant, no seu tratado 1921, registram estudo crítico exaustivo acerca da chamada otite média crônica seca. "Esta denominação clara e exata" - dizem eles - "não se aplica a uma infecção definida, mas a um grupo total de lesões que têm por característica a transformação fibrosa do revestimento da orelha média: esclerose trivial e progressiva de que a imobilização dos ossículos é o termo final."Criticam a variedade de designações empregadas, mostrando que isto pode até interferir na terapêutica. Declaram a seguir que otosclerose, palavra imitada de arteriosclerose, que significa transformação fibrosa da parede das artérias, seria, sem contestação, o nome de eleição; o uso infelizmente desviou o seu sentido lógico para aplicálo a determinada distrofia óssea do rochedo, que não é em absoluto processo esclerosante. Em sua falta, adotamos o nome "otite seca", igualmente recomendável, porque desperta em nós as mesmas idéias de "pleurisia seca", de "artrite seca", isto é, que nos faz pressentir uma lesão formada por bridas fibrosas e aderências retrácteis". . . Adiante, afirmam ainda: "Otite adesiva parece muito compreensivo; esta palavra evoca apenas a imagem de aderências; não distingue as cicatrizes estáveis das velhas otorréias e as bridas retrácteis da esclerose progressiva, o que é um erro de princípio".

Continuando o estudo destas distrofias, Lermoyez, Boulay e Hautant concluem admitindo ser possível, no futuro, distinguir pelo menos duas formas clínicas da otite seca: a resultante da otite média catarral crônica (66% segundo Lucae) ; e a que aparece de início, sem fase catarral, nos neuro-artríticos. "Seria o reumatismo crônico deformante da orelha média".




FIG. 3 - Fibrose em faixa à esquerda e esclerose hialina à direita. Observ. de Pedro Luiz Mangabeira Albernaz.



Estas lesões vem descritas por Erschweiler 1926 no "Tratado de Denker e Kalilet" sob a designação de "Remanescentes e aderências da caixa do tímpano; resíduos e o chamado processo adesivo". Conclui que estas alterações fazem parte do grupo das cicatriciais, motivo pelo qual têm sido também designadas por otitis media cicatricia.

No opinar de Portmann e Kistler 1929, em sua monografia, estes resíduos fazem parte das também chamadas otites esclerosas. "As otites esclerosas" - dizem os autores - "não são otites médias; não há inflamação na orelha média." Classificam-nas em dois tipos: a otite esclerosa atrófica, que é uma otospongiose, com ou sem lesão do aparelho de percepção; e a otite esclerosa hipertróf ica, que, do ponto de vista funcional, é uma labirintose. E concluem: "O termo otite catarral adesiva é um absurdo do ponto de vista clínico e anatomopatológico".

Em sua obra, Keeler 1930 estuda pormenorizadamente a otite média catarral crônica, dizendo que, sob o título de processos catarrais crônicos da orelha média estão reunidas numerosas manifestações muitas vezes consideradas doenças distintas, mas que, atualmente (isto é, naquela época) não passam de fenômenos variados de patologia subjacente identica. Faz ver, porém, que há dois desses processos gerais, entre os quais alguns dos sintomas podem ser agrupados: o primeiro é a forma hipertrófica, muitas vezes chamada "catarro exsudativo" ou "adesivo"; o segundo é a forma atrófica, conhecida por "seca" ou "esclerótica", e no qual foi outrora incluida a otosclerose.

No Tratado de Otologia Médica de T. Nelson 1939, Fowler Junior é quem estuda as afecções da orelha média. A nomenclatura por ele empregada, é, em grande parte, de sua autoria: otite média não supurada, curada; otite média supurada, curada; otite média supurada ou não supurada, curada; otite média adesiva; catarro seco da orelha média; otite catarral crônica; otite média pós-latente.

E da início ao estudo, declarando haver um tipo de inflamação da orelha média que está a exigir nomenclatura adequada: é a otite média curada, designada geralmente por otite média catarral crônica. A nomenclatura depende de ficar provado ter ou não havido supuração anterior da caixa do tímpano.

Passemos agora à revisão da literatura nos últimos vinte anos, isto é, a partir de 1950.

