O processamento auditivo central (PAC) refere‐se às funções do sistema nervoso auditivo central (SNAC), que analisa informações auditivas e envolve a análise e a interpretação de estímulos sonoros.1,2

O transtorno do processamento auditivo central (TPAC) é reconhecido como uma entidade clínica desde 2005,2 o que significa que a condição tem características distintas e finitas, com critérios diagnósticos claramente referenciados. A American Speech‐Language‐Hearing Association (ASHA) estabelece que o TPAC refere‐se a dificuldades no processamento da informação auditiva no sistema nervoso central e na atividade neurobiológica subjacente a esse processo, que gera potenciais auditivos eletrofisiológicos.2

Os comportamentos observados em crianças com TPAC incluem dificuldades auditivas, escolares e sociais.3–8

Recentemente, tem havido muita controvérsia sobre o reconhecimento do TPAC como uma entidade clínica única nos Estados Unidos, especialmente no que diz respeito à sobreposição de manifestações clínicas com outros distúrbios, dúvidas sobre se é um déficit principalmente neurossensorial top‐down ou bottom‐up e uma incapacidade da comunidade científica de chegar a um consenso sobre o diagnóstico e o planejamento da intervenção.9–12

De qualquer forma, o diagnóstico de PAC tem sido feito através de testes comportamentais com o objetivo de avaliar os mecanismos auditivos e testes eletrofisiológicos para avaliar a integridade da via auditiva central. 2,3

As diretrizes internacionais e as declarações de consenso sobre PAC 2,3,9,13–15 recomendam o uso de questionários e escalas para identificar indivíduos em risco para TPAC, pois elas fornecem informações sobre os déficits de comunicação do indivíduo e o impacto funcional no desempenho de comunicação, acadêmico ou profissional do indivíduo.

Vários questionários que investigam habilidades auditivas têm sido desenvolvidos e/ou estudados na literatura internacional, com excelentes características psicométricas e com grande potencial para detectar indivíduos com probabilidade de apresentar TPAC.11,16–18 Embora os questionários sejam usados por 75% dos fonoaudiólogos educacionais nos Estados Unidos para investigar questões relacionadas ao TPAC,19 há divergências sobre a validade dos questionários, graus de sensibilidade e especificidade para TPAC, dificuldade na leitura e interpretação das questões10 e em relação ao fato de não fazerem uma triagem diferencial com outros transtornos, como atenção e linguagem.

No Brasil, há uma escassez de questionários com rigor metodológico em português do Brasil, destinados a auxiliar na triagem e delineamento clínico dos transtornos do processamento auditivo.20,21

Com o objetivo de desenvolver um instrumento para auxiliar no diagnóstico de TPAC e diferenciar crianças em risco para TPAC daquelas com maior probabilidade de apresentar transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) ou distúrbio de linguagem, a Brian O’Hara, em 2007, desenvolveu um questionário denominado The Auditory Processing Domains Questionnaire (APDQ) com o objetivo de identificar indivíduos que possam ter TPAC devido às dificuldades auditivas que apresentam. O APDQ avalia as habilidades auditivas, problemas auditivos, habilidades de linguagem e alguns aspectos da atenção.

O instrumento APDQ foi criado, apresentado e validado nos Estados Unidos, no estado do Havaí, incluiu 280 indivíduos, com 198 controles normais.22 Os níveis de sensibilidade e especificidade estavam acima de 80% na capacidade de identificar corretamente os controles normais e os 3 grupos clínicos, inclusive TPA, TDAH e dificuldades de linguagem/aprendizagem. Foi traduzido para vários idiomas, inclusive norueguês, espanhol, francês, turco e persa.23

Apesar de ser um dos questionários recomendados pelas diversas diretrizes e declarações de consensos sobre processamento auditivo,15,24 poucos relatos22,23,25 estudaram o APDQ e ele não foi traduzido para o português do Brasil.

O presente estudo teve como objetivo traduzir, adaptar e determinar a validade e confiabilidade do APDQ em português do Brasil.

