Cirurgias transnasais endoscópicas à base do crânio, tanto na etapa de exérese tumoral quanto na de reconstrução da base do crânio, podem comprometer os processos fisiológicos naturais, consequentemente aumentam a morbidade nasossinusal pós‐operatória e impactam negativamente a qualidade de vida dos pacientes.1,2

O neuroepitélio olfatório se localiza no recesso superior das cavidades nasais, estende‐se pela placa cribriforme, terço superior do septo nasal e por regiões dos cornetos superior e médio.3 Durante a realização do acesso endoscópio transnasal à base do crânio, são removidas estruturas que contêm esse epitélio, que elevam o risco de disfunção olfatória, que acaba por figurar entre as principais consequências dessa cirurgia.4

Adicionalmente, o retalho nasosseptal (RNS), usado na reconstrução do defeito da base do crânio e prevenção de fístula liquórica, pode agravar a diminuição do olfato, já que, para sua confecção, ocorre manipulação do neuroepitélio olfatório ou de regiões próximas a ele.5

A via endoscópica transnasal à base do crânio comprovadamente constitui uma relevante via de acesso. No entanto, pode acarretar significativo impacto na olfação. Conhecer as principais consequências dessa intervenção, ainda objeto de poucos estudos, é fundamental para se dispor de elementos objetivos para a decisão da técnica cirúrgica adequada, com vistas a minimizar a morbidade pós‐operatória.

Determinar o impacto do acesso endoscópico endonasal à base do crânio na função olfatória, por meio dos índices do teste olfatório da Universidade de Connecticut (CCCRC, Connecticut chemosensory clinical research center).

Foi feito um estudo prospectivo entre maio de 2015 e janeiro de 2017 que incluiu pacientes com tumores da base do crânio, candidatos à cirurgia endoscópica transnasal para acesso à sela túrcica ou ao acesso endonasal expandido.

Os critérios de inclusão foram: acesso endoscópico à base do crânio por via transnasal, do retalho nasosseptal, remoção parcial do concha média, etmoidectomia anterior e posterior ipsilateral à turbinectomia média, confecção do retalho reverso e septectomia posterior a partir da condrotomia posterior.

Os critérios de exclusão foram: pacientes impossibilitados de responder corretamente ao teste de olfato CCCRC aplicado ou que apresentaram anosmia previamente à cirurgia ou submetidos ao acesso transcribriforme.

As patologias apresentadas por esses pacientes foram: adenomas hipofisários produtores de hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) ou hormônio do crescimento (GH); adenomas hipofisários não produtores de hormônio; craniofaringioma, meningioma de tubérculo selar ou meningoencefalocele de recesso lateral. A cirurgia foi efetuada pela mesma equipe de otorrinolaringologistas e neurocirurgiões da instituição.

A avaliação do olfato foi feita em todos os pacientes por meio dos testes de limiar e identificação de odor baseados no teste CCCRC. Os testes foram feitos nas 24 horas anteriores à cirurgia e repetidos dentro dos períodos de 1, 3 e 6 meses após o procedimento cirúrgico. Nesse intervalo, os pacientes receberam acompanhamento regular pela equipe de otorrinolaringologia, para limpeza das cavidades nasais, remoção de crostas e ressecção de sinéquias.

Para a análise estatística do trabalho, primeiramente os dois grupos (acesso transselar e acesso expandido) foram comparados em relação ao comportamento durante o estudo, para elucidar se apresentavam comportamentos iguais ou diferentes ao longo do tempo. A seguir, após a avaliação desse tópico, que mostrou que ambos os grupos se comportaram da mesma maneira, optamos por uni‐los novamente em um só grupo e fazer a avaliação da variação do olfato ao longo do tempo.

O trabalho foi submetido e aprovado pelo comitê de ética em pesquisa da instituição (número do protocolo de aprovação no comitê de ética: 31589414.5.0000.5479).

Os testes de olfato foram aplicados em 22 pacientes nos seguintes momentos: pré‐operatório, um mês, 3 meses e 6 meses de pós‐operatório. Porém um paciente foi excluído, pois foi feito o acesso transcribriforme, devido à hipótese diagnóstica de meningioma de goteira olfatória. Com isso, 21 pacientes completaram o estudo. Nenhum dos pacientes foi perdido durante o seguimento.

Posteriormente, os pacientes foram divididos em dois grupos. O grupo 1 abrangeu 17 pacientes (10 com adenoma não funcionante de hipófise e 7 com adenoma funcionante), os quais foram submetidos à hipofisectomia transesfenoidal. Já o Grupo 2 abrangeu 4 pacientes (2 meningiomas de tubérculo selar, um meningoencefalocele de recesso lateral do esfenoide à direita e um craniofaringioma). Essa divisão foi feita para elucidar possível diferença no comportamento dos dois grupos ao longo do tempo analisado. Tendo em vista que o padrão de resultados de ambos os grupos foi semelhante ao longo do período analisado, foi possível, a partir dessa constatação, agrupar todos os pacientes em um único grupo para a análise estatística.