Nesta segunda fase do estudo dos processos cicatriciais, o primeiro a focalizar um deles foi Ojala 1953. Este autor tratou especificamente daquilo que é em geral denominado otite adesiva, a qual, a seu ver, representa "a doença inflamatória mais freqüentemente observada da orelha média, em substituição à otite crônica supurada". Ojala é dos primeiros a admitir que o processo decorre de inflamações repetidas, de pouca intensidade, da orelha média, que foram tratadas de modo imperfeito, ou não receberam tratamento nenhum, e em que a paracentese não foi efetuada. Já acentua a diversidade de opiniões a seu respeito, o que facilmente se infere das numerosas denominações que lhe têm sido conferidas: otite média adesiva, processo adesivo, processo regressivo, catarro crônico da orelha média, catarro seco da orelha média, inflamação proliferativa da orelha média, etc. E, nas conclusões, declara que a miringotomia precoce parece ser considerada indispensável. Nas otites em que não houve perfuração da membrana do tímpano, é de parecer que a miringotomia é necessária. Salienta que a quemoterapia indiscriminada só pode resultar em perfuração espontânea tardia da membrana, ou em otite que continua assintomática com extensa organização de exsudato. "Tal terapêutica, ao invés de prevenir, pode provocar a formação de aderências permanentes e talvez também o desenvolvimento de otite adesiva progressiva" - declara Ojala.

Em 1956, dedica, por sua vez, Cawthorne estudo acurado ao que chama "otite adesiva". Refere que, de 1953 a 1955, foram observados 1541 casos de surdez bilateral, e só em 22 deles apareceu o quadro da otite adesiva. Declara ainda que Lumio, em 1951, encontrara 185 casos de processo adesivo com mobilidade reduzida da membrana, em
75%; membrana espessada, em 63%; membrana aderente, em 55%; cicatrizes da membrana, em 38%; e depósitos de cálcio (sic), em 17%.

Cawthorne atribui o processo a doenças febris da orelha média. "Quando estas são pouco freqüentemente encontradas, então a causa é o emprego de sulfas e de antibióticos".

No tratado de Coates, Schenck e Miller, no capítulo referente aos processos crônicos adesivos da orelha média, Ersner e Alexander 1956 são de parecer ser difícil de determinar onde termina a doença exsudativa inflamatória da orelha média e tem início o processo adesivo. Registram os sinônimos da distrofia: catarro crônico da orelha média, otitis média catarrhalis sicca, catarro seco da orelha média e inflamação proliferativa da orelha média. Na sua opinião, verifica-se, no estado inicial, a formação de tecido fibroconectivo jovem, mas à medida que o mal progride, transforma-se em tecido cicatricial adulto.

Hallpike e Harrison publicam, em 1956, um caso de otite média crônica. "adesiva" - o grifo é dos autores - em que, pelo falecimento do paciente por processo de esclerose aguda disseminada, puderam fazer o estudo do temporal. Tudo falava em favor, segundo declaram, de otosclerose. Mas os cortes mostraram a base do estribo normal, estando o osso fixado à região vizinha, por proliferação óssea localizada no ramo posterior e no colo.

Em 1957, Ombrédanne e Franke recomendam, na otite adesiva da criança, a terapêutica pela cortisona, achando que o processo determina ancilose ossicular, com surdez de transmissão. Ocupando-se igualmente da terapêutica destas lesões, Debain, Fabro e Siardes 1960 fazem emprego da alfaquimiotripsina, dando à doença o nome de "timpanosclerose adesiva".

Publica Sooby 1960 estudo fundamental acerca das lesões da orelha média que simulam otosclerose. Num período de doze anos, reune 1112 operações (233 fenestrações e 879 estapedectomias) em 865 doentes, e apenas observa 37 destes (4,2%) com tais manifestações.

Estudando as afecções pós-inflamatórias da orelha média, admite, em sua classificação, a otite média adesiva, em que predomina, na história, a presença de infecções (50% dos casos), membranas não perfuradas e cicatrizes ausentes ou insignificantes. Na caixa do tímpano, observam-se aderencias espessas, difusas. Em nenhum caso pode encontrar timpanosclerose difusa com placas hialinas no âmago da mucosa.

