Revisamos retrospectivamente uma coorte de pacientes pediátricos com ICs bilaterais sequenciais em um hospital terciário, de 1° de janeiro de 2003 a 31 de dezembro de 2012. Pacientes implantados simultaneamente foram excluídos. Vinte e nove pacientes pediátricos (16 meninos e 13 meninas) submetidos a IC sequencial após a condição de ajuste bimodal foram incluídos. Todas as crianças incluídas apresentavam surdez pré‐lingual e foram implantadas sequencialmente em condições de ajuste bimodal. Este estudo foi aprovado pelo comitê de ética institucional (2014, 910‐083). Todos os indivíduos forneceram seu consentimento informado e de anuência por escrito antes do início do teste.

Em nosso centro, o lado do primeiro implante foi determinado pela equipe de IC que considerou o estado da audição, as anomalias das estruturas da orelha interna e a visibilidade do nervo coclear na ressonância magnética. De uma forma geral, o primeiro implante foi feito no lado com pior audição e um aparelho auditivo (AA) foi usado no lado com melhor audição imediatamente após o diagnóstico de surdez pré‐lingual. Entre esses receptores de IC unilateral com ajuste bimodal e continuamente com o uso dessa condição de ajuste bimodal, aqueles que não apresentaram benefício significativo do aparelho auditivo contralateral durante as avaliações de acompanhamento e não alcançaram suas habilidades linguísticas das crianças com IC unilateral em exames audiológicos/linguísticos repetidos nos testes verbais foram considerados candidatos adequados para receber ICs bilaterais sequenciais. Portanto, um segundo implante foi feito sequencialmente.

Todos os pacientes foram acompanhados por pelo menos um ano após o implante bilateral. Eles cumpriram nosso protocolo pós‐implante, inclusive terapia fonoaudiológica regular, uso consistente de implantes e avaliações regulares de acompanhamento. Todos os pacientes nasceram com perda auditiva profunda bilateral. A idade no primeiro IC (IC1) variou de 14 a 136 meses (média de 32,2; desvio‐padrão (DP), 26,5). A idade no segundo IC (IC2) variou de 38 a 176 meses (média de 72,3; DP, 36,4) (tabela 1). O intervalo médio entre implantes foi de 40,1 meses (DP, 18,0). Nove das 29 crianças tinham vários tipos de anomalias da orelha interna. Três das 29 crianças apresentaram distúrbios de desenvolvimento associados, tais como atraso global de desenvolvimento, retardo mental e síndrome de Noonan (tabela suplementar 1). Anomalias da orelha interna foram avaliadas por tomografia computadorizada pré‐operatória ou ressonância magnética. Em todas as crianças, o IC foi feito com sucesso sem complicações intraoperatórias.

O protocolo pré‐operatório de IC para crianças incluiu avaliações audiológicas, de desenvolvimento, psicológicas, neurológicas e oftalmológicas, com testes de rotina para anestesia geral. Avaliações audiológicas pré e pós‐operatórias foram feitas. A percepção auditiva foi avaliada através dos escores das categorias de desempenho auditivo (CAP, do inglês Categories of Auditory Performance). A avaliação do escore CAP foi processada cegamente por um fonoaudiólogo experiente. A percepção de fala nas condições auditiva apenas (AO) e audiovisual (AV) foi avaliada com palavras monossílabas e dissílabas. Os estímulos foram apresentados com a voz ao vivo e monitorada de um médico cujo rosto estava escondido atrás de uma tela de malha. O nível de apresentação foi de aproximadamente 70dB NPS, determinado com um medidor de nível de som portátil, conforme descrito anteriormente.10 Os pacientes foram instruídos a repetir cada item de estímulo apresentado. Um fonoaudiólogo experiente esteve presente durante o teste para transcrever as respostas verbais dos pacientes. Os itens de estímulo usados em cada teste foram apresentados em ordem aleatória. A produção da fala e a capacidade de linguagem foram avaliadas com a versão coreana do estágio de Ling (K‐Ling).11 Um questionário para avaliar a satisfação de cada genitor foi aplicado um ano após o IC bilateral sequencial e comparado com a satisfação com o IC bimodal. A satisfação subjetiva foi avaliada e variou de+5 (muito satisfeito) a ‐5 (muito desapontado). O questionário usado neste estudo é apresentado na tabela 2.

Um a três meses antes do IC sequencial, as avaliações audiológicas foram feitas com a condição de ajuste bimodal (IC1+AA). O desempenho bilateral do IC (IC1+IC2) foi avaliado um ano após o segundo implante sequencial.

Inicialmente, comparamos os resultados do exame audiológico entre as condições bimodal e bilateral para identificar o benefício audiológico do IC bilateral sequencial. A condição bimodal foi testada antes do implante bilateral. A condição bilateral foi testada um ano após o segundo implante. Os resultados do questionário foram analisados para identificar o benefício do IC bilateral sequencial.

Para avaliar o resultado da percepção da fala, analisamos os resultados em um grupo dividido de acordo com o desempenho: Grupo de Bom Desempenho (BD) e Grupo de Desempenho Ruim (DR). O grupo BD foi definido da seguinte forma: ≥ 90% em testes monossílabos e dissílabos com condição de AO ou ≥ 20% de melhoria nos escores com IC bilateral sequencial quando comparados com aqueles obtidos em condições bimodais.