A distribuição em relação ao sexo e idade em cada um dos grupos está exposta nas tabelas 1 e 2. As tabelas 3 e 4 discriminam a distribuição dos resultados do teste de olfato CCCRC, segundo os grupos descritos.

A figura 1 sugere que, no 1° mês de acompanhamento dos pacientes, o olfato piorou, mas que, ao longo do seguimento, houve melhoria na classificação.

Figura 1.

Descrição das classificações do escore de Connecticut em todos os pacientes ao longo do seguimento de 6 meses, evidencia como o olfato piora no primeiro mês pós‐operatório.

(0,13MB).

Pela tabela 5, tem‐se que o comportamento médio dos grupos ao longo do seguimento foi estatisticamente igual (p=0,750) e não houve diferença nas classificações médias entre os grupos (p=0,726); no entanto, entre os momentos de avaliação houve diferença média nas classificações independentemente do grupo (p <0,001).

A tabela 6 mostra que apenas no 1° mês de seguimento a classificação média dos pacientes foi estatisticamente pior do que nos demais momentos de avaliação (p <0,001). Já entre os demais momentos, não houve diferença média na classificação do escore de Connecticut (p> 0,05), ou seja, os pacientes pioraram no 1° mês e voltaram à classificação pré‐operatória em média no 3° mês de seguimento.

O sentido da olfação é muito importante para os seres humanos e na abordagem endoscópica endonasal à base do crânio requer ressecção de áreas em que há neuroepitélio olfatório ou regiões próximas a ele. É importante considerar se essa abordagem cirúrgica traz algum dano, permanente ou transitório, ao olfato dos pacientes. Já que a perda desde sentido, ou ao menos a sua diminuição, pode causar importantes problemas emocionais, sociais e de segurança.11,12

No acompanhamento dos pacientes do presente estudo, pudemos observar que, nas consultas de retorno para avaliação da cavidade nasal, eles apresentavam, sobretudo durante o 1° mês da cirurgia, um processo inflamatório importante e a presença de crostas nasais, devido à extensa manipulação cirúrgica. Com o passar dos meses, esse processo apresentava uma evolução favorável, por meio das limpezas feitas nas consultas e da lavagem nasal com soro fisiológico 0,9% sob livre demanda, resulta na melhoria do olfato e do fluxo de ar nasal. Esses fatores podem explicar a pioria do olfato observada no 1° mês do pós‐operatório com relação aos índices pré‐operatórios, seguida de normalização após três meses de cirurgia.

Esses achados corroboram o estudo feito por Hart et al., que descreveram as mesmas alterações na cavidade nasal no 1° mês de pós‐operatório, as quais alteram o fluxo nasal e bloqueiam o neuroepitélio olfatório, acarretam hiposmia ou anosmia de condução. A pioria do olfato dos pacientes no pós‐operatório de cirurgias endonasais para acesso à base do crânio está, portanto, relacionada ao trauma direto ao epitélio olfatório, já que o processo inflamatório altera tanto a estrutura da mucosa quanto a composição do muco, bem como problemas obstrutivos que impedem que a corrente de ar chegue a esse epitélio.11

Dados sobre disfunção olfatória transitória após a cirurgia endoscópica à base do crânio ainda são conflitantes na literatura,4,5,8,12–18 porém Yin et al. fizeram em 2019 uma metanálise com 29 artigos e demonstraram que nos testes objetivos não ocorreu alteração estatisticamente significativa entre a função olfatória pré‐operatória e pós‐operatória em longo prazo. Concluíram que há uma alteração transitória do olfato no primeiro mês pós‐operatório, a qual se normaliza entre o 3° e o 6° mês. Entretanto, os mesmos autores não conseguiram coletar dados suficientes para fazer uma metanálise que comparasse pacientes nos quais foi ou não usado o retalho nasosseptal.19

Outra informação controversa na literatura relaciona‐se com a remoção do concha média, pois essa estrutura apresenta neuroepitélio olfatório. Assim, muitos autores advogam que a remoção dessa estrutura no acesso à base do crânio pode alterar a função nasal e reduzir o olfato.20–22

O presente estudo fez uma seleção criteriosa de inclusão, deixou a série homogênea quanto ao acesso ao tumor (retalho nasosseptal e reverso, remoção parcial da concha média e corneto superior, etmoidectomia anterior e posterior unilateral) e concluiu que, após três meses, ocorre retorno da função olfatória aos valores pré‐operatórios. O mesmo resultado foi apresentado por Sowerby et al.4 e Upadhyay et al.8 Nesses estudos houve a preservação da função olfatória com a mesma técnica cirúrgica de remoção parcial da concha média. Sowerby et al. fizeram também a remoção parcial do corneto superior, como no presente estudo.

