O zumbido caracteriza‐se pela percepção de um ou mais sons nas orelhas ou na cabeça na ausência de emissão de estímulo acústico externo.1,2 É um sintoma que acomete de 10% a 15% da população mundial adulta. No Brasil, acredita‐se que mais de 28 milhões de indivíduos apresentam zumbido, o que o torna um problema de saúde pública3. Estudo epidemiológico feito na cidade de São Paulo aponta que 22% dessa população apresenta o sintoma.4

Por ter uma etiologia multifatorial, o zumbido é considerado um sintoma difícil de ser tratado.1 Problemas otológicos, neurológicos, odontológicos e psicológicos, doenças infecciosas e medicamentos podem causar o zumbido.5

Em cerca de 80% dos casos, o zumbido é leve e intermitente, não traz maiores consequências à vida do indivíduo. Entretanto, quando o zumbido se manifesta de maneira importante, pode prejudicar de forma significativa a qualidade de vida do sujeito, afetar o sono, a concentração, atenção, o equilíbrio emocional e até convívio social, incapacitá‐lo de fazer suas atividades de vida diária.6

O zumbido pode estar presente em indivíduos que apresentam audiometria normal ou perda auditiva.7,8 Quando presente em indivíduos com audiometria normal, a alta conotação emocional do zumbido severo poderia levar a um nível elevado de atenção direcionada ao sintoma, que pode aumentar a desatenção e/ou impedir a habituação dele.9 Alguns autores relatam que em zumbido de alto incômodo a interferência em atividades que demandam atenção está mais prejudicada.10,11

Acredita‐se que as redes associadas à atenção, memória, angústia e experiência multissensorial estão envolvidas com a percepção do zumbido.9 Essa pode ser modulada pelo córtex pré‐frontal dorsolateral que desempenha um papel na atenção, no sistema límbico e no córtex auditivo secundário.11

Estudo aponta que a atenção seletiva em indivíduos com zumbido difere dos indivíduos normais.12 Entretanto, outro estudo não observou interferência do zumbido nas habilidades de atenção seletiva e resolução temporal, usou os testes de processamento auditivo (teste de fala com ruído branco, teste dicótico de dígitos e Gaps in Noise).13

A literatura demonstra maior ocorrência de alterações nos Potenciais Evocados Auditivos de Longa Latência (PEALL) em indivíduos com queixa de zumbido quando comparados aos indivíduos sem queixa. Além disso, pacientes com zumbido severo falham em habituar‐se adequadamente ao estímulo sonoro no PEALL.9

Na prática clínica, alguns pacientes com queixa de zumbido têm referido dificuldade de atenção e concentração durante as atividades diárias. A partir dessa problemática e da escassez de pesquisas que relacionem zumbido e atenção auditiva, torna‐se importante verificar se existe associação entre dificuldades na atenção auditiva com o sintoma zumbido. E os resultados obtidos na presente pesquisa podem proporcionar medidas para controle e prevenção dessas alterações, além de servir de base para outros estudos, contribuir assim para melhorar a qualidade de vida desses pacientes.

Pouco se sabe sobre as características eletrofisiológicas em pacientes com zumbido e menos ainda sobre as interações entre os mecanismos de atenção e zumbido. Assim, será que o zumbido interfere no desempenho de testes que avaliam habilidades auditivas? Diante do exposto, o objetivo deste trabalho é investigar a habilidade de atenção auditiva em indivíduos com queixa de zumbido e verificar se existe correlação com o grau de incômodo.

A pesquisa caracteriza‐se por ser observacional/descritiva de corte transversal. Foram recrutados 30 voluntários: 15 com queixa de zumbido (Grupo Teste) e 15 sem a queixa de zumbido (Grupo Controle), entre 18 e 40 anos. Os participantes da pesquisa foram selecionados no serviço de zumbido oferecido em uma clínica escola, de acordo com os seguintes critérios de elegibilidade: ter zumbido uni ou bilateral havia mais de 6 meses (crônico); ter audição normal (até 25 dBNA em todas as frequências) e simétrica.14 O número restrito de voluntários da amostra deveu‐se à escassez de indivíduos com zumbido e audição dentro dos padrões de normalidade entre 18 e 40 anos.

Para atender aos objetivos da pesquisa, os procedimentos foram executados conforme as etapas descritas abaixo.

Etapa I: anamnese, avaliação audiológica e do zumbido

Inicialmente, conforme a resolução 466/2012, a pesquisa foi aprovada pelo comitê de ética em pesquisa (protocolo n° 0129/12) e os voluntários que aceitaram participar da pesquisa assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Então se iniciou a coleta de dados, por meio de anamnese, avaliação audiológica básica (meatoscopia, audiometria tonal/vocal e imitanciometria) emissões otoacústicas, sequencialmente, a aplicação dos protocolos Tinnitus Handicap Inventory (THI) e escala visual analógica (EVA) e medida psicoacústica para avaliação do zumbido.