Goodhill da à estampa, em 1960, minucioso estudo para organizar os quadros de uma série de estados mórbidos que cataloga sob o título de pseudo-otoscleroses. Como ele mesmo põe em evidência, pseudo-otosclerose não é entidade clínica, mas um conceito constantemente presente na idéia do otologista, que tem em vista realizar uma timpanoplastia, em casos de suposta otosclerose. O quadro caracteriza-se por membrana do tímpano íntegra e móvel, significativa hipoacusia de condução, etc. Estabelece, para tais aspectos patológicos, uma classificação constante de quatro chaves, algumas com 5 e 6 subdivisões. Entre as 5 da primeira chave, temos a fibroso difusa e a timpanosclerose.

No que diz respeito à fibrose, Goodhill é de parecer que "a versão mais comum da otite média crônica na presença de membrana do tímpano não perfurada é o desenvolvimento lento de panfibrose difusa". Tais alterações fibróticas podem efetivamente fixar toda a cadeia ossicular, como o demonstra um caso por ele observado.
Homem, 29 anos, otites repetidas há infância. Membranas do tímpano integras, móveis, mas que apresentam cicatrizes. Tubas permeáveis. Timpanotomia exploradora à direita revela caixa do tímpano cheia de tecido cicatricial difuso, fibrótico. Com grande dificuldade, foram dissecadas todas as faixas de tecido cicatricial visíveis e o estribo estava perfeitamente móvel. Após a operação, melhora evidente da capacidade auditiva, que, aliás, não se manteve, pois que o audiograma, feito seis semanas depois, já denotava nova queda da audição, embora não igual à pre-operatória.



FIG. 4 - Esclerose hialina pós-inflamatória cuja característica é a presença de pequenos manguitos pericapilares. Observ. de Pedro Luiz Mangabeira Albernaz.



A timpanosclerose, que Goodhill declara ser um tipo recentemente descrito de otite média crônica, é, para ele, caracterizada por escamas de ceratina, que parecem crescer por toda a caixa do tímpano, e por processo de ceratinização e de hialinização, as quais podem envolver toda a mucosa e o periósteo.

Em se ocupando da otite seca diatésica, Bouchet e Marchand 1961 chamam a atenção sobre esta manifestação em relação às concepções como esclerose da caixa do tímpano, que se apresenta independente, com o estribo móvel. Tais manifestações não são, entretanto, observadas em reumáticos, como foi a princípio admitido.

Em estudo analítico extenso da timpanosclerose como entidade clinicopatológica, Harris 1961 toma por ponto de partida os estudos de Politzer 1894 e admite haver não uma, mas duas formas da lesão: 1) a mucosite esclerosante; e 2) a forma mais destrutiva com tendência a não respeitar limites, a mucoperiostite osteoclastica. Baseando-se nos estudos histopatológicos de Weiss, feitos para seu trabalho, Harris admite evidência de processo inflamatório crônico; de fibrose densa, que pode apresentar hialinização; de áreas com vários estágios de destruição óssea, fibrose intertrabecular e neoformação óssea, e de epitélio sobre a lesão, o qual varia do colunar ao escamoso ceratinizante.

Ocupando-se, igualmente, da timpanosclerose, Sbeehy e House 1962 mostram que esta é uma lesão hialinizante da mucosa da orelha média, que pode chegar à calcificação e à ossificação, deixando patente a diferença real entre timpanosclerose e a chamada "otite adesiva".

Ainda neste ano, Bouche publica estudo minucioso sobre as "otites adesivas: "Trata-se para nós" - diz ele - "de um estado-sequela, resultante de lesões inflamatórias secundárias a uma otite aguda. Mas o que é importante é que se trata de modificações da caixa do tímpano com tímpano não perfurado".
"É de fato difícil" - continua Bouche - "separar clinicamente, no estádio de sequelas, as otites adesivas verdadeiras, de certas timpanoscleroses pós-otíticas". Acentua que, na otite adesiva, a membrana é sempre anormal, retraída e fixa. É anormal, também, na cor; rósea ou vermelho-opaca, sem reflexo luminoso.

