As opções de tratamento cirúrgico são limitadas para o carcinoma nasofaríngeo (CNF) por várias razões, inclusive aspectos epidemiológicos e histológicos, proximidade de estruturas importantes, drenagem linfática carregada e dificuldade de garantir uma margem cirúrgica segura; portanto, o tratamento primário é geralmente feito com radioterapia (RT) e quimioterapia (CT). Com a tecnologia atual de RT, o sucesso oncológico aumentou e a qualidade de vida dos pacientes durante o período pós‐RT é garantida. Os desenvolvimentos nas técnicas de tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética (RM) resultaram em uma determinação mais precisa da estrutura em 3D/4D do tumor, permitem melhor cálculo da dosagem e foco da RT.1 Esses avanços na radioterapia aumentaram o sucesso em casos recorrentes e em casos primários. Portanto, a precisão no reconhecimento da recorrência é de grande importância para o sucesso do tratamento e dos resultados de sobrevida.2,3

As alterações nas mucosas causadas pela radioterapia podem dificultar o diagnóstico de recorrência. A tomografia computadorizada e a tomografia por emissão de pósitrons (PET/CT) com 18F‐flúor‐2‐deoxi‐D‐glicose (18F‐FDG) desempenham um papel importante na avaliação do CNF primário e recorrente após seu estadiamento e tratamento. A RM é uma ferramenta de diagnóstico inestimável devido à sua capacidade de avaliar tecidos moles com contraste e resolução ideais sem depender da radioatividade. No entanto, nem sempre é confiável na avaliação de doença residual, recorrência e fibrose pós‐quimiorradioterapia.4 O exame por imagem de PET/CT com 18F‐FDG é uma tecnologia que elimina a necessidade de combinações de radiografia simples, ultrassom, TC e varredura óssea. Esse modo de exame também fornece informações anatômicas e funcionais. Devido aos seus altos valores preditivos positivos na detecção de recorrência e metástase, ele é conhecido por sua contribuição para o planejamento do tratamento, o monitoramento da recorrência e a sobrevida.5

Neste estudo, avaliamos o papel da RM e do PET‐CT nos casos de CNF tratados com RT e comparamos os achados com os resultados histopatológicos.

Os dados da PET‐CT, RM e os dados histopatológicos dos pacientes submetidos à RT para CNF foram avaliados retrospectivamente. A permissão para este estudo foi obtida através de decisão do Conselho de Ética em 24.11.2017 sob número 23. Foram incluídos no estudo 110 pacientes com diagnóstico de CNF e todos os pacientes foram submetidos a uma RM de controle da nasofaringe. A PET‐CT foi solicitada de pacientes com lesões suspeitas no exame endoscópico nasofaríngeo e aqueles com intensidade aumentada na RM. A biópsia foi solicitada em 40 pacientes com lesões suspeitas na PET‐CT.

No exame endoscópico, a formação de vegetação na mucosa da nasofaringe ou a assimetria da submucosa e abaulamento foram consideradas lesões suspeitas. Também foram consideradas lesões suspeitas a presença de realce por contraste em T2 na nasofaringe e linfadenopatia cervical na RM, além de limitação da difusão.

Em nosso grupo de estudo, 15 pacientes (37,5%) eram do sexo feminino e 25 (62,5%) do masculino. Um dos casos (2,5%) estava no estágio T1, 19 (47,5%) em T2, 16 (40,0%) em T3 e 4 (10,0%) em T4. Além disso, 5 pacientes (12,5%) estavam no estágio N0, 16 (40,0%) em N1, 18 (45,0%) em N2, enquanto um paciente (2,5%) estava no estágio N3 cervical.

Os pacientes receberam RT com uma das seguintes técnicas: técnica simultânea de boost integrado (radioterapia com densidade ajustável), terapia Vmat (terapia em arco volumétrico) ou HT (tomoterapia helicoidal). Os pacientes com doença em estágio avançado local (T1 N1‐3, T2‐T4 qualquer N) foram submetidos a um tratamento quimioradioterápico definitivo com quimioterapia adicional com cisplatina 40mg/m2. Após o término da terapia concomitante, os pacientes receberam 3 medicamentos do tratamento de consolidação na forma de quimioterapia combinada com cisplatina/5‐fluorouracil.

Foram avaliados estatisticamente idade, sexo, RM, presença de lesão com contraste, valores SUVmax das lesões na nasofaringe e cervicais de acordo com PET‐CT, fase T no diagnóstico inicial, estágios N (estágio primário), recorrência histopatológica, estado do esvaziamento cervical de todos os 40 pacientes incluídos no estudo. Os pacientes com CNF foram avaliados quanto aos achados de RM e PET‐CT, foram determinadas as associações entre esses achados e os resultados histopatológicos. A determinação das medidas SUVmax da PET‐CT foi feita calculando‐se a área abaixo da curva ROC (Area Under the Curve – AUC) e intervalos de confiança de 95%.

