Compartilhar
Informação da revista
Vol. 84. Núm. 6.Novembro - Dezembro 2018
Páginas 673-806
Compartilhar
Compartilhar
Baixar PDF
Mais opções do artigo
Visitas
1050
Vol. 84. Núm. 6.Novembro - Dezembro 2018
Páginas 673-806
Artigo Original
DOI: 10.1016/j.bjorlp.2017.10.007
Open Access
Clinicopathologic factors associated with recurrence in parotid carcinoma
Fatores clínico‐patológicos associados à recorrência de carcinoma de parótida
Visitas
1050
Dong Hoon Leea,b, Tae Mi Yoona,b, Joon Kyoo Leea,b,
Autor para correspondência
joonkyoo@jnu.ac.kr

Autor para correspondência.
, Sang Chul Lima,b
a Chonnam National University, Medical School, Department of Otolaryngology‐Head and Neck Surgery, Hwasun, Coreia do Sul
b Chonnam National University, Hwasun Hospital, Hwasun, Coreia do Sul
Este item recebeu
1050
Visitas

Under a Creative Commons license
Informação do artigo
Resume
Texto Completo
Bibliografia
Baixar PDF
Estatísticas
Figuras (1)
Tabelas (4)
Tabela 1. Resumo dos fatores clínico‐patológicos associados à margem cirúrgica
Tabela 2. Resumo de fatores clínico‐patológicos associados à recorrência
Tabela 3. Regressão multivariada de Cox da associação com sobrevida
Tabela 4. Regressão logística da associação com sobrevida
Mostrar maisMostrar menos
Abstract
Introduction

Parotid carcinomas have varying histological types and diverse biologic behaviors. Establishing an adequate treatment plan and predicting recurrence is important.

Objective

To analyze the risk factors associated with recurrence in our 5 year experience with 30 cases of primary parotid carcinoma undergoing surgery at a single institute.

Methods

From January 2009 to December 2013, 30 patients with surgical treatment of parotid carcinoma were identified based on their medical records.

Results

The 30 patients were comprised of 17 males and 13 females. Among 11 patients with T4 tumors, seven patients had recurrence. Among seven patients with cervical nodal metastasis, all patient except one had recurrence. Clinically late stages (stage III and IV) showed more common recurrence than early stage (stage I and II) lesions. Lymphovascular invasion was seen in 5 patients, and all patients had recurrence. Among 11 patients with extracapsular spread, 7 patients had recurrence. In 17 patients with high grade carcinomas, ten patients had recurrence. In 13 patients with low grade carcinomas, no patients experienced recurrence.

Conclusion

T‐ and N‐stage, clinical stage, lymphovascular invasion, extracapsular spread, and histopathologic grade correlate significantly with recurrence in parotid carcinoma.

Keywords:
Parotid gland
Parotid cancer
Recurrence
Surgical procedures
Radiotherapy
Resumo
Introdução

Os carcinomas da parótida têm diferentes tipos histológicos e comportamentos biológicos diversos. O estabelecimento de um plano de tratamento adequado e a previsão de recorrência são muito importantes.

Objetivo

Analisar os fatores de risco associados à recorrência em nossa experiência de cinco anos com 30 casos de carcinoma parotídeo primário submetidos a cirurgia em uma única instituição.

Método

De janeiro de 2009 a dezembro de 2013, 30 pacientes com tratamento cirúrgico de carcinoma parotídeo foram identificados com base nos prontuários.

Resultados

Entre os 30 pacientes, 17 eram homens e 13, mulheres. Dos 11 pacientes com tumores T4, sete apresentaram recorrência. Entre sete pacientes com metástase em linfonodo cervical, todos, exceto um, apresentaram recorrência. Lesões em estágios clínicos tardios (III e IV) apresentaram recorrência mais comumente do que as dos estágios iniciais (I e II). A invasão linfovascular foi observada em cinco pacientes e todos os cinco apresentaram recorrência. Entre 11 pacientes com disseminação extracapsular, sete apresentaram recorrência. Dos 17 pacientes com carcinomas de alto grau, dez apresentaram recorrência. Em 13 pacientes com carcinomas de baixo grau, nenhum apresentou recorrência.

Conclusão

Estágios T e N, estágio clínico, invasão linfovascular, disseminação extracapsular e grau histopatológico correlacionam‐se de maneira significante com recorrência do carcinoma de parótida.