Ao XV Congresso da Sociedade Otolaringológica Escandinávia, realizado em junho de 1963, foram apresentados seis trabalhos concernentes ao que seus autores chamaram otíte adesiva. Na discussão geral, Fabricius declara que "do que se tem dito anteriormente nesta reunião, acerca do diagnóstico da otite adesiva, está claro que isto não passa de noção pobremente definida". Confessa que em 6000 crianças, no seu curso escolar de sete anos, só achou quatro em que tal diagnóstico parecia justificado.

Em seu compêndio, Mawson 1963 expressa-se declarando que a característica da afecção é a fibrose. Esta ocorre especialmente quando a mucosa da caixa do tímpano se converte em tecido de granulação, alteração esta causada por infecção crónica. Diz ainda o autor que "no passado, nomenclatura confusa obscureceu a unidade patológica essencial de todas as alterações fibrosas da orelha média".

Relata que, para Nac Naughton, em observações realizadas na Clínica Audiológica de Aberdeen 1956, a incidência de surdez por otite adesiva é de cerca de 30%. Em um caso de sua clínica, pode verificar ter-se estabelecido forte aderência entre o martelo e o promontório apenas 6 semanas após o surto de otite média aguda, e dai infere que "parece não restar dúvida que qualquer efusão, que leve muito tempo sem ser drenada, deve sofrer a organização fibroblástica". Refere-se ainda à ação nefasta do emprego inadequado de antibióticos.

O estudo de Siirala sobre a otite média adesiva é de 1964. Para ele esta afecção é uma inflamação não bacteriana da orelha média e do sistema de células pneumáticas do temporal. Admite três estádios: 1) o sub-agudo ou inicial, com exsudato muitas vezes viscoso; 2) o adesivo, quando se estabelecem aderências na caixa do tímpano e a inflamação está progredindo; e 3) o terminal, quando o processo inflamatório não mais existe.

Dá muito valor, na etiologia, ao efeito das sulfas e dos antibióticos, porque justificam o não recorrer-se à paracentese e às duchas de ar pela tuba. Não da crédito à ação da alergia, admitida por vários autores. E assinala que a mucosa, após o exsudato desaparecer, torna-se fibrótica, isto é, com fibrose, surgindo as aderências.

Baseado neste trabalho, Zechnner 1965 faz o estudo histomorfológico e histoquímico da otite média adesiva. Declara que encontrou alterações intensas da organização e da reabsorção, -eainda formação de granulomas de colesterol. "A freqüência da doença, que está a aumentar nos últimos anos, fala em favor de que ela se origina de inflamações clássicas da orelha média tratadas por antibióticos".

Schuknecht, Chasin e Kurkjian focalizam, em seu atlas 1966, a histopatologia das afecções da orelha média, de modo exaustivo e muito bem documentados. Admitem o colesteatoma, a timpanosclerose, a fibrose, estabelecendo, portanto, diferenciação nítida entre tais processo. A proliferação do tecido fibroso da orelha média é resultante de infecção crônica prolongada, dizem estes autores. E assinalam a presença de cortinas de tecido fibroso a isolar partes da caixa do tímpano, criando pequenas fóssulas separadas. "Isto" - dizem eles - "é o resultado final de otite média crônica". Já a timpanosclerose é conseqüência de degeneração hialina do tecido conjuntivo colagênico da submucosa da orelha média. Conquanto a patogenia do processa não seja clara, um pre-requisito dela parece ser a otite média crônica seguida de cura. As placas brancas, comumente observadas na membrana do tímpano, têm sido incorretamente designadas como placas calcáreas ou placas de cálcio. Consistem atualmente em materíal timpanosclerótico, que contém muito pouco cálcio.

No Tratado de Otorrinolaringologia de Berendes, Link e Zöllner, edição espanhola 1969, o capítulo "Cicatrizes e curas defeituosas na orelha média" foi redigido por Müller. São suas as seguintes palavras: "A experiência clínica recentemente adquirida com a revisão da caixa do tímpano, demonstrou-nos que, precisamente atrás de uma membrana timpânica não perfurada, podem ocultar-se estados patológicos extraordinariamente variáveis". E declara que Goodhill as reuniu sob o nome genérico de "pseudootoscleroses".

