O refluxo laringofaríngeo (RLF) é definido como o movimento ascendente do conteúdo gástrico até a área laringofaríngea.1 Muitos distúrbios laríngeos têm sido atribuídos ao RLF, inclusive laringite de refluxo, estenose subglótica, úlceras de contato e granulomas e até mesmo carcinoma de laringe.2–5 Entretanto, há muita controvérsia em relação à apresentação clínica e ao diagnóstico do RLF. Disfonia, pigarro frequente, sensação de “globus” faríngeo, tosse crônica, gotejamento pós‐nasal e disfagia já foram mencionados em muitos artigos na literatura como sintomas relacionados ao RLF. No entanto, há também muita controvérsia em relação à associação entre esses sintomas e o RLF.6–8

O dispositivo Dx‐pH orofaríngeo é uma técnica diagnóstica conhecida para o RLF e

tem sido considerada sensível na detecção de eventos de refluxo laringofaríngeo ácido. Essa técnica usa uma sonda transnasal fina que pode ser facilmente introduzida através da cavidade do nariz até a orofaringe. A ponta da sonda tem um sensor que pode detectar formas líquidas e aerossolizadas de ácido. O sensor registra os valores de pH duas vezes a cada segundo, monitora a hidratação, que pode eliminar os dados se a ponta secar, para evitar eventos de pseudo‐refluxo.9,10

Diferentemente do refluxo gastroesofágico (RGE), o RLF tem sido amplamente descrito na prática da otorrinolaringologia. Uma das principais diferenças relatadas entre o RLF e o RGE é o padrão de ocorrência dos episódios de refluxo. Os episódios de RLF geralmente ocorrem na posição ortostática durante o dia, enquanto os episódios de refluxo no RGE ocorrem com mais frequência na posição supina durante a noite ou durante o sono.11,12 Recentemente, um estudo de Scott et al.13 relatou a ocorrência do RLF exclusivamente na posição supina. Em outro estudo anterior de Beaver et al.,14 o RLF foi relatado com mais frequência na posição supina do que na posição ortostática. Curiosamente, os dois estudos acima usaram a recente tecnologia de monitoramento de 24 horas do pH orofaríngeo no diagnóstico de pacientes com RLF.

Dada a controvérsia sobre a descrição do padrão dos eventos de refluxo laringofaríngeo em relação à ocorrência primária na posição ortostática ou supina, a importância deste estudo é explorar o padrão de posição dos eventos de refluxo laringofaríngeo medido pelo monitoramento do pH orofaríngeo e comparar as características do refluxo em cada padrão.

O comitê de ética institucional da Faculdade de Medicina da King Saud University aprovou o estudo sob o IRB # E‐16‐1928. Foi feita uma revisão retrospectiva dos prontuários de todos os pacientes submetidos à pHmetria orofaríngea de 24 horas entre janeiro de 2014 e julho de 2015. Todos os pacientes adultos com monitoramento do pH orofaríngeo durante esse período foram incluídos no estudo. De acordo com o protocolo do estudo de monitoramento do pH em nosso centro, todos os pacientes tiveram de interromper qualquer medicamento anti‐RLF 2 semanas antes da data do estudo. Assim, todos os pacientes submetidos ao estudo com menos de 2 semanas sem medicamentos foram excluídos. Também foram excluídos do estudo os pacientes com dados incompletos do índice de desvantagem vocal (IDV‐10) e do índice de sintomas de refluxo (ISR).

O RLF foi avaliado com o monitoramento de 24 horas do pH orofaríngeo e, de acordo com os resultados, os indivíduos do estudo foram categorizados em dois grupos. Os pacientes com resultados positivos de refluxo ácido na posição ortostática foram incluídos no grupo RLF ortostático, enquanto aqueles com resultados de refluxo ácido positivo na posição supina foram incluídos no grupo RLF supino. Os dois grupos foram comparados quanto à apresentação clínica, aos resultados dos parâmetros compostos do monitoramento de 24 horas do pH orofaríngeo, bem como os resultados do IDV‐10 e ISR.

O principal objetivo deste estudo foi explorar as características relacionadas ao refluxo de padrões de posição entre um grupo de pacientes com refluxo laringofaríngeo diagnosticados com monitoramento de 24 horas do pH orofaríngeo. O refluxo laringofaríngeo pode ser classificado com base no conteúdo do refluxo em RLF ácido e não ácido. O presente estudo revela que metade do grupo de estudo apresenta refluxo ácido. Esse grupo foi posteriormente dividido com base no padrão posicional de ocorrência em refluxo ortostático, refluxo supino e refluxo posicional duplo. De fato, o grupo de refluxo ácido na posição ortostática foi o grupo predominante, enquanto a minoria foi contabilizada como grupo posicional duplo e supino. Esse achado foi compatível com os resultados dos estudos de Ayazi et al.15 e Koufman et al.16. Hoppo et al.17 explicaram o mecanismo fisiopatológico da RLF em relação às posições do corpo. Eles relataram que pacientes com RLF ortostático apresentam barreiras antirrefluxo competentes enquanto estão na posição supina. Mudando para a posição ortostática, o ar intragástrico entra em contato com o esfíncter esofágico inferior (EEI), acompanha o aumento da pressão intra‐abdominal. Dessa forma, o EEI irá relaxar em resposta à estimulação dos receptores de estiramento gástrico e resultar no RLF na posição ortostática. Além disso, a análise detalhada das medidas de 24 horas do pH orofaríngeo no presente estudo, inclusive o número de episódios de refluxo ácido, percentual de tempo abaixo do pH basal e escore de Ryan, revelou um número significativamente maior de episódios de refluxo no grupo ortostático em comparação ao grupo supino. Além disso, apesar de apresentar taxas significativamente mais altas de episódios de refluxo mais longos e porcentagem de tempo abaixo do pH da linha basal no grupo supino, devido provavelmente ao atraso no clearance ácido relacionado à posição supina, o escore de Ryan composto total do estudo de pH foi significativamente mais alto no grupo ortostático. Esses achados confirmam a hipótese de ocorrência de episódios de refluxo laringofaríngeo principalmente na posição ortostática. Embora usem a mesma tecnologia de diagnóstico para RLF, esses achados contradizem os achados dos estudos de Scott et al.13 e Beaver et al.14 mencionados anteriormente.