Palavras‐chave:
Glândula parótida
Câncer de parótida
Recorrência
Procedimentos cirúrgicos
Radioterapia
Texto Completo
Introdução

O carcinoma de parótida é uma neoplasia maligna incomum, constitui 1%‐3% de todos os cânceres de cabeça e pescoço1–5 e apresenta diferentes tipos histológicos e comportamentos biológicos diversos.1–5 O seu tratamento continua a ser desafiador devido à relativa raridade, comportamento biológico imprevisível e risco de recorrência.1,2,5,6

Portanto, é importante estabelecer um plano de tratamento adequado que preveja a possibilidade de recorrências.5 Em geral, a cirurgia é o tratamento de escolha para todos os tumores de parótida e a radioterapia (RT) pós‐operatória é aplicada como tratamento complementar.2,4–6 No entanto, há poucos relatos publicados sobre a previsão de recorrência.5 A identificação de fatores associados à recorrência é de extrema relevância para o tratamento de carcinomas parotídeos.

O objetivo deste estudo foi analisar fatores de risco associados à recorrência em nossa experiência de cinco anos com 30 casos de carcinoma primário de parótida submetidos a tratamento cirúrgico em uma única instituição.

Método

Após a aprovação do Conselho de Revisão Institucional do nosso hospital (CNUHH‐2016‐134), foi feita uma revisão retrospectiva para avaliação de pacientes que haviam sido submetidos a tratamento cirúrgico por carcinoma parotídeo no Departamento de Otorrinolaringologia ‐ Cirurgia de Cabeça e Pescoço do hospital de janeiro de 2009 a dezembro de 2013. A revisão de prontuários identificou 30 pacientes operados por carcinoma de parótida. Os dados clínico‐patológicos dos carcinomas parotídeos foram revisados, inclusive idade, sexo, sintomas, duração dos sintomas, estado dos linfonodos, citologia de punção aspirativa com agulha fina (PAAF), estágio geral, resultados histopatológicos, procedimentos cirúrgicos e complicações. A versão de 2010 do sistema de estadiamento TNM do American Joint Committee on Cancer foi usada para estadiamento clínico.7

Todos os pacientes foram submetidos a exame de tomografia computadorizada (TC) feito antes da cirurgia para avaliar a extensão das lesões e para o planejamento do tratamento. A tomografia por emissão de pósitrons (PET‐TC) foi feita para pacientes com malignidade por PAAF. Todos os pacientes, exceto dois, foram submetidos à PAAF.

O tipo e a extensão da cirurgia feita dependeram do diagnóstico pré‐operatório, do local primário e do julgamento clínico do cirurgião. Todos os pacientes foram submetidos a ressecção oncológica macroscópica completa. Parotidectomia superficial foi feita quando um pequeno carcinoma estava localizado no lobo superficial. Parotidectomia total foi feita quando o carcinoma se localizava no lobo profundo ou em tumores diagnosticados como malignos pela PAAF. A parotidectomia radical, que envolve a remoção de todo o tecido parotídeo, bem como o sacrifício do nervo facial, foi feita se o nervo facial estivesse comprometido pelo carcinoma ou se a função pré‐operatória do nervo facial estivesse prejudicada pela presença da doença maligna. O esvaziamento cervical foi feito nos casos em que na avaliação pré‐operatória, pelo PAAF e exame radiológico, foram encontrados linfonodos aumentados do pescoço.

O manejo pós‐operatório, como a RT e quimiorradioterapia concomitante (QRC), dependeu do estágio do tumor e da classificação histológica. Radioterapia pós‐operatória foi feita em pacientes com metástase em linfonodos, carcinoma de alto grau, margem cirúrgica positiva e alto estágio clínico. Dreno cirúrgico foi mantido por meio de aspiração. Todos os casos de carcinoma de parótida foram confirmados histopatologicamente. A complicação de paralisia facial pós‐operatória foi avaliada de acordo com a graduação de House Brackman. A monitoração intraoperatória do nervo facial foi usada de rotina. O período de sobrevida global foi determinado a partir da data da cirurgia até a data da morte ou a data da última consulta.