Lê-se adiante que o primeiro estadio do processo adesivo, também chamado timpanosclerose e otite adesiva, é geralmente o catarro crônico da tuba e da orelha média que, segundo Wittmaak, se constitui sobre a base de uma otite latente do lactente. E afirma que isso ocorre somente após período de tempo prolongado. É ainda de opinião, que parece pouco objetiva a esquematização desses processos histopatológicos, porque as alterações da mucosa e a degradação óssea se apresentam conjuntamente, podendo ser observadas, no estadio de cura, todas as possíveis lesões de condução óssea. Os casos de processo adesivo que chegam à mesa operatória, são, a seu ver, relativamente raros.

Os problemas da patogenia, do quadro clínico e da terapêutica da otite média crônica exsudativa ou adesiva foram motivo de um simpósio realizado, em 1967, pela Secção de Otorrinolaringologia da Sociedade Alemã de Medicina Clínica. Este simpósio veio a ser publicado em volume, em 1969, sob a direção de Albrecht.

Redige este autor o capítulo "problemas da otite média crônica exsudativa e adesiva", declarando que a formulação do tema está longe de ter interpretação categórica, decisiva.

Na mesma obra, Zechner, estudando a mucosa da orelha média e a secreção desta na otite média adesiva, sobre que realizou estudos citológico-bioquímicos, histomorfológicos e histoquímicos, é de parecer que o processo adesivo pode ser o produto final de cada otite média aguda e também crônica, mas é sempre o último estadio da otite média crônica adesiva. Apresenta um esquema, adiante reproduzido, para demonstrar a afinidade entre a otite média crônica adesiva e a aero-otite.
No capítulo "A esclerose da caixa", Surjan e Rutkai são de parecer não existir evidente diferença entre a cicatrização da caixa do tímpano e o que Zöllner denominou tímpanosclerose. Diferenças podem haver entre o volume e a extensão determinados pelo processo antecedente.

Em todo o livro, com seus 22 capítulos redigidos por 31 autores, o problema dos tipos de processo cicatricial não é, entretanto, formalmente exposto ou considerado.

No estudo da patologia e da cirurgia da cadeia ossicular (com exceção da otosclerose), Morgon, Charachon e Chouard 1969 reportam-se às "lises e anciloses ossiculares de origem infecciosa e inflamatória".

Os bloqueios da cadeia ossicular apresentam, ao que supõem, dois aspectos, a fibrose e a timpanosclerose, aspectos sucessivos, com o edema da mucosa, da evolução para a estabilização ou para a cicatrização alterada.





Mostram que várias otites adesivas permanecem no estado de fibrose, e confessam que esta patologia proteiforme merece classificação didática. A que propõem é um esquema que leva em conta trabalhos franceses e estrangeiros, em domínio que o vocabulário varia muito freqüentemente com cada autor: fibrose, timpanosclerose, ossificação, passando a ser empregados às vezes em um lugar ou noutro, com sentido, ora restrito, ora amplo.




FIG. 5 - Fibrose pós-inflamatória e foco de metaplasia (?) óssea. Pode ser também uma esquirola óssea de osso desfeito ou mortificado. Observ. de Pedro Luiz Mangabeira Albernaz.



Um capítulo inteiro é dedicado à fibrose da caixa do tímpano. É a expressão evolutiva da otite adesiva. Mostram que a fibrose pode existir isolada, como associada também à timpanosclerose.

O processo apresenta-se, não raro, difuso: Por trás da membrana do tímpano íntegra, às vezes móvel e sem cicatrizes, existe verdadeiro enchimento da caixa por tecido fibroso cicatricial, sob a forma de bridas dispostas em feixes, orientados para a cadeia ossicular, atingindo até o annulus.

São os autores de opinião que a relativa elasticidade e a espessura das bridas constituem as duas características da fibrose. "A fibrose diferencia-se assim positivamente da timpanosclerose" - ponderam Morgon, Charachon e Chouard.

Quanto à timpanosclerose, nada mais é do que uma sobrecarga da mucosa por degeneração hialina mais ou menos ossificada. É a fase final de processos muito variados, infecciosos ou inflamatórios. Há a timpanosclerose pós -supurada no curso das otites crônicas e mesmo após as agudas. É, igualmente, uma etapa final da otite adesiva e aparece, sem dúvida nenhuma, em seguida a catarros tubotimpânicos.