A PET‐CT foi feita em pacientes com envolvimento de agente de contraste e/ou necrose no linfonodo na RM. Pacientes com SUVmax alto foram diagnosticados com lesão maligna por meio de biópsia guiada por ultrassonografia.

Todos os pacientes foram seguidos a cada 3 meses nos primeiros 2 anos e a cada 6 meses até o quinto ano.

Dados de 40 pacientes entre 26 e 74 anos foram avaliados no estudo. A média de idade dos pacientes foi de 48,5±12,4 anos. Em 8 casos (20,0%), os achados histopatológicos mostraram desenvolvimento de recorrência. Entre esses, 4 (10,0%) estavam localizados na nasofaringe, enquanto 4 (10,0%) estavam no pescoço. No grupo de pacientes com recorrência, observou‐se idade mais avançada, geralmente do sexo masculino, estágios T e N mais avançados, presença de realce por contraste na RM e aumento dos níveis de SUVmax na nasofaringe e pescoço; no entanto, essas diferenças não foram estatisticamente significantes. Apenas o histórico de esvaziamento cervical foi considerado fator de risco estatisticamente significante (p<0,001) (tabela 1). Nos pacientes com recorrência, a área sob a curva ROC para as medidas da PET‐CT SUVmax‐nasofaringe foi estatisticamente significante (AUC=0,719 e intervalo de confiança de 95%: 0,509±0,929). O melhor ponto de corte para as medidas da PET‐CT SUVmax‐nasofaringe foi de 4,58 para a detecção de recorrência (p=0,036) (tabela 2). A imagem PET‐CT mostrou sensibilidade de 75,0%, especificidade de 71,9%, VPP de 40,0%, VPN de 92,0% para detecção de recorrência, enquanto a precisão do diagnóstico foi de 72,5%.

Não houve correlação estatisticamente significante entre as medidas de PET‐CT SUVmax e a presença/ausência de lesões com captação de contraste na RM (tabela 3).

Na análise multivariada, o “estágio T” mostrou ter o menor efeito na diferenciação de recorrência entre os casos e foi omitido após a primeira etapa. Na etapa seguinte, a variável idade foi considerada a menos eficaz e também foi omitida. No modelo final, apenas a variável PET‐CT SUVmax‐nasofaringe foi usada e as comparações de acordo com o ponto de corte de 4.58 revelaram que aqueles com um valor de PET‐CT SUVmax maior do que 4,58 apresentavam um risco 7,667 vezes maior de recorrência em comparação com aqueles com valores de PET‐CT SUVmax inferiores a 4,58 (IC 95%: 1,298–45,289; p=0,025) (tabela 4).

Com o aumento das possibilidades de radioterapia e quimioterapia em pacientes com carcinoma nasofaríngeo, as taxas de sobrevida em 5 anos aumentaram e atualmente estão em 80%.7 Entretanto, de 15% a 58% dos pacientes desenvolvem recorrência e requerem tratamento adicional.6,7 Embora tenha sido alcançado um consenso para o tratamento da doença primária, as opções são limitadas em pacientes com recorrência. Atualmente, a reirradiação é vista como o curso de tratamento mais viável nesses pacientes; no entanto, deve ser feita com cuidadosa avaliação da toxicidade.8

A proporção homens:mulheres em relação ao desenvolvimento da recorrência tem sido relatada como 4:1, enquanto para tumores primários a proporção é de 2:1.9 Em nosso estudo, não houve diferença na distribuição da recorrência entre homens e mulheres de acordo com os resultados da histopatologia (p=0,686). A duração entre o tratamento inicial e a recorrência mostrou variar significantemente; Lee et al.10 identificaram o período latente mediano em 1,9 ano e também relataram que a latência mais curta foi associada à menor sobrevida. À luz dessas informações, podemos concluir que os estudos de seguimento durante o período pós‐RT devem ser feitos em intervalos curtos, a fim de identificar a recorrência em um estágio inicial. No entanto, atualmente não há consenso sobre o tipo e a técnica dos métodos de imagem que devem ser usados durante o seguimento.

