Tomographic evaluation of the contralateral ear in patients with severe chronic otitis media

Avaliação Tomográfica dos Ouvidos Contralaterais de Pacientes com Otite Média Crônica Grave

Autor(es): Maurício Noschang Lopes da Silva

Jader dos Santos Muller

Fábio André Selaimen

Daniele Sparemberger Oliveira

Letícia Petersen Schmidt Rosito

Sady Selaimen da Costa

Palavras-chave:

Palavras-chave: otite média; colesteatoma; tomografia; radiologia.

Keywords: otitis media; cholesteatoma; tomography; radiology.

Keywords:

Otite Média; Colesteatoma; Tomografia; Radiologia

Resumo:

Alguns estudos indicam uma tendência à bilateralidade da otite média crônica. Acredita-se que a orelha contralateral possa fornecer evidências da via de formação da doença da orelha mais afetada, ser um parâmetro da função da tuba auditiva e predizer o sucesso do tratamento. A tomografia computadorizada é um excelente teste para avaliar as estruturas do osso temporal e as alterações decorrentes da otite média. Objetivo: Avaliar tomografias computadorizadas (TC) de osso temporal de pacientes com otite média crônica e descrever anormalidades na orelha contralateral. Método: Estudo de prevalências (transversal). Avaliação das TC de 75 pacientes com otite média crônica de um hospital terciário de referência no Brasil por um neurorradiologista. Resultados: A população foi constituída por 50,6% do sexo masculino, com idade média de 36 anos. Encontramos 54,7% de alterações na orelha contralateral claramente relacionadas com otite média crônica. Conclusão: A prevalência de alterações radiográficas nas orelhas contralaterais de pacientes com otite média crônica corrobora com estudos clínicos, histopatológicos e funcionais desenvolvidos pelo mesmo grupo de pesquisa e sugere que esta doença tem uma característica bilateral.

Abstract:

Introdução: Alguns estudos indicam uma tendência à bilateralidade da otite média crônica. Acredita-se que a orelha contralateral possa fornecer evidências da via de formação da doença da orelha mais afetada, ser um parâmetro da função da tuba auditiva e predizer o sucesso do tratamento. A tomografia computadorizada é um excelente teste para avaliar as estruturas do osso temporal e as alterações decorrentes da otite média. Objetivo: Avaliar tomografias computadorizadas (TC) de osso temporal de pacientes com otite média crônica e descrever anormalidades na orelha contralateral. Métodos: Estudo de Prevalências (transversal). Avaliação das TC de 75 pacientes com otite média crônica de um hospital terciário de referência no Brasil por um neurorradiologista. Resultados: A população foi constituída por 50,6% do sexo masculino, com idade média de 36 anos. Encontramos 54,7% de alterações na orelha contralateral claramente relacionadas com otite média crônica. Discussão: A prevalência de alterações radiográficas nas orelhas contralaterais de pacientes com otite média crônica corrobora com estudos clínicos, histopatológicos e funcionais desenvolvidos pelo mesmo grupo de pesquisa e sugere que esta doença tem uma característica bilateral.

Conteudo:


Maurício Noschang Lopes da Silva 1

Jader dos Santos Muller 2

Fábio André Selaimen 3

Daniele Sparemberger Oliveira 4

Letícia Petersen Schmidt Rosito 5

Sady Selaimen da Costa 6

 

 

1 - MSc. in Surgery (Otologist, Ear Clinic of the Mãe de Deus Health Care Center)

2 - Specialist in Radiology (Neuroradiologist, Moinhos de Vento Hospital)

3 - MD (General Practitioner)

4 - MD (General Practitioner)

5 - MSc. in Surgery - UFRGS (ENT, Porto Alegre Teaching Hospital; Otologist, Mãe de Deus Health Care Center)

6 - PhD in Surgery - Ribeirão Preto/USP (Professor of Otorhinolaryngology at the School of Medicine of the UFRGS)

 

 

Paper received on November 30, 2012.

Paper accepted on April 30, 2013.