O software SPSS versão 20.0 foi usado para fazer análises estatísticas. O teste exato de Fisher foi usado para analisar a associação entre recorrência/margem cirúrgica e parâmetros clínico‐patológicos. As taxas de sobrevida foram calculadas com o método de Kaplan‐Meier com o teste log‐rank. A análise multivariada para a sobrevida foi feita com o modelo de regressão de risco proporcional de Cox. A importância estatística foi definida como um valor p < 0,05.

Resultados

Este grupo de 30 pacientes incluiu 17 (56,7%) homens e 13 (43,3%) mulheres. A idade variou entre 23 e 83 anos com média de 62,6 ± 14,1. Todos os pacientes, exceto dois (28/30, 93,3%), apresentaram um tumor de aumento lento no interior da glândula parótida. Os dois pacientes restantes foram incidentalmente diagnosticados por PET‐TC. Das 30 lesões, 13 carcinomas parotídeos (43,3%) estavam na glândula parótida direita e 17 (56,7%) na esquerda. A maioria das lesões era assintomática. A duração dos sintomas variou de 1‐120 meses, com uma média de 12,2 ± 22,7.

Treze pacientes (43,3%) foram classificados com tumores T1, cinco (16,7%) com T2, um (3,3%) com T3 e 11 (36,7%) com T4. Sete casos (23,3%) tiveram metástase nos linfonodos e nenhum paciente apresentou metástase a distância. Segundo o estadiamento clínico, 12 pacientes (40,0%) foram classificados como estágio I, quatro (13,3%) II, um (3,3%) III e 13 (43,3%) IV.

O procedimento cirúrgico mais comum foi a parotidectomia superficial (n = 13, 43,3%), seguida por parotidectomia total (n = 12, 40,0%) e parotidectomia radical (n = 5, 16,7%). Foi feito esvaziamento cervical em 15 pacientes (50%).

Onze pacientes apresentaram carcinoma ductal salivar, seguido de carcinoma mucoepidermoide (n = 7), carcinoma espinocelular (n = 3), carcinoma ex‐adenoma pleomórfico (n = 2), carcinoma de células acínicas (n = 2), carcinoma adenoide cístico (n = 2), carcinoma epitelial‐mioepitelial (n = 1), carcinoma linfoepitelial (n = 1) e adenocarcinoma polimorfo de baixo grau (n = 1). Quatorze pacientes foram submetidos à RT pós‐operatória e sete à QRC.

Dentre os 28 pacientes submetidos à PAAF, 15 foram diagnosticados com carcinoma parotídeo, mas nos 13 restantes houve falha no diagnóstico pré‐operatório. A PAAF teve uma sensibilidade diagnóstica de 53,6%, especificidade diagnóstica de 0%, valor preditivo positivo de 100%, valor preditivo negativo de 0% e precisão de 53,6% para o diagnóstico de tumores parotídeos benignos. Não foram observadas complicações específicas após PAAF.

Nos resultados histopatológicos, as margens cirúrgicas foram negativas em 16 (53,3%) pacientes, positivas em quatro (13,3%) e próximas (< 5mm) em 10 pacientes (33,3%) (tabela 1). Invasão perineural, invasão linfovascular e disseminação extracapsular foram observadas em sete, cinco e 11 pacientes, respectivamente. A classificação histopatológica revelou que 13 pacientes (43,3%) foram classificados como carcinoma de baixo grau, nenhum apresentava carcinoma de grau intermediário e 17 (56,7%) apresentaram carcinoma de alto grau.

Tabela 1.

Resumo dos fatores clínico‐patológicos associados à margem cirúrgica

Fatores  Margem cirúrgicaValor p 
  Negativo (n=16)  Próximo ou positivo (n=14)   
Estágio T0,257 
T1, T2, T3  12   
T4   
Estágio N0,675 
N0  13  10   
N1, N2   
Estágio0,141 
I, II  11   
III, IV   
Invasão linfovascular0,157 
Negativo  15  10   
Positivo   
Disseminação extracapsular0,007 
Negativo  14   
Positivo   
Grau histológico0,484 
Baixo grau   
Alto grau   
Recorrência0,122 
Não  13   
Sim   

Nove (30,0%) pacientes apresentaram paralisia do nervo facial. Quatro desses tiveram melhoria espontânea nos três meses seguintes à cirurgia. Os cinco restantes apresentaram paralisia completa do nervo facial (House Brackman Grau VI), porque em todos eles o nervo facial foi sacrificado deliberadamente devido ao envolvimento do tumor maligno.