Embora o método padrão‐ouro de diagnóstico seja a biópsia, o método mais usado é a RM, devido à sua facilidade de aplicação. Em pacientes com recorrência na mucosa, a inspeção visual direta da via através de endoscópio flexível é o método mais sensível. No entanto, a detecção de tumores submucosos ou profundos é muito difícil. Além disso, mucosite e cicatrizes que ocorrem após a radioterapia causam dificuldades na visualização da área.11 Foi relatado que a endoscopia flexível é inconclusiva e o diagnóstico foi feito com imagens de RM em cerca de 28% dos casos de recorrência.12,13

Embora seja evidente que a RM traz benefícios na doença primária, também foi relatada sua utilidade na visualização de metástases nodais.14,15 Xu et al.16 usaram métodos de imagem de difusão por RM no monitoramento de 83 pacientes com carcinoma nasofaríngeo tratados com radioterapia. Eles relataram que a RM forneceu informações quantitativas e qualitativas no nível celular e que também desempenhou um papel importante na diferenciação da fibrose local e dos danos causados pela RT. Em nosso estudo, também verificamos que a incidência de realce por contraste na RM foi maior entre os pacientes que mostraram recorrência; no entanto, a diferença não foi estatisticamente significante (p=0,563).

A tomografia por emissão de pósitrons é um método que fornece dados anatômicos e funcionais, o que elimina a necessidade de uma combinação de métodos de imagem como radiografia simples, ultrassonografia, tomografia computadorizada e triagem óssea.17 Chen et al.18 em um estudo de 70 pacientes com CNF compararam PET‐CT e TC com estadiamento TNM. O método PET‐CT mostrou‐se significativamente superior em termos de sensibilidade, especificidade, VPP e VPN. Além disso, a PET‐CT também mostrou ser superior à radiografia de tórax, ultrassom abdominal e cintilografia óssea no estadiamento de metástases distantes, com alta sensibilidade (70% a 80%) e VPP (> 90%).19 Um estudo de metanálise de Liu et al.20 relatou que a sensibilidade do PET‐CT (95%) e a especificidade (90%) foram superiores à RM (78% –76%). Da mesma forma, existem estudos que indicam que o método PET‐CT é superior à RM na avaliação da resposta inicial ao tratamento.21,22 No entanto, um estudo de Comoretto et al.14 relatou que a ressonância magnética foi mais precisa do que a PET‐CT na determinação da recorrência em pacientes com CNF (92,1% vs. 85,7%).

Em nosso estudo, o nível médio da PET‐CT SUVmax foi maior nos pacientes com recorrência (p=0,060), e a AUC da curva ROC para medidas da PET‐CT SUVmax mostrou‐se significativa na diferenciação da recorrência em pacientes com CNF. O melhor ponto de corte para as medidas de PET‐CT SUVmax foi determinado em 4,58, para recorrência regional na nasofaringe. A PET‐CT permite a medição de parâmetros metabólicos que auxiliam os médicos na interpretação do comportamento biológico do tumor e na determinação de possíveis desfechos; o volume metabólico do tumor e o índice metabólico (volume metabólico do tumor×SUVmax) têm uma correlação direta com a sobrevida e o desfecho clínico. De acordo com esses resultados, quando o índice metabólico é dividido pelo volume do tumor, obtém‐se o valor de corte SUVmax. Vários estudos relataram diferentes valores de corte SUVmax: Xie et al. estimaram o ponto de corte SUVmax como 4,333,23 enquanto Chan et al. determinaram o ponto de corte como 7,5.23 Em nosso estudo, a detecção de recorrência em relação ao estadiamento T não resultou em achados estatisticamente significantes. No entanto, apresentar um histórico de esvaziamento cervical foi associado a um maior risco de recorrência.

Nas análises multivariadas, o estadiamento T e a idade foram excluídos devido à baixa discriminação, deixaram a variável PET‐CT SuvMax‐nasofaringe como o único fator de risco para recorrência. Consequentemente, aqueles com um valor de PET‐CT SuvMax superior a 4,58 apresentaram um risco 7,667 vezes maior de recorrência em comparação com aqueles com valores mais baixos (p=0,025).

Os resultados de nosso estudo indicam que a PET‐CT é mais eficaz do que a RM na determinação da recorrência na região primária do tumor em pacientes com CNF. Recomendamos que a ressonância magnética seja feita em curtos intervalos de tempo após o tratamento do CNF para estudos de seguimento padrão, enquanto a PET‐CT deve ser usada nos pacientes com suspeita clínica de recorrência. Em pacientes com valores de SUVmax superiores a 4,58, a biópsia deve ser feita. Dessa forma, podemos evitar que os pacientes sejam submetidos a procedimentos invasivos desnecessários e o estresse causado por esses procedimentos.

Todos os procedimentos feitos em estudos que envolvem participantes humanos estavam de acordo com os padrões éticos do comitê de pesquisa institucional e/ou nacional e com a declaração de Helsinque de 1964 e suas alterações posteriores ou padrões éticos comparáveis.

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.