 

 

 

INTRODUÇÃO

Otite média é uma das doenças mais prevalentes do mundo. Com custos anuais estimados em cerca de US$ 5 bilhões nos EUA, a otite média é a segunda maior causa de consultas ambulatoriais da população americana com até 15 anos de idade1-3. Segundo Sadé et al4,5., a otite média crônica (OMC) afeta de 0,5% a 30% dos indivíduos da comunidade. Estima-se que mais de 20 milhões de pessoas sofram com esta enfermidade em todo o mundo. Harker6 descreveu uma incidência de colesteatoma de seis por cem mil habitantes/ano em Iowa, nos EUA. No caso da OMC, estatísticas americanas indicam incidência de 18 casos por cem mil habitantes/ano, 4,2 associados à presença de colesteatoma7.

A definição de OMC é baseada em características clínicas e patológicas. A OMC é tradicionalmente caracterizada pela presença de perfurações, colesteatoma, secreção recorrente e perda auditiva. Histopatologicamente, a OMC é definida pela presença de inflamação do ouvido médio associada a dano tecidual irreversível, independente da presença de perfurações da membrana timpânica8.

A doença freqüentemente evolui de forma contínua1. Anomalias que primeiramente causam sintomas mínimos ou discretos, tais como simples retrações, podem progredir para alterações graves, como bolsas de retração e colesteatomas destrutivos. Este modelo contínuo1,9,10 explica o desenvolvimento progressivo da OMC. Segundo esta teoria, supuração, perfurações e colesteatomas representam os diferentes estágios patológicos de uma mesma doença. A evolução deste contínuo pode ser observada no ouvido contralateral. Quando a disfunção tubária deflagra OMC, há uma alta probabilidade de ambos os ouvidos serem afetados, ainda que em diferentes níveis de intensidade. Alguns estudos indicam uma tendência de acometimento bilateral nas patologias inflamatórias do ouvido médio. Baseadas nessa hipótese, algumas pesquisas começam agora a se concentrar no ouvido contralateral dos pacientes com OMC. Costa et al.11 publicaram no presente periódico a presença de anomalias no exame otoscópico de 75% dos ouvidos contralaterais de 500 pacientes com OMC; a prevalência de tais achados foi ainda mais elevada no subgrupo de pacientes com colesteatoma (83%). Em estudo histológico, Rosito et al12 identificaram anomalias em 91% dos ouvidos contralaterais de pacientes com OMC. Em estudo funcional desenvolvido pelo mesmo grupo de pesquisadores, avaliação audiométrica foi feita em 463 pacientes com OMC, demonstrando que cerca de 30% tinham algum grau de perda auditiva no ouvido contralateral13. Em resumo, evidências demonstram que, em pacientes com OMC, o ouvido contralateral freqüentemente apresenta anomalias clínicas, histopatológicas e auditivas. Contudo, não ha estudos radiológicos sobre os ouvidos contralaterais de pacientes com OMC. É importante realizar estudos sobre ouvidos contralaterais com avaliação tomográfica.

A tomografia computadorizada (TC) é um excelente método para visualizar tecido ósseo e espaços pneumatizados, sendo portanto o melhor método diagnóstico para a avaliação do acometimento de estruturas do osso temporal resultante de inflamação crônica. Há achados bem documentados de OMC em estudos tomográficos14. As modernas técnicas de aquisição helicoidal de imagens e cortes de alta resolução permitem a avaliação de estruturas menores com maior precisão.

O entendimento abrangente do papel do ouvido contralateral na avaliação de pacientes com OMC é essencial, especialmente quando a otite média é analisada a partir de uma perspectiva contínua. Acreditamos que o estudo do ouvido contralateral possa fornecer pistas sobre a fisiopatologia da doença no ouvido primário (com doença manifesta), servir de parâmetro de função tubária e contribuir no planejamento terapêutico.

 

OBJETIVO

Avaliar a prevalência de anomalias tomográficas do ouvido contralateral de pacientes com OMC.

 

MÉTODOS

O presente estudo foi conduzido com pacientes atendidos no Ambulatório de Otite Média Crônica do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA). Os pacientes foram encaminhados para estudo tomográfico com base na avaliação clínica, independente de sua participação no estudo. Apenas os casos mais graves de OMC são encaminhados para TC. Dentre estes estão os pacientes com supuração persistente, os refratários a tratamento medicamentoso, indivíduos com perda auditiva condutiva acima de 30 dB ou associada a perda auditiva neurossensorial e presença de colesteatomas. Assim, a população do estudo foi uma amostra por conveniência de pacientes com OMC, idade mínima de cinco anos, encaminhados para exame por TC, atendidos após 2007, com base nos critérios descritos acima. Incluímos os primeiros 75 pacientes que vieram ao ambulatório com seus resultados de TC. Os critérios de exclusão foram procedimento cirúrgico anterior (exceto tubos de ventilação), malformação congênita conhecida, trauma e outras patologias do osso temporal.