Trata‐se de um estudo descritivo e exploratório para validação do questionário. Foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa em Seres Humanos da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp) sob o número 27920214.8.0000.5505 e feito em parceria com a Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Os responsáveis legais dos estudantes selecionados assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido, concordaram em participar da pesquisa, e os alunos assinaram o termo de assentimento livre e esclarecido. A pesquisa começou em 2014, mas a análise final foi concluída em 2020.

Na primeira fase de aplicação do questionário, 10 crianças entre 9 e 17 anos sem queixas de comunicação foram incluídas. Na segunda fase, o questionário foi aplicado a 66 estudantes das cidades de São Paulo e Florianópolis, entre 7 e 17 anos, sem queixas de audição, comunicação, linguagem oral ou escrita, memória ou aprendizagem. Além disso, eles não apresentavam problemas de saúde pré ou perinatal, histórico de atraso de linguagem, infecções otológicas recorrentes ou outros problemas relacionados.

O autor do questionário APDQ autorizou o uso para essa pesquisa (Apêndice A).

O APDQ22 foi traduzido e adaptado para o português do Brasil, de acordo com os passos descritos abaixo:

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  autor do questionário foi contatado e aprovou a tradução e uso do APDQ em uma população brasileira.

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  Tradução inicial: Os itens do APDQ na versão em inglês foram inicialmente traduzidos para o português do Brasil por duas fonoaudiólogas brasileiras bilíngues independentes, cientes do objetivo desta pesquisa. As duas traduções foram comparadas pelos tradutores e coordenadores do estudo e, em caso de divergências, foram feitas modificações até chegar a um consenso sobre a tradução inicial (versão 1 em português do Brasil) (Apêndice B).

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  Avaliação da tradução inicial (retrotradução): A versão inicial foi traduzida para o inglês por uma professora de inglês americano e por outra fonoaudióloga bilíngue, que não participou da etapa anterior. Posteriormente, as duas versões em inglês foram comparadas com o instrumento original em inglês e as discrepâncias existentes foram documentadas e analisadas. Assim, foi produzida uma versão em inglês da tradução do APDQ para o português do Brasil. Essa versão em inglês foi aprovada pelo autor do APDQ e, além disso, ele enviou uma versão atualizada do APDQ de 2014.

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  Após a aprovação da versão traduzida, a versão 1 em português do Brasil recebeu alguns ajustes com base na versão atualizada do autor e foi gerada a versão 2 em português do Brasil. Para esse propósito, um comitê de especialistas em audiologia e fonoaudiologia fez a revisão e ajustes da tradução.

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  Avaliação da equivalência cultural: O questionário em português do Brasil foi aplicado aos pais de dez alunos, sem queixas de comunicação. A cada uma das 52 questões em português do Brasil em sua versão 2, foi acrescentada a opção “não se aplica”, para identificar equívocos ou questões feitas de forma irregular por nossa população e, portanto, consideradas culturalmente inadequadas. As questões com escore acima de 15% para uma resposta “não se aplica” eram selecionadas e avaliadas para serem substituídas por outras do mesmo conceito. Entretanto, nenhuma questão recebeu “não se aplica” como resposta e, portanto, chegou‐se à versão final do questionário (Apêndice C).

O desempenho do aluno foi avaliado em cada uma das questões, com uma escala de 4 pontos. A pontuação foi feita da seguinte forma: quatro pontos se o comportamento for observado na maioria das vezes; três pontos se o comportamento for observado com frequência; um ponto se o comportamento for observado algumas vezes e zero ponto se o comportamento for observado raramente.

O questionário é composto por três domínios: processamento auditivo (escala AP) com 31 itens; atenção (escala ATT) com 10 itens (um sobreposto à escala AP) e linguagem (escala LANG) com 11 itens (um sobreposto à escala AP). A quarta escala é denominada processamento auditivo alvo (TAP, Targeted Auditory Processing), composta por 18 itens de decodificação auditiva (questões 5, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 21, 23, 27, 32, 34, 35, 36, 37, 49, 51 e 52) e usada como proxy do domínio processamento auditivo para fins de pesquisa ou nos casos em que seja necessário o preenchimento manual da planilha de escore.

