A produção da voz ocorre pela integração dos sistemas respiratório, fonatório e articulatório1,2 e também envolve mecanismos altamente complexos relacionados aos sistemas nervoso central e periférico, como o monitoramento auditivo.3 Pode ser descrita por meio de avaliação perceptivo‐auditiva, acústica, aerodinâmica e imagem laríngea.3 A avaliação perceptivo‐auditiva é considerada o padrão‐ouro na avaliação da voz e possibilita a caracterização e quantificação das características vocais perceptivas.4,5

As características vocais dos indivíduos com deficiência auditiva podem variar de acordo com o tipo, a gravidade, o início da perda auditiva e o tratamento de escolha. Uma lista de atributos perceptivos usados para caracterizar a voz desses indivíduos nos últimos 10 anos inclui: impressão geral negativa da qualidade da voz;6–8 rugosidade;6 tensão;6,9 distúrbios de ressonância;7,10,11pitch agudo;7 instabilidade;7,12 e características suprassegmentais alteradas, como inteligibilidade, articulação10 e entonação.13 A respiração, fonação, ressonância e as características suprassegmentais estão intimamente relacionadas. Por exemplo, muitas das referências à nasalidade na fala de surdos podem se referir não apenas à característica real da ressonância nasal, mas à má articulação de nasais, à falta de distinções orais/nasais, à variação do pitch ou a qualquer combinação desses parâmetros.14 Essas características percebidas podem ser justificadas pela falta de monitoramento auditivo da voz, o que dificulta o desenvolvimento do controle fonatório e a capacidade de regular e variar o uso da voz em diferentes situações.3,15

Portanto, além das limitações sociais, educacionais e de linguagem, a deficiência auditiva pode causar desvio específico da comunicação relacionada à fala e à voz, interferir na inteligibilidade de fala e comprometer de maneira crucial a integração social do indivíduo.3 Portanto, é importante que a avaliação da produção de voz compreenda todos esses elementos.

Os estudos que realizaram a avaliação perceptivo‐auditiva da voz de indivíduos com deficiência auditiva usaram protocolos e escalas direcionadas à população global com problemas vocais, como a escala GRBAS (G ‐ Grade; R ‐ Roughness; B ‐ Breathiness; A ‐ Asthenia; S – Strain)16 e o Consensus Auditory‐Perceptual Evaluation of Voice (CAPE‐V).17 Essas escalas, no entanto, concentram‐se na produção da voz, principalmente no nível glótico, e, portanto, não abordam outras características pertinentes da voz na população com deficiência auditiva, como os possíveis desvios de ressonância e as características suprassegmentais da voz. Além disso, a falta de padronização do processo de avaliação entre os estudos, como a escala a ser usada e os métodos de avaliação, pode levar a resultados não confiáveis e conflitantes.

Para uma avaliação adequada, é importante que o instrumento considere todos os parâmetros relevantes para estudar uma população específica. Além disso, a escala deve permitir uma discriminação confiável entre a voz normal e a voz da população‐alvo.18 Portanto, a validação de um instrumento que aborda as características vocais singulares dos portadores de deficiência auditiva pode trazer importantes orientações para os fonoaudiólogos em relação à investigação da produção vocal e reabilitação da comunicação oral desses indivíduos. O objetivo deste estudo foi desenvolver um instrumento para avaliar a voz de indivíduos com deficiência auditiva usuários de implante coclear e estabelecer sua validade para fins clínicos e científicos.

O comitê de ética da Universidade de Brasília ‐ Faculdade de Ciências da Saúde aprovou este estudo sob o processo número 16887713.4.0000.0030. Todos os participantes, pais ou responsáveis legais assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.

Protocolo de avaliação de voz do deficiente auditivo (PAV‐DA).

A avaliação perceptivo‐auditiva da qualidade vocal é um elemento fundamental na avaliação clínica da voz. O uso de instrumentos não específicos, no entanto, pode não abordar algumas características relevantes de uma determinada população. A população com deficiência auditiva é um exemplo de indivíduos com características vocais específicas que excedem as alterações a nível glótico. Um instrumento que aborda todos os atributos potenciais da voz é, portanto, de grande importância para caracterizar com precisão a voz dessa população.

O processo de validação foi feito em etapas.19 Com base no processo de desenvolvimento, revisão e teste‐piloto, a validade de conteúdo foi estabelecida. Pela definição de validade de conteúdo,26,27 o PAV‐DA aborda de forma relevante e representativa as vozes de indivíduos com deficiência auditiva usuários de implante coclear e é adequado por seus elementos de instruções, parâmetros e pontuação.

Nas etapas seguintes, foi feita a avaliação perceptivo‐auditiva com o PAV‐DA para extração das medidas psicométricas de confiabilidade, eficiência, sensibilidade, especificidade e valores de corte.