Um neurorradiologista cegado para as informações clínicas e diagnósticos avaliou as tomografias. As imagens foram avaliadas com base em um protocolo com 38 questões em torno das estruturas consideradas importantes para a análise radiológica do osso temporal15.

Os exames foram realizados em um tomógrafo helicoidal Philips. Cortes coronais e axiais foram obtidos com espessura de 0,65 mm. Em seguida, com base na apresentação clínica dos pacientes, estabelecemos quais lados representavam os ouvidos primário e contralateral. O ouvido primário foi definido como aquele que apresentava sintomas mais intensos, maior perda auditiva ou sinais de doença mais avançada ao exame otoscópico11,12.

Os procedimentos e as metas da pesquisa foram explicados aos pacientes, que também assinaram termos de consentimento informado. O presente estudo foi aprovado pelo Conselho de Avaliação Institucional do Hospital de Clínicas de Porto Alegre e recebeu o protocolo número 10-0569.

 

DESENHO DO ESTUDO

Transversal (estudo de prevalência).

CÁLCULO DO TAMANHO DA AMOSTRA

Não há estudos semelhantes publicados na literatura. De modo a estimar a prevalência de 25% de anomalias, com margem de erro absoluto de 10% e intervalo de confiança de 95%, foi necessária uma amostra de 72 pacientes.

ANÁLISE ESTATÍSTICA

Análises estatísticas foram executadas com o software Statistical Package for Social Science (SPSS) 10.0 for Windows. Apenas descrições de prevalência foram efetuadas. Não houve testes estatísticos.

 

RESULTADOS

As principais características demográficas da amostra estão descritas na Tabela 1.

 

ESTUDO DO OUVIDO CONTRALATERAL

Identificamos uma grande prevalência de anomalias radiológicas nos ouvidos contralaterais dos pacientes com OMC. Os principais achados são apresentados na Tabela 2.

 

Na cavidade timpânica, a prevalência de algum grau de inflamação foi de 28%, 20%, 18% e 25% no mesotímpano, hipotímpano, protímpano e epitímpano respectivamente. Os recessos posteriores estavam preenchidos por material de densidade de partes moles em 24% dos recessos faciais e seios timpânicos.

Achados semelhantes foram observados em estruturas da mastóide. Encontramos 65,3% de mastóides bem penumatizadas, 6,7% diplóicas e 28% escleróticas. A Tabela 3 apresenta os achados para cada compartimento da mastóide.

 

Alguns achados indicam presença de OMC mais agressiva. A Tabela 4 descreve os achados para estruturas comumente afetadas.

 

É possível que algumas anomalias identificadas na TC não sejam atribuíveis a OMC. De modo a resumir os achados indiscutivelmente secundários a OMC, apresentamos a prevalência de algumas variáveis claramente associadas com a patologia: velamento do ouvido médio, velamento do epitímpano, erosão do esporão de Chaussé e esclerose ou velamento da mastóide. A prevalência de pacientes com pelo menos uma dessas anomalias foi de 54,7%. Destes, 6,7% tinham sinais de alguma forma de complicação, tais como erosão cortical da mastóide, erosão do tegmen ou fístula do canal semicircular lateral.

 

DISCUSSÃO

Acreditamos que o estudo cuidadoso do ouvido contralateral pode melhorar significativamente nossa compreensão da patogenia da OMC.16, 17 Além disso, a análise meticulosa de ambos ouvidos pode ajudar a estabelecer três aspectos essenciais ao desenvolvimento da OMC: etiologia, estado atual e evolução da doença em termos de velocidade e direção. Ao analisar e avaliar o ouvido contralateral, temos a oportunidade de ver “hoje” o que aconteceu “ontem” com o ouvido primário.