Dessa forma, os pontos máximos que podem ser obtidos em cada domínio são 124, 40 e 44, respectivamente para processamento auditivo, atenção e linguagem (tabela 1).

Os escores de desempenho apresentados em porcentagem (percentil bruto) por domínio são calculados da seguinte forma: escoretotalobtidonosquestoesdodadodominio4×oescoremaximonaqueiedominio×100

Portanto, após a coleta de dados, as respostas foram registradas em uma planilha Excel que calcula todos os escores em cada domínio e gera um escore em porcentagem (percentil bruto). Uma classificação desse percentual de acordo com um percentil (percentil de classificação) também é calculada, como demonstrado na figura 1. Para informações detalhadas sobre o cálculo dos escores, recomendamos a leitura do artigo no qual os autores publicaram o questionário.22

Figura 1.

Formulário de relatório do APDQ do arquivo Excel.

(1,23MB).

Após um intervalo de 15 dias, o questionário foi retestado. Foi solicitado aos responsáveis legais dos 66 alunos que participaram da primeira fase que avaliassem novamente o questionário. Ressalta‐se que o avaliador não interferiu em qualquer das etapas.

Para o desenvolvimento da versão em português do Brasil do APDQ, na primeira fase deste estudo, o questionário APDQ em sua versão 2 foi aplicado aos pais de dez alunos de 9 a 17 anos, sete do sexo feminino e três do masculino. Como todos os itens do questionário foram totalmente compreendidos, consideramos que uma versão aceitável do questionário havia sido alcançada.

Na segunda fase, participaram do estudo 66 alunos, a maioria dos participantes do sexo feminino (62,1%), entre 7 e 10 anos (56,1%) e matriculados no ensino fundamental (78,8%). Em relação aos entrevistados, as mães representaram 89,4% deles mesmos. Além disso, em relação à escolaridade, maior proporção de pais e/ou responsáveis (87,87%) relatou ter, no mínimo, ensino superior completo (tabela 2).

Ao estratificar por faixas etárias, o grupo mais velho (11 a 17 anos) apresentou os maiores escores totais medianos e escores percentuais medianos (escore bruto) em todos os domínios quando comparado ao grupo mais jovem, com diferença estatisticamente significante nos domínios processamento auditivo e atenção (tabela 3).

A tabela 4 mostra o número de participantes de acordo com a classificação do percentil de escore da escala (percentil bruto), calculado pelo instrumento original. Em ambas as faixas etárias, a maioria dos indivíduos concentrou‐se na faixa do percentil 90.

Em relação à confiabilidade interna do questionário, o coeficiente alfa de Cronbach revelou resultados confiáveis para os domínios processamento auditivo, atenção e linguagem, com os respectivos escores de 0,93, 0,85 e 0,74.

Vinte e cinco pais (37,87%) desse grupo reavaliaram seus questionários após um intervalo de quinze dias para verificar a confiabilidade do reteste. A tabela 4 mostra os resultados das medidas que avaliaram a confiabilidade externa do questionário. A análise feita através do coeficiente intraclasse mostrou excelentes resultados para os domínios processamento auditivo (R=0,94) e linguagem (R=0,93) (p <0,001) e resultado substancial para o domínio atenção (R =0,72) (p=0,001). A correlação de Pearson calculada para o escore total indicou forte confiabilidade teste‐reteste.