Neste mesmo ano de 1969, Causse, Bel, Michaux, Canut e Tapen publicam um trabalho referente ao que denominam otites fibro-adesivas. Declarando que o problema da otosclerose, na época atual, está praticamente resolvido, chamam a atenção para outro problema, que reputam temível: é a otite f ibro-adesiva. Consideram, entretanto, o mal incomparavelmente menos freqüente do que a otosclerose.

No plano histopatológico, julgam tratar-se de mucosite fibrosante, que se produz por metaplasia dos restos mesenquimatosos da caixa do tímpano. Para até aí chegar, apresentam-se todos os estadios intermediários, desde a otite serosa asséptica e a otite viscosa (glue-ear), até a otite fibro-adesiva verdadeira.

No começo deste ano (1970), Igarashi, Konischi, Alford e Guilford, estudando a patologia da timpanosclerose, sustentam ser tal distrofia o resultado final de muitos tipos de inflamação da orelha média e, por isso, não específica. Acham que o processo pode ser reversível, mas com a inflamação prolongada, pode formar-se tecido de granulação (constituido principalmente de fibroblastos e numerosos vasos de neoformação). Se a irritação é grave, a mucosa da caixa do tímpano pode tornar-se fibrótica, hialina ou necrótica.

A clínica tem demonstrado que a incidência de qualquer processo flogístico prolongado da caixa determina edema mais ou menos intenso da mucosa, e que, se a tuba não for desobstruida com determinada presteza, a formação de exsudato mais ou menos abundante é inevitável. Se o processo chegar a supuração com perfuração da membrana, a tendência será para a cura mais ou menos rápida, de acordo com a reação do organismo e com a qualidade e a virulência do germe ou dos germes causais. Se esta virulência não for intensa, se não houver, principalmente, perfuração da membrana, e se tiver o paciente sido submetido a terapêutica sulfamídica ou antibiótica insuficiente ou mal orientada, o resultado quase certo é a formação de tecido de granulação, fibrose e às vezes esclerose.

Estes processos cicatriciais acabam por fixar os ossículos às paredes da caixa, ancilosar as suas articulações e estabelecer a aderência da base do estribo à janela vestibular. Além disso, não é raro preencherem quase totalmente todas ou quase todas as pequenas cavidades em que a caixa do tímpano está subdividida, ou estabelecer sinequias entre a membrana e o promontório.

A experiência clínica tem me revelado com que freqüência se observam membranas do tímpano retraídas, por vezes, adelgaçadas, transparentes, em que o espéculo pneumático de Siegle demonstra estar o martelo aderente, talvez à bigorna, talvez ao promontório. Tudo isso são conseqüências de repetidos surtos de salpingite, de ação prolongada. Em muitos destes casos, há hipo-acusia discreta, que o doente desconhece. É pois, evidente que os processos cicatriciais da caixa do tímpano são muito mais freqüentes do que se pode supor.

Em um Recenseamento Nacional de Saúde, realizado nos Estados Unidos, chegou-se à conclusão de haver, no país, aproximadamente seis milhões de indivíduos com queda auditiva. E a maioria destas hipo-acusias, tornada evidente na idade adulta, decorreu de hipertrofias da amígdala faríngica, salpingites e otites médias (Lubart). É lógico que tais casos, em sua maioria, tiveram por substrato processos adesivos da caixa.

Os processos de ancilose dos ossículos podem ter várias patogenias. Não é possível deixar dê admitir, ao menos teoricamente, que o reumatismo articular agudo, a artrite reumatoide, etc., não cheguem a atingir as articulações dos ossículos.

Em estudo experimental, Pestalozza, Davis, Eldredge, Covell e Rogers verificaram, em cobaias idosas, presbiacusia devida a aderências fibrosas entre os ramos do estribo e a fossa da janela vestibular, e na extremidade do processo longo da bigorna, junto à articulação incudo-estapediana. Em trabalho ulterior, Eldredge e Covell observaram, em cobaias de um a cinco anos, alterações da condução óssea devidas a neo-formação óssea na orelha média.