O grande número de sinais radiológicos de OMC encontrados nos ouvidos contralaterais confirma a importância de se estudar os dois ouvidos (Figuras 1 e 2). A prevalência de velamento ou espessamento da mucosa da cavidade timpânica foi de aproximadamente 20%. Percentuais semelhantes foram identificados quando avaliamos apenas a região do protímpano. Devemos notar que obliterações nessa área podem ser responsáveis por disfunção tubária, redução da troca gasosa transmucosa e desenvolvimento de otite média.9 Entretanto, é importante lembrar que, diferentemente de estudos otoscópicos6 e audiométricos8, em que todos os pacientes com OMC são avaliados, a população de nosso estudo incluiu pacientes com otite média crônica que tinham indicação para estudo por TC. Claramente, isso se traduz em pacientes com doença mais grave. Pacientes com colesteatomas, retrações com grande perda auditiva e supuração refratária foram incluídos. É provável que a população de nosso estudo apresente tomograficamente ouvidos contralaterais mais acometidos que uma amostra típica de pacientes com perfurações centrais secas. Entretanto, não acreditamos que seria adequado expor pacientes à radiação da TC sem indicação clínica. Apesar de reconhecermos que os pacientes incluídos no presente estudo talvez possam superestimar a prevalência de anomalias radiológicas, a existência de tais anomalias no ouvido contralateral é incontestável e reforça os achados de estudos anteriores. Não obstante, enfatizamos que a validade externa da presente pesquisa é limitada a populações semelhantes, principalmente a pacientes com colesteatoma.

As estruturas da mastóide também exibiram elevada prevalência de anomalias (35%). Isto pode trazer implicações sobre a fisiopatologia da otite média, uma vez que os dados sugerem a ocorrência de distúrbios no desenvolvimento da mastóide com efeitos consideráveis sobre ambos ouvidos. É importante destacar que, apesar dos achados clínicos e radiológicos associados a doença ativa presente (por exemplo, retrações da membrana timpânica ao exame otoscópico ou espessamento da mucosa do ouvido médio ao exame por TC), a maioria das alterações descritas na TC são resultado do processo patológico como um todo.

 

O modelo clássico é aquele da criança que desenvolve OMC com acometimento da ventilação do ouvido médio e, consequentemente, pneumatização reduzida da mastóide. Mesmo com a ocorrência de resolução terapêutica ou espontânea, a mastóide permanecerá radiologicamente anormal na idade adulta. Erosões ósseas ou distúrbios ossiculares ocorridos no passado poderão ainda ser observados na TC. Este conceito traz duas implicações: apesar de poder denotar maior prevalência de mudanças radiográficas em comparação a pacientes atualmente com doença ativa, o exame também permite a identificação de processos patológicos anteriores que ocorreram no ouvido médio.

 

CONCLUSÃO

Concluímos que o ouvido contralateral apresenta alta prevalência de anomalias ao exame por TC em pacientes com OMC grave.

 

 

 

 

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

  1. Paparella MM. Current concepts in otitis media. Henry Ford Hosp Med J. 1983; 31(1):30-6.
  1. Costa SS. Contribuição ao estudo da otite média crônica [Dissertação de Mestrado]. Ribeirão Preto: Faculdade de Medicina da USP, 1991.
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  2. Aquino JEAP, Cruz Filho NA, Aquino JNP. Epidemiology of middle ear and mastoid cholesteatomas. Study of 1146 cases. Braz J Otorhinolaryngol. 2011;77(3):341-7.
  3. Sadé J, Konak S, Hinchcliffe R. Cholesteatoma and Mastoid Surgery. Proceedings of 2nd International Conference of Cholesteatoma; 1982; Tel-Aviv, Israel. Kugler Publications; 1982.
  4. Harker LA. Cholesteatoma – An Incidence Study. Proceedings of 1st International Conference of Cholesteatoma; 1977; Birmingham, England. Aesculapius Publishing Co; 1977.
  5. Rubem RJ. The disease in society. Evaluation of chronic otitis media in general and cholesteatoma in particular. Proceedings of 2nd International Conference of Cholesteatoma; 1982; Tel-Aviv, Israel. Kugler Publications; 1982.
  6. Costa SS, Cruz OLM, Oliveira JAA. Otorrinolaringologia: Princípios e Prática. 2ª edição. Porto Alegre (RS): Artmed; 2006.
  7. Yoon TH; Paparella MM; Schachern PA; Lindgren BR. Morphometric studies of the continuum of otitis media. Ann Otol Laryngol. 1990; 99: 23-7.
  8. Junh SK.; Paparella MM.; Kim LS.; Goycoolea MV; Giebink S. Pathogenesis of otitis media. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1977; 86(4):481-93.
  9. Costa SS, Smith MM, Dornelles C, Sperling N. The contralateral ear in chronic otitis media: a series of 500 patients. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2008;134(3):290-3.
  10. Rosito LPS, Costa SS, Schachern PA, Dornelles C, Cureoglu S, Paparella MM. Contralateral ear in chronic otitis media: a histologic study. Laryngoscope. 2007; 117(10):1809-14.
  11. Netto LF, Costa SS, Sleifer P, Braga ME. The impact of chronic suppurative otitis media on children’s and teenagers’ hearing. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2009;73(12):1751-6.
  12. Lemmerling MM, De Foer B, VandeVyver V, et al. Imaging of the opacified middle ear. Eur Radiol. 2008;66:363-71.
  13. Swartz JD, Harnsberger HR and Mukherji SK. The Temporal Bone: Contemporary Diagnostic Dilemmas. Radiol Clin North Am. 1998;36:819-53.
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  15. Vartiainen E, Kansanen M, Vartiainen J. The contralateral ear in patients with chronic otitis media. Am J Otol. 1996;17:190-2.