Em relação aos 66 participantes dessa pesquisa, foi observado que a maioria era do sexo feminino, representava uma proporção de quase 2:1 em relação aos participantes do sexo masculino. Embora o presente estudo não tenha descrito uma população representativa em termos de proporção sexo masculino‐feminino, outros estudos que aplicaram o APDQ não encontraram interferência do gênero nos resultados de crianças sem queixas de TPAC.22,25

A maioria dos indivíduos que respondeu ao questionário na última etapa da avaliação da equivalência cultural (87,87%) tinha no mínimo ensino superior completo. Esse nível de escolaridade corresponde a 12,5% da população brasileira em 2020.30 Esses dados podem ter influenciado a compreensão dos respondentes sobre os itens do questionário, contribuiu para as boas respostas obtidas e assim corroborou a expectativa de ter mais de 85% dos participantes que não tiveram dificuldades de compreensão das questões.31

A estratificação por faixa etária foi feita de acordo com a publicação original do questionário APDQ, que apresenta média e mediana do escore total e escore percentual separadamente nas duas faixas etárias apresentadas neste estudo,22 pois a idade é um fator significante para os três domínios do questionário. O presente estudo verificou que houve diferença significante à medida que a faixa etária aumentava para o escore total e os escores brutos para os domínios atenção e processamento auditivo, o que está de acordo de um estudo que aplicou o APDQ em escolares de 8 a12 anos de idade.25

Ressalta‐se que as habilidades auditivas dos estudantes na faixa etária mais jovem são inferiores aos maiores de 11/12 anos, que é a mesma idade do pico de desempenho nos testes de PAC e do presumido pico de maturidade do sistema nervoso auditivo central. Isso significa que as respostas nessa faixa etária mais avançada são semelhantes às obtidas em indivíduos adultos32,33 e, portanto, a bateria de testes comportamentais para identificar o TPAC deve considerar a idade das crianças a serem avaliadas.34,35 Estudos também mostram que o substrato neural relacionado à atenção também muda com a idade,36 demonstra que o nível de atenção das crianças aumenta com a idade.37,38 À medida que a criança se desenvolve e enfrenta maiores demandas, ocorrem mudanças significantes no processamento de informações e habilidades atencionais, que levam a um aumento da capacidade atencional, indica um desenvolvimento neuronal permanente.39–41 Os testes neuropsicológicos também apresentam diferentes critérios para cada faixa etária no domínio atenção.

As médias das escalas de processamento auditivo e atenção e DP obtidas nesse estudo (tabela 3) estão ligeiramente acima das do estudo original americano.22,23 Nesse estudo, o domínio atenção apresentou os menores escores médios, corroborou os achados do estudo original dos EUA. No estudo de validação do APDQ para o persa com alunos de 8 a 12 anos, os escores para todos os domínios foram muito semelhantes, mas os controles normais apresentaram escores ligeiramente mais baixos no domínio linguagem, diferiram dos achados originais dos EUA e do presente estudo.25

De acordo com o estudo original dos EUA, crianças de 7 a 10 anos com escores na escala percentual perfeita, abaixo de 68%, 61% e 79% para processamento auditivo, atenção e linguagem, respectivamente, são consideradas de risco clínico moderado.22 Esses achados foram confirmados no estudo persa que aplicou o APDQ em estudantes com e sem suspeita de TPAC. As crianças com suspeita de TPAC, de acordo com os resultados do APDQ, apresentaram escores significantemente menores em relação aos controles normais. Os escores médios para os domínios processamento auditivo, atenção e linguagem foram respectivamente: 67, 61 e 64.25 Esse resultado da triagem foi posteriormente confirmado por escores de testes auditivos comportamentais subnormais, inclusive o teste dicótico de dígitos e teste de fala no ruído sugestivos de TPAC.

Para participantes de 11 a 17 anos, os escores da escala abaixo de 72%, 69% e 82% para processamento auditivo, atenção e linguagem são considerados de risco e devem ser encaminhados para testes diagnósticos.22 A maioria dos estudantes dessa pesquisa foi classificada no percentil 90 (fig. 2). Vale ressaltar que apenas os indivíduos que não apresentavam fator de risco foram incluídos, com base nos itens listados na primeira página do questionário APDQ, o que certamente contribuiu para a formação de um grupo com desenvolvimento típico e sem evidência de TPAC ou outros diagnósticos clínicos.

Figura 2.