A anamnese foi composta por sete questões objetivas referentes à audição e o zumbido: tempo do zumbido, descrição do som, localização, tipo e início. A meatoscopia identificou ou não algum impedimento na orelha externa que pudesse interferir nos exames auditivos. Nos casos de impedimento, esses foram encaminhados para avaliação otorrinolaringológica e quando aptos, retornaram para fazer os demais procedimentos.

A avaliação audiológica foi feita com audiômetro de dois canais Interacoustics® AD 229 em cabine acústica. Foram considerados indivíduos normo‐ouvintes aqueles que apresentaram limiar auditivo menor ou igual a 25 dBNA (decibel nível de audição).14 Médias ilustradas na figura 1. Para obter as medidas de imitância acústica foi usado um analisador de orelha média Interacoustics® AT 235, a fim de avaliar a complacência da orelha média e o reflexo estapédico. Foram incluídos na amostra somente indivíduos com timpanograma tipo “A” e reflexos acústicos presentes.

Figura 1.

Médias dos limares auditivos por frequência. OD, Orelha Direita; OE, Orelha Esquerda; GE, Grupo de Estudo; GC, Grupo Controle.

(0,13MB).

Por fim, aplicaram‐se os seguintes protocolos: o THI, que consiste em um questionário de autoavaliação a fim de quantificar o impacto do zumbido na qualidade de vida.15,16 O THI é composto por 25 questões, em que as respostas podem variar em “sim” (4 pontos), “não” (0 ponto) ou “às vezes” (2 pontos) e cada pergunta se relaciona com um dos domínios: funcional, emocional ou catastrófico. Em seguida, a EVA, que consiste em uma forma gráfico‐visual para determinar o desconforto gerado pelo zumbido, quantificar em uma escala de 0 a 10.14

No cálculo da medida psicoacústica, conforme o tipo de zumbido relatado pelo paciente durante a anamnese, apresentou‐se o tom puro (contínuo, pulsátil e frequência modulada), o ruído de banda estreita (narrow band noise) e o ruído de banda larga (white noise) à orelha contralateral ao zumbido. Nos casos de zumbido bilateral, o estímulo era apresentado à orelha contralateral ao zumbido mais intenso.

Posteriormente, foi pesquisada a sensação de frequência (pitch) do zumbido na orelha contralateral. Compararam‐se as frequências de 8.000 Hz com 500 Hz. Diante da escolha, pesquisavam‐se depois as outras frequências mais próximas até o paciente identificar a frequência do zumbido. Para a pesquisa da sensação de intensidade (Loudness), na frequência do zumbido estimada anteriormente e no seu limiar de audibilidade, a pesquisa era feita na orelha ipsilateral do zumbido referido pelo paciente, testou‐se de 5 em 5 dBNA, depois por escala de 1 dBNA na frequência pré‐determinada pelo paciente. Foi considerado o valor em dBNS, ou seja, o valor encontrado subtraído do limiar auditivo do paciente na sensação frequência do zumbido (pitch).17

Os participantes do Grupo de Estudo (GE) apresentaram média de 25,40 (±7,36) anos, a maioria do sexo masculino (53,3%; n=7) e estudante (53,3%; n=7). Os do Grupo Controle (GC) com 26,66 (±7,06) anos, maioria do sexo feminino (60,0%; n=9) e estudante (73,3%; n=11). A amostra foi homogênea.

A tabela 2 contém dados que caracterizam o zumbido dos voluntários. Observou‐se predominância de localização na orelha esquerda (33,3%; n=5), do tipo único (60,0%; n=9), de início súbito (60,0%; n=9), constante (73,3%; n=73,3) e com som de apito (40,0%; n=6).

Observou‐se que os sujeitos relatam o sintoma havia 5,04 (± 6,20) anos, em média, e referiram o valor de 6,21 (± 1,84) na escala visual‐analógica. Eles apresentaram escore médio de 37,78 (± 27,05) no THI total, caracterizou‐se grau moderado, destacou‐se o domínio funcional, com média de 17,85 (± 12,97) pontos (tabela 3).

Nas medidas psicoacústicas, observou‐se que a sensação de frequência média do zumbido na orelha direita é de 3.000 Hz (± 2.576,45) e na orelha esquerda de 3.000 Hz (± 3.057,29), com sensação de intensidade média de 13 (± 11,96) e 13 (15,00), respectivamente.

Na tabela 4 encontra‐se a comparação da avaliação comportamental e eletrofisiológica dos grupos de estudo e controle. Percebeu‐se diferença na separação binaural do teste dicótico de dígitos, tanto na orelha direita (p=0,009) quanto na esquerda (p=0,001), estatisticamente significativa. Houve diferença ainda entre os resultados do teste de fala no ruído, em ambas as orelhas (OD: p=0,044; OE: p=0,019), no P300 (p=0,049) e no THAAS total (p=0,032).

Observou‐se correlação positiva entre os escores do THI total com as respostas da EVA (p=0,036) e do THAAS (p=0,041). Houve ainda correlação negativa entre o THAAS decréscimo de vigilância e integração binaural, nas orelhas direita (p=0,044) e esquerda (p=0,048) (tabela 5).