Entre as entidades clínicas resultantes desses processos cicatriciais, figura o que Richardson descreveu sob o nome de "oclusão do aditus", em que uma massa de tecido cicatricial oblitera completamente a passagem para o antro, dando origem a sintomatologia característica. Este tecido cicatricial apresenta, na quase totalidade dos casos, tão somente fibrose.

Há também uma entidade patológica especial da orelha média, que é o chamado "granuloma de colesterol". Ainda aqui a estrutura histológica é de fibrose, como se ve na fig. 6.

Dar a tais distrofias o nome de otite adesiva, otite seca não pode ser admitido em nossos dias.

Fazendo-se exclusão da otosclerose, cujas características já se tornaram clássicas e que só pode ser considerada processo cicatricial em sua fase terminal, temos não simplesmente um tipo de sequela das otites médias, a timpanosclerose, mas, pelo menos, dois: esta, que é consecutiva a otites médias supuradas; e a otite adesiva ou processo adesivo, resultante de otites médias repetidas, não supuradas. Uma é apanagio das otites com perfuração da membrana do tímpano, enquanto a outra o é de otites assintomáticas ou mal curadas, em que a membrana não sofreu perfuração.

As distrofias pós-otíticas, embora confundidas por muitos autores, podem, pelo menos, apresentar dois tipos: 1) o que em geral é designado por processo adesivo, otite seca, otite adesiva, otite f ibro-adesiva, catarro crônico; e 2) o que Zöllner, ressuscitando um termo proposto por Tröltsch há quase um século, denominou timpanosclerose.
Há evidente necessidade de dar a tais processos nomes adequados e principalmente exatos. O que, até a época presente, se designa por otite adesiva, ou otite seca, ou otite fibro-adesiva, sabem todos que não é otite, isto é, não é processo inflamatório, mas apenas o remanescente, a conseqüência, a sequela, a cicatriz, de surtos inflamatórios repetidos, reincidentes, da orelha média, na maioria das vezes, antigos.

Em 1945, publiquei um estudo sobre este problema, em que, após sucinta revisão da literatura, propunha, para dar nome a tais processos distróficos, o termo otulose - formado de otós, aparelho auditivo, oulé, cicatriz, e a terminação osis, designativa de doença. No clássico dicionário médico de Kraus (Kritische - etymologisches - medicinisches Lexicon, 3ª edição, 1844) encontra-se registrado o vocábulo ulosis com o significado de cicatriz. Como, na época, eram admitidos três tipos dessas lesões, o seco, o adesivo e o destrutivo, propus a divisão das otuloses em três tipos:

a) otulose com ancilose, otite seca - otulose seca,

b) otulose com aderências, otite adesiva - otulose adesiva;

c) otulose com destruição, otite cicatricial - otulose destrutiva.

Os estudos histopatológicos recentes estão a exigir que esta nomenclatura seja reformulada.

Na realidade, todos esses processos distróficos, que não passam de estadios terminais de otites agudas, sub-agudas e crônicas, são otuloses.

O uso corrente do termo timpanosclerose obriga-nos a conservar esta denominação, tal como acontece com otosclerose. Mas a existência indiscutida da outra forma, está a exigir a admissão de outro tipo de otulose, para a qual, baseado na histopatologia, parece-nos justa e adequada a designação timpanofibrose. Seria preferível usar as denominações otulose fibrótica, otulose esclerótica, o que evitaria a confusão que tem trazido aos doentes, não só otosclerose como timpanosclerose, com arteriosclerose, ligando os males da orelha média a alterações vasculares.

Na otulose fibrótica tudo leva a crer que deva ser incluido o granuloma de colesterol, o qual parece, em certos casos, representar fase preliminar daquela.



FIG. 6 - Granuloma de colesterol característico. Observ. de Pedro Luiz Mangabeira Albernaz.



Conclusões

Destas considerações, resta-nos somente concluir que os processos distróficos da orelha média são, pelo menos, dois:

1) - a otite seca ou otite adesiva;

2) - a otite cicatricial destrutiva (ou timpanosclerose).

Não é admissível, no tempo atual, empregar-se a designação otite (otite adesiva, otite seca, otite fibro-adesiva) para processos em que já não há inflamação nenhuma, embora decorrentes de surtos inflamatórios, em geral antigos.