 

 

Legendas

Tabela 1: Características da população estudada

 

 

Características Demográficas

Sexo

37♀ : 38♂

Idade

Média: 36,4 anos DP 19,9 anos

Intervalo: 5-81 anos

Ouvido contralateral

38 esquerdo : 37 direito

 

 

Tabela 2: Descrição dos achados radiológicos dos ouvidos contralaterais

 

 

 

 

Cavidade timpânica

 

Mesotímpano

 

Pneumatização

54 (72,0%)

Mucosa espessada

12 (16,0%)

Velamento

9 (12,0%)

Hipotímpano

 

Pneumatização

60 (80,0%)

Mucosa espessada

8 (10,7%)

Velamento

7 (9,3%)

Protímpano

 

Pneumatização

61 (81,3%)

Mucosa espessada

11 (14,7%)

Velamento

3 (4,0%)

Martelo

 

Normal

68 (90,7%)

Erosão

7 (9,3%)

Bigorna

 

Normal

67 (89,3%)

Erosão

8 (10,7%)

Epitímpano

 

Normal

56 (74,7%)

Velamento

18 (24,0%)

Timpanosclerose

1 (1,3%)

Espaço de Prussak

 

Normal

59 (78,7%)

Velamento

16 (21,3%)

Mucosa espessada

 

 

 

 

Tabela 3: Achados dos compartimentos da mastóide no ouvido contralateral.

 

 

Compartimento da Mastóide

 

Antro

 

Pneumatizado

54 (72,0%)

Velado / mal pneumatizado sem destruição trabecular

18 (24,0%)

Velado / mal pneumatizado com destruição trabecular

3 (4,0%)

Mastóide Medial

 

Pneumatizado

45 (60,0%)

Velado sem destruição trabecular

28 (37,3%)

Velado com destruição trabecular

2 (2,7%)

Ápice

 

Pneumatizado

34 (45,3%)

Velado sem destruição trabecular

 

Velado com destruição trabecular

0 (0%)

 

 

 

Tabela 4: Sinais radiológicos de complicação no osso temporal do ouvido contralateral

 

 

 

 

Esporão de Chaussé

 

Normal

68 (90,7%)

Erodido

7 (9,3%)

Canal Semicircular Lateral

 

Normal

73 (97,3%)

Fístula

2 (2,7%)

Tegmen Timpânico

 

Normal

74 (98,7%)

Erodido

1 (1,3%)

Camada Cortical da Fossa Posterior

 

Normal

75 (100%)

Erodido

 

Canal do Nervo Facial [segmento timpânico]

 

Normal

70 (93,3%)

Erodido/ Deiscente

3 (4,0%)

Não visualizado

2 (2,7%)

Canal do Nervo Facial [segmento mastoídeo]

 

Normal

72 (96,0%)

Erodido

2 (2,7%)

Não visualizado

1 (1,3%)

 

 

 

1 - Figura 1 - TC axial - Comparação de anomalias entre ouvidos principal (esquerdo) e contralateral (direito).

 

2 - Figura 2 - TC coronal - Comparação de anomalias entre ouvidos principal (esquerdo) e contralateral (direito).

 
 

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