Foram então identificados fatores associados aos desfechos de IC bilateral sequencial (IC1+IC2), inclusive idade no primeiro implante, intervalo interimplante, escore de CAP avaliado com a condição bimodal antes do segundo IC e várias comorbidades dos pacientes. De acordo com as comorbidades, os pacientes foram alocados nos seguintes grupos:1) Sem comorbidade; 2) Com anomalias da orelha interna, mas sem distúrbio de desenvolvimento associado; e 3) Com distúrbios de desenvolvimento associados, independentemente das anomalias da orelha interna. Após a análise da associação dos benefícios e fatores com IC bilateral sequencial, foram analisadas as características básicas dos pacientes que não atingiram os critérios de BD.

As variáveis quantitativas foram expressas como médias (DP) e/ou medianas. Variáveis categóricas foram expressas em frequências. As mudanças nos escores médios de desempenho foram analisadas com teste t pareado ou teste dos postos sinalizados de Wilcoxon. A associação entre fatores e desfechos do IC bilateral sequencial foi examinada por análise de regressão logística. Todas as análises foram feitas com o programa Statistical Package for Social Sciences, versão 20 (SPSS, Chicago, IL, EUA). Um valor de p ≤ 0,05 foi considerado estatisticamente significante.

Todos os resultados de desempenho estão resumidos na tabela 3. Em comparação com os escores bimodais (IC1+AA), o IC bilateral sequencial forneceu um benefício audiológico significativamente melhor com base nos escores de CAP. O escore médio de CAP com a condição bimodal foi de 4,7. Ele aumentou (p<0,001, teste t pareado) para 5,7 com o IC bilateral sequencial. A diferença no escore de CAP entre as duas condições foi de 1,00 (DP ± 1,31).

Tanto o nível fonológico quanto o fonético melhoraram significativamente com o IC bilateral sequencial. A média do nível fonológico de K‐Ling melhorou significativamente do IC bimodal para bilateral sequencial (5,4 a 6,5, p <0,001, teste dos postos sinalizados de Wilcoxon). A diferença no nível fonológico de K‐Ling entre as duas condições foi de 1,07 (DP ± 1,13). O nível fonético médio de K‐Ling também melhorou significativamente da condição IC bimodal para o bilateral sequencial (4,9 a 6,2, p <0,001, teste dos postos sinalizados de Wilcoxon). A diferença no nível fonético de K‐Ling entre as duas condições foi de 1,34 (DP ± 1,17). Os benefícios no desempenho da percepção de fala (monossílabos e dissílabos) também melhoraram significativamente da condição bimodal para IC bilateral sequencial em ambos os modos AO (monossílabos: 47,3% para 76,1%, p <0,001; dissílabos: 52,6% para 79,7%, p <0,001, respectivamente) e modo AV (monossílabos: 52,6% para 84,1%, p <0,001; dissílabos: 57,5% para 84,8%, p <0,001, respectivamente) (fig. 1).

Figura 1.

Desempenho auditivo apenas (a) e audiovisual (b) de percepção de fala com IC1+AA e IC1+IC2 (m, reconhecimento de monossílabas; di, reconhecimento de dissílabas).

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Os pais de 22 (75,9%) das 29 crianças responderam aos questionários. Os escores geral de satisfação, de localização sonora e de reconhecimento de palavras no ruído foram 3,23 (DP ± 2,76), 2,95 (DP ± 2,48), e 3,23 (DP ± 2,31), respectivamente (fig. 2). A classificação média de cada questionário de acordo com as comorbidades não mostrou diferença significativa (teste de Kruskal‐Wallis). Apenas uma criança relatou desconforto com o segundo IC. Apesar da sensação de tontura sofrida após o segundo IC ocasionalmente, a criança apresentou melhoria global no exame audiológico com IC bilateral sequencial.

Figura 2.

Resultado significativo da satisfação observada em pais de 22 (75,9%) das 29 crianças (Q1, Satisfação geral; Q2, localização sonora, Q3, reconhecimento de palavras no ruído).

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Com nossos critérios, 24 (82,8%) das 29 crianças foram diagnosticadas com BD. No entanto, cinco crianças não conseguiram preencher os critérios do grupo BD. A análise de regressão logística mostrou que o escore de CAP do IC1+AA foi o único fator significativo associado ao BD (OR=4,38; IC95% 1,07-17,93; p=0,04). Outros fatores não alcançaram significância estatística na associação com os resultados de percepção da fala (tabela suplementar 2 e fig. 3). Os dados demográficos do grupo BD e do grupo DR estão resumidos na tabela 4.

Figura 3.

Diagrama de dispersão de escores de AO‐m (círculo branco) e AO‐bi (triângulo preto) na condição de IC bilateral de acordo com a idade no IC1 (a), intervalo inter‐implante (b) e escore IC1+AA CAP (c). IC1, primeiro implante coclear; AO, modo auditivo apenas; AV, modo audiovisual; m, reconhecimento de monossílabas; di, reconhecimento de dissílabas.

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