As medidas de confiabilidade, extraídas através do CCI com base na repetição da avaliação perceptivo‐auditiva de 20% da amostra, mostraram boa e excelente confiabilidade para a maioria dos parâmetros (tabela 1). O PAV‐DA tem boa reprodutibilidade teste‐reteste e, portanto, é considerado um instrumento confiável.19

A comparação do GE com o GC com o uso de Anova (tabelas 2 e 3) evidenciou diferenças significativas para a maioria dos parâmetros. A tarefa com diferenças menos significativas foi a vogal sustentada. Com a análise de variância isolada não é possível determinar se esses resultados foram devido às características de voz das populações ou à sensibilidade do PAV‐DA, uma vez que esse teste compara as médias entre as populações.28 As medidas fornecidas pela curva ROC (tabela 4) complementaram e corroboraram essa análise. A curva ROC representa a relação entre a sensibilidade e a especificidade de um dado teste.29 A AUC mede o desempenho (eficiência) do teste; nesse caso, a sua precisão para identificar indivíduos com deficiência auditiva. Quanto mais próxima a AUC estiver de 1,0, melhor será a capacidade do instrumento de fazer uma classificação adequada quanto ao que se propõe avaliar. Um teste que não é capaz de discriminar entre indivíduos com ou sem um certo distúrbio tem uma AUC de 0,5.29 Nesse estudo, os parâmetros com AUC ≤ 0,5 foram considerados inadequados para distinguir entre usuários de IC e indivíduos ouvintes. Valores entre 0,5 e 0,7 foram considerados aceitáveis e valores ≥ 0,7 foram considerados adequados. Houve casos de AUC ≤ 0,5 para parâmetros isolados do PAV‐DA em todos os grupos.

Em relação à vogal sustentada, houve ocorrência de AUC ≤ 0,5 para os parâmetros soprosidade (G1); ressonância anterior (G2 e G3); e soprosidade (G3 e todos) (tabela 4). A vogal sustentada é um teste de eficiência glótica,30 essencialmente avalia a capacidade de um indivíduo de controlar as forças aerodinâmicas do fluxo de ar pulmonar e as forças mioelásticas da laringe31 e não sofre interferência das características suprassegmentais da voz. A estabilidade é uma característica importante a ser avaliada e, de fato, esse foi o único parâmetro do PAV‐DA que apresentou AUC ≥ 0,7 para todos os grupos nessa tarefa (tabela 4). Os parâmetros que menos diferenciaram o GC do GE foram soprosidade e ressonância anterior. A maioria dos parâmetros restantes apresentou AUC> 0,5 e <0,7 para a vogal sustentada.

O PAV‐DA foi mais eficiente para diferenciar a população com IC da população com audição normal para as tarefas que envolvem fala. Embora os parâmetros pitch e loudness tenham uma AUC aceitável na fala encadeada e conversa espontânea para a maioria dos grupos (tabela 4), esses parâmetros têm grande relevância clínica, são facilmente interpretados e são usados rotineiramente na avaliação da voz.17 A soprosidade é uma característica esperada em crianças e mulheres devido à configuração laríngea.32 O mesmo ocorre com a rugosidade na voz masculina.33 Embora esses parâmetros não diferenciem fortemente o GE do GC, eles são importantes para o PAV‐DA, uma vez que são características de voz esperadas para determinada idade e sexo, independentemente da perda auditiva.

O mesmo ocorre com os parâmetros ressonância e entonação. A ressonância apresentou uma AUC ≥ 0,7 para dois grupos na fala encadeada e para um grupo na conversa espontânea (tabela 4). Indivíduos com perda auditiva tendem a apresentar distúrbios de ressonância, uma vez que a falta de monitoramento auditivo os leva a usar ajustes inadequados do trato vocal durante a produção da voz. Uma ressonância mista é uma característica comum.3 Por essa razão, o PAV‐DA procurou abordar todos os tipos possíveis de ressonância. O distúrbio de entonação é uma característica percebida da voz em indivíduos com perda auditiva.34,35 Entretanto, esse parâmetro diferenciou o GE do GC com AUC>0,5<0,7 para três grupos e AUC ≥ 0,7 para um grupo. Para todos os grupos, a AUC para o parâmetro velocidade de fala foi ≥ 0,5 e, portanto, ela foi excluída do protocolo.

A sensibilidade e especificidade de um instrumento referem‐se à sua capacidade de detectar corretamente indivíduos com ou sem um distúrbio, respectivamente.36 Os resultados apresentados na tabela 5 sugerem que o PAV‐DA é suscetível a erros, principalmente na vogal sustentada. Esses erros ocorrem quando um indivíduo com audição normal é classificado como um indivíduo com deficiência auditiva (falso positivo) e vice‐versa (falso negativo).

Para determinar a validade do construto, usou‐se uma escala simples para avaliação perceptivo‐auditiva, com poder de discriminação de diferentes graus de desvio vocal e um parâmetro robusto (G da escala GRBAS) e uma escala unidimensional (imoressão geral do pav‐da).5,33 Isso também permitiu a correspondência entre a EVA e a EN (escala numérica)5,20,33,37,38 e a compreensão dos limites entre as vozes normais e alteradas entre o GE e o GC. Os achados mostraram correlação significativa e positiva entre os escores do parâmetro G da escala GRBAS e o score da impressão geral da voz do PAV‐DA (tabela 6).