Esse resultado nos permite afirmar que se houver a preservação de algumas áreas do neuroepitélio olfatório ou se esse neuroepitélio não for danificado por completo, o olfato não sofre dano permanente. Quando a camada basilar da mucosa é completamente danificada, ocorre substituição metaplásica por epitélio semelhante ao respiratório; por outro lado, quando o dano não é acentuado, ocorre sua regeneração, com menor número de células, que se tornam irregularmente dispostas.23

Com o intuito de evitar a perda olfatória, alguns autores apresentaram uma modificação da técnica original para confecção do retalho nasosseptal. Harvey et al. propuseram, na confecção do retalho nasosseptal, fazer‐se a incisão superior mais baixa na região do septo nasal, o que poupa 50% da mucosa, em região superior, comparativamente à técnica original.14 Outra sugestão é o uso de bisturi frio para fazer a incisão superior na região do septo nasal, o que ajudaria a diminuir o dano epitelial e a diminuir a lesão na região olfatória, já que o cautério monopolar pode disseminar energia durante a incisão e danificar regiões adjacentes.24

Os resultados obtidos no presente estudo são os mesmos encontrados no estudo de Harvey et al., que corroborou a ideia de que a técnica original é capaz de preservar o epitélio olfatório presente na região superior do septo nasal.14 É importante ressaltar que, em casos de defeitos mais extensos da base anterior do crânio, a diminuição do retalho nasosseptal pode ser insuficiente para evitar causas frequentes de morbidade dessa via de acesso, como fístula liquórica e meningite.

Nesse estudo, preconizamos a realização do retalho reverso, que, ao recobrir o septo cartilaginoso desnudo (ipilateral ao retalho nasoseptal), proporciona uma reepitelização mais precoce, em aproximadamente duas semanas, e menor formação de crostas nasais. Jo et al. descreveram que a cicatrização por segunda intenção, sem o retalho reverso, leva até três meses para total recuperação.25

No presente estudo, embora tenham sido incluídos pacientes com patologias heterogêneas, entre elas adenomas hipofisários, meningiomas, craniofaringiomas e fístula de recesso lateral do seio esfenoidal, a técnica cirúrgica empregada, via de acesso, e o seguimento pós‐operatório foram homogêneos. Essa padronização reduz a ocorrência de vieses e facilita a comparação com futuros trabalhos. A literatura ainda se mostra escassa no que se refere a estudos sobre o olfato de pacientes submetidos à turbinectomia média e, concomitantemente, ao retalho nasosseptal.

Observa‐se grande divergência na literatura quanto às intervenções feitas por cada grupo de pesquisadores. A técnica usada em nosso serviço combina medidas para melhor exposição da região selar (turbinectomias) com outras para contenção de danos (retalhos), mas com os cuidados para máxima preservação de áreas olfatórias. Em teoria, maiores intervenções poderiam resultar em comprometimento significativo do olfato em relação a estudos com técnica cirúrgica mais conservadora. Entretanto, nossos resultados foram semelhantes.

Inicialmente, dividimos os pacientes em dois grupos, os submetidos a cirurgia transefenoidal e os que necessitaram de abordagem expandida à base do crânio, pois supostamente poderia haver diferenças no padrão da função olfatória pós‐operatória em virtude de extensões distintas do acesso cirúrgico. No entanto, conforme demonstrado na tabela 5, não se observou tal diferença, pode‐se unir todos os pacientes em um único grupo e concluir que, com a técnica usada pelo nosso grupo, não houve relação da extensão do acesso com o grau ou duração da perda olfatória, normalizada após três meses de cirurgia. Tomados em conjunto, esses achados apontam para a provável importância dos componentes obstrutivo e inflamatório que resultam no padrão temporário da disfunção olfatória encontrada no pós‐operatório de cirurgias da base anterior do crânio.11

As principais limitações do estudo relacionam‐se ao pequeno número de participantes e à ausência de grupo controle para as principais intervenções feitas, como turbinectomias e confecção de retalhos nasosseptal e reverso, não se pôde mensurar especificamente o impacto de cada uma. Por consistir a cirurgia da base anterior do crânio uma área em notável expansão, novos estudos devem ser estimulados para melhor compreensão de medidas necessárias à preservação da função olfatória.

A cirurgia endoscópica da base do crânio está em constante evolução e expansão de suas fronteiras. Em consequência disso, mais danos e alterações anatômicas podem ocorrer na fossa nasal e levar, portanto, a maior morbidade nasal, o que inclui a disfunção olfatória. Neste estudo, mostramos que a diminuição do olfato é transitória, normaliza no terceiro mês em pacientes submetidos à cirurgia cuja técnica inclui a confecção dos retalhos nasosseptal e reverso, remoção parcial dos cornetos médio e superior e etmoidectomia anterior e posterior unilateral.

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.