Número de crianças de acordo com o percentil, faixa etária e domínio do questionário. Processamento Auditivo (escala AP); Atenção (escala ATT); Idioma (escala LANG); TAP (Processamento Auditivo Alvo).

(0,13MB).

O TPAC ocorre frequentemente com outros transtornos de aprendizagem ou desenvolvimento, o déficit de linguagem e alfabetização é o mais frequente.3,6,15 O questionário APDQ demonstrou sua capacidade de diferenciar entre três grupos clínicos: aqueles com transtorno do processamento auditivo, transtorno do déficit de atenção e dificuldades de aprendizagem, com valores de sensibilidade e especificidade acima de 80%, segundo dados obtidos da publicação do autor sobre o questionário22 e de outros estudos.25 Assim, o APDQ pode ser uma ferramenta valiosa na abordagem da criança com queixas auditivas. É possível que algumas dessas crianças preencham os critérios de triagem para fatores de risco de atenção ou aprendizagem. Os dados obtidos com a aplicação do APDQ podem sugerir que outras avaliações devam ser feitas.25

O Coeficiente Alfa de Cronbach, que avaliou a consistência interna das respostas do questionário, apresentou forte correlação para todos os domínios. A confiabilidade dos itens do questionário obtidos nesse estudo são semelhantes àquelas encontradas pelos autores do estudo original,22 que apresentou 0,96 para o domínio processamento auditivo e 0,88 para os domínios atenção e linguagem, em consonância com os domínios do estudo persa, que apresentaram as medidas de 0,92, 0,86 e 0,88 para os domínios processamento auditivo, atenção e linguagem, respectivamente.23

Da mesma forma, a análise da confiabilidade externa foi adequada, mostrou que não houve mudanças significativas nas respostas do teste‐reteste. Nos demais estudos de adaptação cultural, as medidas mostraram‐se muito semelhantes às do presente estudo (tabela 4), reforçaram a alta probabilidade de obter os mesmos resultados se o instrumento for aplicado novamente na mesma população.

Uma revisão sistemática21 mostrou a escassez de instrumentos estudados validados para o português do Brasil que obedecem às regras previamente estabelecidas para tradução e validação de questionários.16,42–45 Nesse contexto, acredita‐se que o estudo contribui para ampliar a possibilidade de uso de questionários em avaliações de TPAC, possibilita seu uso na prática clínica e na pesquisa.

As informações obtidas através de questionários bem estruturados sobre o comportamento auditivo da criança podem ser muito úteis na identificação precoce de discrepâncias no processamento da informação auditiva, o que então indica o caminho para avaliações diagnósticas adequadas e oportunidades de tratamento. Entretanto, destacamos que isso não deve ser feito como única forma de diagnóstico. Além disso, recomendamos a feitura de mais pesquisas que usem o APDQ em diferentes populações com diagnósticos clínicos e grupos de controle.

Recentemente, o questionário sofreu pequenas modificações, nas quais as questões foram revisadas e atualizadas e uma nova versão do questionário com 50 questões foi oferecida pela loja online da Education Audiology Association em Pittsburgh Pensilvânia em conjunto com o software de escore ou manual do usuário. Dessa forma, pesquisas estão sendo feitas em diferentes populações para dar continuidade aos estudos que envolvem o instrumento de triagem.

Neste estudo, uma versão em português do Brasil do questionário APDQ foi obtida através de um processo de tradução e validação. A próxima etapa inclui a aplicação do APDQ em grupos de crianças com e sem transtorno do processamento auditivo, déficit de atenção e dificuldades de aprendizagem de linguagem.

Finalmente, mais pesquisas são necessárias para avaliar o desempenho do questionário em diferentes grupos patológicos, bem como em indivíduos adultos. Além disso, sugere‐se a aplicação do instrumento em indivíduos com diferentes níveis socioeconômicos e educacionais.

De acordo com os resultados deste estudo, a versão em português do Brasil do APDQ apresenta excelentes parâmetros de tradução, adaptação, validação e confiabilidade.

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.