No presente estudo, usamos um sistema de sonda orofaríngea Dx‐pH de 24 horas (Restech Corp., San Diego, CA) para o diagnóstico de RLF. Essa tecnologia provou ser sensível na detecção de episódios de refluxo laringofaríngeo ácido em comparação com as tradicionais técnicas de sondas duplas de pHmetria. Em seu estudo, Golub et al.9 relataram que os resultados do pH orofaríngeo se correlacionam intimamente com os resultados da sonda proximal nos estudos de pHmetria com sonda dupla ao medir a duração da exposição ao ácido. Além disso, eles observaram que essa tecnologia é mais sensível do que o monitoramento de pH com sonda dupla na detecção da flutuação de pH. Além disso, o pH orofaríngeo foi relatado por Yuksel et al.18 como mais sensível que o monitoramento tradicional de pH na avaliação de pacientes com refluxo extraesofágico. Por outro lado, os resultados do pH orofaríngeo em comparação com o pH da impedância intraluminal multicanal (IIM‐pH) são controversos. A maioria dos estudos relatou proporções variáveis entre os eventos de pH orofaríngeo e os eventos gastroesofágicos precedentes detectados pelo IIM‐pH, variaram de 17% a 60%.19–21 Entretanto, uma possível explicação para essa correlação variável entre as duas técnicas é que nem todos os episódios de refluxo gastroesofágico atingem a área laringofaríngea. Esses resultados apoiam a confiabilidade da técnica de pH orofaríngeo, além de ser um procedimento menos invasivo em comparação com outras técnicas de pH.9

Um estudo de Johnston et al. avaliou a doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) e mostrou que o ponto de corte de pH acima de 4 levava à lesão celular da mucosa laríngea.22 Além disso, Wiener et al. mostraram que uma mediana de 4 no esôfago distal é equivalente a aproximadamente 5,5 na laringofaringe.23 No estudo atual, usamos o limiar de pH de 5,5 e 5 para diagnosticar o refluxo positivo nas posições ortostática e supina, respectivamente, conforme relatado em Ayazi et al.15 Em nossa coorte de estudo, o número de pacientes com RLF na posição ortostática foi significantemente maior do que o RLF na posição supina. Isso estava de acordo com outros resultados publicados em estudos anteriores.15,24

O índice de sintomas de refluxo (ISR) é um dos testes não instrumentais usados para detectar a possibilidade de RLF desenvolvido em 2002. O ISR é um sistema de escore validado, que tem 9 questões referentes à presença de sintomas sugestivos de RLF.25 O ISR foi traduzido e validado em vários idiomas. Farahat et al. publicaram uma validação em árabe do ISR que mantém a mesma validade do original.26 Em nosso estudo, os escores do ISR foram significantemente maiores no grupo RLF na posição ortostática do que no grupo supino. Esses achados adicionam um apoio confirmatório da ideia geral da predominância do padrão ortostático de RLF sobre o RLF na posição supina.

O índice de desvantagem vocal (IDV‐10) é uma medida de desfecho desenvolvida por Rosen et al. em 200427 para detectar a autopercepção de problemas de voz. Essa escala tem três domínios principais, físico, funcional e emocional. Na interpretação dessa escala, a gravidade do problema vocal está proporcionalmente relacionada ao maior escore na escala. Além disso, essa escala foi validada para ser usada em árabe, assim como em muitas outras línguas. Neste estudo, usamos o índice de desvantagem vocal em Árabe‐10 (IDV‐10)28 para obter informações inferenciais entre os dois grupos. Curiosamente, não foi encontrada diferença significante entre os grupos de RLF ortostático e supino. De maneira similar, os sintomas laríngeos relatados pelos pacientes foram avaliados entre os dois grupos de estudo. A disfonia foi citada como uma queixa comum entre os dois grupos. No entanto, as queixas menos citadas foram sensação de “globus” faríngeo e pigarro frequente da garganta no grupo ortostático, enquanto no grupo supino a queixa menos citada foi pigarro frequente da garganta. No presente estudo, não houve diferença significante entre os dois grupos quanto à apresentação clínica. Isso pode ser devido ao fato de que a maioria dos sintomas relatados pelos pacientes neste estudo, tais como disfonia, pigarro, sensação de “globus” faríngeo e tosse, é inespecífica para RLF e pode ser uma apresentação comum para outros problemas, inclusive alergia, gotejamento pós‐nasal e uso indevido de voz.6–8,17,29

Os resultados deste estudo mostraram que o refluxo laringofaríngeo pode ocorrer na posição ortostática ou supina, mas é mais comumente relatado na posição ortostática, independentemente da tecnologia usada para o monitoramento do pH. Além disso, a classificação do ISR e o escore composto de pH foram maiores na posição ortostática em comparação com a posição supina. Parece que a maioria das apresentações clínicas relacionadas à voz, inclusive a disfonia, não é específica para o refluxo laringofaríngeo.

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.