Dez pacientes (33,3%) apresentaram recorrência (tabela 2). Os locais de recorrência foram no próprio sítio em seis pacientes e distantes em sete. Três pacientes apresentaram metástases locais e distantes. Os locais de metástase a distância foram pulmão e fígado. Entre os pacientes sobreviventes, um paciente se encontrava com vida com carcinoma recorrente na ausência de qualquer outro tratamento no último acompanhamento.

Tabela 2.

Resumo de fatores clínico‐patológicos associados à recorrência

Fatores  RecorrênciaValor p 
  Sim (n=10)  Não (n=20)   
Estágio T0,042 
T1, T2, T3  16   
T4   
Estágio N0,001 
N0  19   
N1, N2   
Estágio0,004 
I, II  15   
III, IV   
Invasão linfovascular0,019 
Negativo  20   
Positivo   
Disseminação extracapsular0,042 
Negativo  16   
Positivo   
Quimiorradiação0,013 
Sim  10  11   
Não   
Grau histológico0,003 
Baixo grau  13   
Alto grau  10   

O período de seguimento médio após a cirurgia foi de 56,7 ± 16,0 meses com intervalo de 29‐86 meses. A taxa de sobrevida global de dois, três e cinco anos foi de 80%, 71% e 71%, respectivamente. De acordo com o método de Kaplan‐Meier, estágio N, estágio clínico, invasão linfovascular, grau histopatológico correlacionaram‐se significativamente com a sobrevida no carcinoma parotídeo (fig. 1). Na análise de regressão multivariada de Cox, apenas o estágio N foi associado à sobrevida neste estudo (tabelas 3 e 4). Portanto, o estágio N foi o fator mais significativo em pacientes com carcinoma parotídeo.

Figura 1.
(0,38MB).

Comparação de sobrevida de acordo com os fatores clínico‐patológicos. A, estágio T (p = 0,097); B, estágio N (p = 0,001); C, estágio clínico (p = 0,011), D, invasão linfovascular (p = 0,002); E, disseminação extracapsular (p = 0,078); F, grau histopatológico (p = 0,049); G, margem cirúrgica (p = 0,313).

Discussão

Estudos anteriores sugeriram vários fatores clínicos e histológicos associados à recorrência do carcinoma parotídeo, como o sistema de estadiamento TNM, estágio clínico, invasão perineural ou linfovascular, disseminação extracapsular, margem cirúrgica positiva e grau histológico.1,4,5,8–12 Neste estudo, fatores associados à recorrência foram o estágio T e N, estágio clínico, invasão linfovascular, disseminação extracapsular e grau histopatológico (tabela 2).

Entre os 11 pacientes com tumores T4, sete apresentaram recorrência. Entre 19 pacientes com tumores T1, T2 e T3, apenas três apresentaram recorrência. Os tumores T4 apresentaram mais recorrência do que outros tumores (p < 0,05). Entre sete pacientes com metástase nodal cervical (N1, N2), todos, exceto um, tiveram recorrência. Houve diferença significativa entre metástase linfonodal cervical e a recorrência do carcinoma parotídeo (p < 0,05). No estadiamento clínico, os estágios tardios (III e IV) apresentaram recorrência com maior frequência do que as lesões iniciais (estágios I e II) (p < 0,05). Neste estudo, tumores T4, metástases dos linfonodos cervicais e maior estágio clínico foram fatores prognósticos relacionados com recorrência do carcinoma de parótida.

Além disso, a disseminação extracapsular foi considerada como fator associado à margem cirúrgica (tabela 1). Nos resultados histopatológicos, a invasão linfovascular foi observada em cinco pacientes e todos apresentaram recorrência. Entre 11 pacientes com disseminação extracapsular, sete apresentaram recorrência. Dos 19 pacientes sem disseminação extracapsular, apenas três apresentaram recorrência. Em 17 pacientes com carcinomas de alto grau, 10 apresentaram recorrência. Entre os 13 pacientes com carcinomas de baixa qualidade, nenhum apresentou recorrência. Neste estudo, a presença de invasão linfovascular e disseminação extracapsular, bem como carcinomas de alto grau, foi fator prognóstico relacionado à recorrência do carcinoma de parótida. Em especial, todos os cinco pacientes com invasão linfovascular apresentaram metástase a distância. Desses cinco pacientes, dois apresentaram metástases locais e distantes. Além disso, não houve recorrência de carcinoma de parótida de baixo grau neste estudo (tabelas 3 e 4).