Quanto à nomenclatura, teremos duas denominações:

1) - a otulose f ibrótica e

2) - a otulose esclerótica.

Poder-se-ia dar à primeira o nome de tímpano f ibrose, em concordância com tintpanosclerose, de uso quase corrente para a segunda. Estes termos restringem, porém, as denominações à caixa do tímpano, quando, não raro, os processos estendem-se ao aditus e ao antro mastóideo. Mas embora timpanosclerose não seja termo exato (tal como acontece com otosclerose), já se acha consagrado pelo uso, de sorte que temos que adotar tímpanof ibrose e timpanosclerose, como as designações dos processos cicatriciais da orelha média ou otuloses.

Sumário

Os processos cicatriciais da orelha média não são mais do que fases terminais, variáveis em sua natureza, de inflamações agudas, sub-agudas e crônicas da caixa do tímpano e de seus anexos.

Certos autores englobam todos estes processos em um único. A maioria admite dois tipos. Um, consecutivo a otites de marcha tórpida, ou assintomáticas, ou tratadas inadequadamente por antibióticos, ou a otites reincidentes, sem perfuração da membrana do tímpano. Outro, conseqüente a otites supuradas rebeldes e prolongadas. Ao primeiro tipo, seguem-se cicatrizes que cumulam a caixa do tímpano e até o antro, estabelecendo aderências de várias espécies: é o que se tem chamado otite seca, otite adesiva, processo adesivo. Ao segundo, segue-se verdadeira destruição de tecido, com cicatrização ainda mais irregular: é o que se chama timpanosclerose.

Deu o autor, há 25 anos, a tais processos, a designação de otuloses, isto é doenças cicatriciais do aparelho auditivo, admitindo três tipos: o adesivo, o cicatricial, o destrutivo. Os estudos acurados da histopatologia demonstram atualmente a existência de, pelo menos, dois tipos de otulose: a otulose fibrótica ou timpanofibrose, pois é a fibrose a característica da lesão; e a otulose esclerótica ou timpanosclerose, caracterizada por esclerose legítima. No primeiro, incluem-se o granuloma de colesterol, que parece ser a forma inicial do processo; e a oclusão do aditus.

Não são mais admissíveis as designações otite seca, otite adesiva, otite fibro-adesiva, para processos em que muitas vezes, nada mais de inflamatório existe.

Summary

The adhesive lesions of the middle ear constitute different terminal stages of acute, subacute and chronic inflammations of the middle ear, including: the Eustachian tube ande the mastoid cells.

Some authors consider all of these lesions as only one disease process. Most authors, however, admit two different processes. One is consecutive to torpid or assymptomatic otitis media, or recurrent otitis, or otitis inadequadely treated with antibiotics, usually without perforation of the tympanic membrane. The other results from intense suppurative processes. The first type results in fibrous adhesions which fill the middle ear and the antrum, leading to the so-called dry otitis media or adhesive otitis. The second type results in tissue destruction and irregular healing processes and is known as tympanosclerosis.

Twenty five years ago this author has suggested the designation of otulosis for this processes, describing three varieties: adhesive, cicatricial and destructive. Present histopathology studies reveal at least two types of otuloses: fibrous otulosis or tympanofibrosis, characterized by extensive fibrous tissue infiltration; and sclerotic otulosis or tympanosclerosis, characterized by true sclerosis. The first type includes the cholesterol granuloma, which is probably an early stage of the healing process, and the aditus block.

The denominations dry otitis, adhesive otitis or f ibroadhesive otitis are inadequate to describe these processes in which no inflammatory reaction is found, and should be avoided.


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Paulo M. Albernaz
Rua 14 de Dezembro, 506 Campinas - SP.

* Conferência feita no Congresso Brasileiro de O. R. Laringologia do Rio de janeiro, 4 de Setembro de 1970.

** Professor aposentado de Clínica Otorrinolaringológica da Escola Paulista de Medicina (São Paulo).
Indexações: MEDLINE, Exerpta Medica, Lilacs (Index Medicus Latinoamericano), SciELO (Scientific Electronic Library Online)
Classificação CAPES: Qualis Nacional A, Qualis Internacional C


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