O ouvido humano tem uma capacidade restrita para processar a chegada de um determinado estímulo.21 Assim, considera‐se que os mecanismos atencionais são importantes para limitar a quantidade de informação processada.

No que diz respeito ao zumbido e às questões atencionais, mais especificamente em relação à atenção auditiva, estudos têm demonstrado que indivíduos apresentam dificuldades de concentração e atenção devido ao zumbido.7,22 No presente estudo, indivíduos com zumbido relataram grau de incômodo moderado, fato que pode prejudicar a concentração. Assim como, em outro estudo que usou o questionário THI, observou‐se na grande maioria dificuldades na concentração e atenção sustentada.23

No que se refere à separação binaural do teste dicótico de dígitos, observou‐se melhor resultado em ambas as orelhas nos dois testes para o grupo sem zumbido. Houve ainda diferença entre os resultados do teste de fala no ruído em ambas as orelhas. Tais achados sugerem que o zumbido pode estar interrompendo a atenção seletiva desses sujeitos. Estudos examinaram diretamente o impacto do zumbido na atenção seletiva e concluíram que ele exerce efeitos sobre o desempenho cognitivo, detém a atenção seletiva.9,22,23

No presente trabalho, observou‐se ainda correlação positiva entre os escores do THI total com as respostas da EVA e do THAAS. Sugeriu‐se assim que quanto maior o impacto do zumbido na vida do sujeito, maior o desconforto e a interferência desse na atenção sustentada (concentração).

Até presente, não se encontrou na literatura estudo que avaliou a habilidade de atenção sustentada com uso do THAAS em pacientes com zumbido. Mas, diante do observado na população pesquisada, pode‐se inferir que indivíduos com o sintoma apresentam maiores dificuldades na concentração. Observou‐se correlação negativa entre o THAAS, decréscimo de vigilância e integração binaural e as orelhas direita e esquerda, ou seja, quanto maior o número de erros no THAAS (pior a atenção sustentada), menor o valor da integração binaural (mais erros).

Em relação à média da latência do P300, observou‐se diferença estatisticamente significativa entre ambos os grupos. Tais achados corroboram a literatura pesquisada,24 em que se observaram diferenças de latência em indivíduos com e sem zumbido, ou seja, em indivíduos com zumbido a latência encontra‐se aumentada.

Indivíduos com zumbido comumente se queixam de dificuldades na concentração e em atividades diárias.25 Os componentes do PEALL são influenciados pelo grau de atenção ao estímulo. Se o estímulo é ignorado, as formas de onda são atenuadas e, possivelmente, atrasadas.26

Acredita‐se também que o zumbido exerce um efeito mascarante sobre os sinais acústicos apresentados a esses indivíduos.27 Portanto, infere‐se que indivíduos do grupo teste, durante os exames, estivessem menos atentos, provavelmente pela presença do zumbido, e, consequentemente, a atenção reduzida poderia ter sido um fator contribuinte para o aumento da latência do P300.25

As alterações no P300, observadas nos indivíduos com zumbido, demonstram um envolvimento do sistema auditivo central, sugeriram uma participação do córtex auditivo na geração e/ou manutenção do zumbido.28

Estudo tem demonstrado que o tempo de reação para o estímulo raro apresentado, observada no paciente com zumbido, era significativamente mais lento do que no grupo controle (sem zumbido).23 Outro estudo8 avaliou a atenção seletiva em indivíduos com zumbido, usou o teste Stroop e concluiu que o tempo de reação para o grupo com zumbido foi mais lento (1.559 ms) do que o outro grupo.

Outros possíveis fatores que podem ser atribuídos ao aumento da latência da onda P300 em indivíduos com queixa de zumbido são: a possibilidade de redução no número de neurônios funcionantes, a diminuição na atividade neural e/ou a maior dessincronização nos disparos dos neurônios envolvidos.29

Em suma, diante dos dados desta pesquisa, pode‐se inferir que o zumbido é um fator que pode dispersar a atenção seletiva e sustentada desses sujeitos. Fato que pode interferir nas atividades diárias e ser um fator de impedimento do mecanismo de habituação. Além disso, os testes comportamentais e eletrofisiológicos são importantes na identificação de aspectos cognitivos (atenção) em indivíduos com queixa de zumbido.

Observou‐se zumbido com grau moderado de incômodo. O desempenho da habilidade de integração binaural em indivíduos com zumbido foi pior do que no Grupo Controle. Além disso, a atenção auditiva seletiva e sustentada encontrou‐se defasada nesses sujeitos quando comparados ao controle.

Desse modo, é importante considerar os processos atencionais durante a avaliação desses sujeitos, visto que os testes comportamentais e eletrofisiológicos são importantes na identificação de aspectos cognitivos (atenção) nesses indivíduos, já que tais fatores podem ser fundamentais para auxiliar no manejo do zumbido.

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.