Tabela 3.

Regressão multivariada de Cox da associação com sobrevida

Covariável  Valor p  Razão de risco  Intervalo de confiança 95%
      Mínimo  Máximo 
Idade  0,784  0,988  0,903  1,080 
Estágio T  0,626  0,495  0,029  8,362 
Estágio N  0,045  9,462  1,052  85,093 
Disseminação extracapsular  0,367  4,334  0,179  105,162 
Margem cirúrgica  0,973  0,971  0,175  5,377 
Tabela 4.

Regressão logística da associação com sobrevida

Covariável  Valor p  Exp (B)  Intervalo de confiança 95%
      Mínimo  Mínimo 
Idade  0,576  1,042  0,902  1,203 
Estágio T  0,675  1,949  0,087  43,888 
Estágio N  0,050  24,597  0,993  609,112 
Disseminação extracapsular  0,470  4,722  0,070  318,258 

O carcinoma da parótida geralmente requer uma combinação de modalidades de tratamento.1,6–13 A ressecção cirúrgica seguida de RT ou QRC melhora o controle locorregional e a sobrevida global.3,6,13 Nossas indicações de RT pós‐operatória incluíram margens positivas ou próximas, carcinomas de alto grau, invasão perineural ou linfovascular e metástase de linfonodos cervicais. Dos nossos pacientes com carcinomas de baixo grau (n = 13), quatro ficaram bem sem terapia de modalidade combinada com cirurgia seguida de RT pós‐operatória devido a margens cirúrgicas próximas. Em carcinomas de alto grau (n = 17), dez pacientes foram submetidos a cirurgia e RT pós‐operatória e sete a cirurgia e QRC pós‐operatória. Recomendou‐se o esvaziamento cervical simultâneo quando uma metástase cervical foi clinicamente detectada ou quando uma neoplasia maligna de alto grau histológico, de estágio alto, paralisia facial ou invasão extraparotídea foi diagnosticada.4 Em nossa amostra, o esvaziamento cervical radical foi feito em sete casos de carcinomas parotídeos com metástase de linfonodos cervicais e o esvaziamento cervical eletivo foi feito em oito pacientes com carcinoma de parótida N0.

Neste estudo, os fatores significantemente associados à recorrência foram estágio T e N, estágio clínico, invasão linfovascular, disseminação extracapsular e grau histopatológico. A disseminação extracapsular, por sua vez, foi considerada como fator associado à margem cirúrgica. No entanto, os fatores limitantes deste estudo foram o tamanho pequeno da amostra e o fato de se tratar de um estudo de revisão retrospectiva. Mais estudos que envolvam marcadores moleculares são necessários para proporcionar uma melhor compreensão dos mecanismos biológicos da recorrência do carcinoma da parótida.

Conclusão

O estágio T e N, o estágio clínico, a invasão linfovascular, a disseminação extracapsular e a classificação histopatológica correlacionam‐se significativamente com a recorrência do carcinoma de parótida. Neste estudo, o estágio N foi o fator mais significante. Pacientes de alto risco necessitam de cirurgia inicial agressiva com RT pós‐operatória e acompanhamento regular de longo prazo.

Conflitos de interesse

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.

Agradecimentos

Este estudo teve apoio de uma bolsa (HCRI 15004‐1) do Instituto de Ciências Biomédicas do CNUHH. Os autores gostariam de agradecer ao Dr. Kweon SS (Chonnam National University) pela avaliação estatística.