O valor de corte é um número a partir do qual o resultado de um teste é classificado como positivo (presença de desvio, distúrbio ou doença que está sendo testado) ou negativo (ausência do que está sendo testado). Se o resultado encontrado for menor do que o valor de corte, o resultado do teste é classificado como negativo e vice‐versa.39 A depender do grupo e da tarefa, o PAV‐DA apresentou diferentes valores de corte para diferenciar o GC do GE, com AUC próximo de 1,0 e valores satisfatórios de sensibilidade e especificidade (tabela 7). Esse poder discriminatório pode assegurar o uso confiável dessas medidas em contextos clínicos e científicos.29 Como demonstrado pelos resultados da tabela 7, os valores de corte variam com a tarefa da fala, o parâmetro5,33 e a faixa etária. Na prática, entretanto, sugere‐se que o avaliador use os valores de corte mais robustos para diferenciar a voz de indivíduos com deficiência auditiva, proporcionando maior confiabilidade ao uso desse instrumento para a população usuária de implante coclear. Esses resultados foram obtidos para todos os grupos juntos na conversa espontânea (tabela 7). Para o PAV‐DA, portanto, o valor de 30,5 corresponde ao ponto de corte entre a variabilidade normal e o desvio discreto; o valor de 49,0 corresponde ao ponto de corte entre o desvio vocal discreto e o moderado; e o valor de 69,5 corresponde ao ponto de corte entre o desvio moderado e o intenso (fig. 1).

Figura 1.

Valores de corte do PAV‐DA na EVA (VN, variabilidade Normal; DI, Discreto; MO, Moderado; IN, Intenso).

(0,02MB).

Os resultados discutidos nesta seção mostram que a vogal sustentada não diferenciou as vozes dos indivíduos com implantes cocleares daqueles com audição normal de forma tão robusta quanto a fala encadeada e a conversa espontânea. Mesmo assim, a vogal pode ser usada, com cautela, na avaliação com o PAV‐DA, considerando‐se que essa tarefa tem grande importância para a compreensão global do comportamento vocal.30,40

Alguns dos benefícios do uso do PAV‐DA para a população‐alvo sobre as ferramentas perceptivo‐auditivas existentes incluem: avaliação da voz levando‐se em conta um único instrumento para todos os elementos da produção vocal (respiração, fonação, ressonância e aspectos suprassegmentais);1–3 a possibilidade de desvendar a ressonância e avaliar a predominância de um ou mais focos de ressonância; avaliar a instabilidade; ter uma EVA como um parâmetro adicional; avaliar a percepção vocal geral depois de levar em conta todos os parâmetros.

Embora este estudo de validação tenha sido feito com usuários de IC, o PAV‐DA também pode ser de grande contribuição para outros grupos de indivíduos com deficiência auditiva, como usuários de próteses auditivas ou outros dispositivos implantáveis. Recomenda‐se a extração de medidas psicométricas para outros grupos com perda auditiva, uma vez que os valores de corte estabelecidos neste estudo correspondem a usuários de IC da faixa etária estudada. Estudos futuros incluem também o uso do PAV‐DA em indivíduos com deficiência auditiva durante os estágios da puberdade e envelhecimento. O PAV‐DA está passando por uma adaptação transcultural para a língua inglesa.

O PAV‐DA é uma ferramenta confiável e útil para avaliar as particularidades da voz em indivíduos com deficiência auditiva usuários de implante coclear e pode ser usado em pesquisas para padronizar a avaliação e facilitar a troca de informações entre os serviços. Também pode ser usado como parte da avaliação clínica dos pacientes, que deve abranger todos os aspectos da comunicação oral, desde habilidades auditivas, desenvolvimento da linguagem e funções orofaciais até produção de voz. Finalmente, ele pode ser útil na definição de metas terapêuticas e acompanhamento do paciente.

O conteúdo do Protocolo de Avaliação de Voz do Deficiente Auditivo (PAV‐DA) é adequado para a população‐alvo. Tem boa reprodutibilidade teste‐reteste e é sensível e confiável para todas as faixas etárias estudadas, especialmente para a fala encadeada e conversa espontânea. Os valores de corte com sensibilidade e especificidade máximas foram os encontrados para a população geral na conversa espontânea e esses podem ser usados como valores de referência na aplicação do PAV‐DA. Os valores de corte a serem considerados são, portanto, de 0 a 30,5 variabilidade normal da qualidade vocal, de 30,6 a 49 desvio leve, de 50 a 69,5 desvio moderado e acima de 69,5 desvio intenso. O uso do PAV‐DA requer captura adequada de som, experiência clínica e familiaridade do avaliador com a voz de indivíduos com deficiência auditiva.

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.