Referências
[1]
P. Lequerica-Fernández,I. Peňa,L. Villalaín,P. Rosado,J.C. de Vicente
Carcinoma of the parotid gland: developing prognostic indices
Int J Oral Maxillofac Surg, 40 (2011), pp. 821-828 http://dx.doi.org/10.1016/j.ijom.2011.04.008
[2]
D. Stodulski,B. Mikaszewski,C. Stankiewicz
Signs and symptoms of parotid gland carcinoma and their prognostic value
Int J Oral Maxillofac Surg, 41 (2012), pp. 801-806 http://dx.doi.org/10.1016/j.ijom.2011.12.020
[3]
J. Kaur,S. Goyal,S. Muzumder,S. Bhasker,B.K. Mohanti,G.K. Rath
Outcome of surgery and post‐operative radiotherapy for major salivary gland carcinoma: ten year experience from a single institute
Asian Pac J Cancer Prev, 15 (2014), pp. 8259-8263
[4]
T. Maruo,Y. Fujimoto,K. Yoshida,M. Hiramatsu,A. Suzuki,N. Nishio
Effect of clinical symptoms on the indication for selective neck dissection for N0 carcinoma of the parotid gland
Oncol Lett, 8 (2014), pp. 335-338 http://dx.doi.org/10.3892/ol.2014.2137
[5]
D.Y. Lee,M.W. Park,K.H. Oh,J.G. Cho,S.Y. Kwon,J.S. Woo
Clinicopathologic factors associated with recurrence in low‐ and high‐grade parotid cancers
Head Neck, 38 (2016), pp. E1788-E1793 http://dx.doi.org/10.1002/hed.24316
[6]
K. Shah,F. Javed,C. Alcock,K.A. Shah,P. Pretorius,C.A. Milford
Parotid carcinoma treatment with surgery followed by radiotherapy in Oxford over 15 years
Ann R Coll Surg Engl, 93 (2011), pp. 218-222 http://dx.doi.org/10.1308/003588411X565969
[7]
AJCC cancer staging MANUAL, 7th ed.,
[8]
F.V. Mariano,S.D. da Silva,T.C. Chulan,O.P. de Almeida,L.P. Kowalski
Clinicopathological factors are predictors of distant metastasis from major salivary gland carcinomas
Int J Oral Maxillofac Surg, 40 (2011), pp. 504-509 http://dx.doi.org/10.1016/j.ijom.2010.12.002
[9]
G.J. Petruzzelli
The biology of distant metastasis in head and neck cancer
ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec, 63 (2001), pp. 192-201 http://dx.doi.org/10.1159/000055739
[10]
L.P. Bron,S.J. Traynor,E.B. McNeil,C.J. O’Brien
Primary and metastatic cancer of the parotid: comparison of clinical behavior in 232 cases
Laryngoscope, 113 (2003), pp. 1070-1075 http://dx.doi.org/10.1097/00005537-200306000-00029
[11]
L. Cederbalad,S. Johansson,G. Enblad,M. Engstrőm,E. Blomquist
Cancer of the parotid gland: long‐term follow‐up. A single centre experience on recurrence and survival
Acta Oncol, 48 (2009), pp. 549-555 http://dx.doi.org/10.1080/02841860802680419
[12]
A. Tullio,C. Marchetti,E. Sesenna,R. Brusati,R. Cocchi,V. Eusebi
Treatment of carcinoma of the parotid gland: the results of a multicenter study
J Oral Maxillofac Surg, 59 (2001), pp. 263-270 http://dx.doi.org/10.1053/joms.2001.20986
[13]
A.W. Pederson,J.K. Salama,D.J. Haraf,M.E. Witt,K.M. Stenson,L. Portugal
Adjuvant chemoradiotherapy for locoregionally advanced and high‐risk salivary gland malignancies
Head Neck Oncol, 3 (2011), pp. 31 http://dx.doi.org/10.1186/1758-3284-3-31

Como citar este artigo: Lee DH, Yoon TM, Lee JK, Lim SC. Clinicopathologic factors associated with recurrence in parotid carcinoma. Braz J Otorhinolaryngol. 2018;84:691–6.

A revisão por pares é da responsabilidade da Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico‐Facial.

Copyright © 2017. Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial
Idiomas
Brazilian Journal of Otorhinolaryngology

Receba a nossa Newsletter

Opções de artigo
Ferramentas
en pt
Cookies policy Política de cookies
To improve our services and products, we use "cookies" (own or third parties authorized) to show advertising related to client preferences through the analyses of navigation customer behavior. Continuing navigation will be considered as acceptance of this use. You can change the settings or obtain more information by clicking here. Utilizamos cookies próprios e de terceiros para melhorar nossos serviços e mostrar publicidade relacionada às suas preferências, analisando seus hábitos de navegação. Se continuar a navegar, consideramos que aceita o seu uso. Você pode alterar a configuração ou obter mais informações aqui.