O transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) é um distúrbio neuropsiquiátrico incapacitante comum, com início na primeira infância. Crianças com TDAH apresentam níveis inapropriados de comportamentos impulsivos hiperativos e/ou desatentos em seu desenvolvimento, em múltiplos contextos.1 Estudos epidemiológicos indicam que o TDAH é prevalente em todo o mundo, com um consenso geral de que 7 a 9% dos indivíduos jovens apresentam o distúrbio.2

Quase metade das crianças com TDAH também apresenta várias disfunções motoras, desde problemas de controle motor fino/grosso até dificuldades na manutenção do equilíbrio.3–10 Estudos que avaliam processos subjacentes mostram que a deficiência motora no TDAH é caracterizada por déficits de tempo, coordenação e força, todos associados com disfunção cerebelar.11 É sugerido que a sintomatologia do TDAH esteja relacionada com disfunções do sistema frontal‐estriatal‐cerebelar e dados convergentes revelaram redução do volume do vermis cerebelar em crianças com TDAH.12–15 O controle do equilíbrio requer a integração de informações somatossensoriais, vestibulares e visuais‐sensoriais e acredita‐se que a integridade cerebelar seja o processo chave.16 Além disso, o controle do equilíbrio também requer atenção e processamento central da informação e, portanto, está fortemente relacionado ao processo cognitivo,17–25 em vez de ser um mecanismo reflexo puro, subcortical.17,18,21,22

Estudos em populações com TDAH podem fornecer informações valiosas sobre o equilíbrio por causa dos déficits de atenção, inibição e função executiva que o acompanham. Alguns estudos avaliaram o equilíbrio em crianças com TDAH e concluíram, em sua maioria, que havia um distúrbio no desempenho do equilíbrio.18,23,26–30 A maioria dos estudos se concentrou no desempenho do equilíbrio vertical26,28,29 e alguns investigaram os efeitos de diferentes tarefas cognitivas sobre o desempenho do equilíbrio.18,23 Em um estudo, os pesquisadores encontraram maior oscilação postural enquanto os participantes faziam tarefas cognitivas que exigiam memória auditiva.23 Em outro estudo, os pesquisadores analisaram o efeito do metilfenidato sobre o desempenho do equilíbrio vertical em três condições de teste: de pé, costas retas; executando uma tarefa que requeria atenção à memória; e ouvindo música relaxante.18 Os resultados revelaram que o metilfenidato melhorou significativamente a estabilidade postural ao fazer uma tarefa dupla e ouvir música relaxante. No entanto, o estudo não incluiu controles saudáveis ou diferentes distrações.

Há duas formas principais de detectar o desempenho do equilíbrio: medir o deslocamento do centro de pressão e o teste de organização sensorial (TOS). O TOS é usado para avaliar as contribuições de diferentes sistemas sensoriais para o controle do equilíbrio vertical. O teste é uma ferramenta de pesquisa comum na avaliação da organização sensorial do controle de equilíbrio e já foi usado por outros pesquisadores no estudo do desempenho do equilíbrio em crianças.28

Em resumo, deficiências motoras e de equilíbrio podem ser observadas em crianças com TDAH que compartilham uma base neurobiológica comum, com sintomas centrais de TDAH. O controle de equilíbrio requer atenção e distrações que afetam a atenção também podem atingir o desempenho do equilíbrio. Alguns estudos têm demonstrado os efeitos de distrações sobre a capacidade cognitiva de crianças com TDAH;31,32 no entanto, nenhum investigou os efeitos das distrações sobre o desempenho do equilíbrio. Que seja de nosso conhecimento, nenhum estudo avaliou o desempenho do equilíbrio em crianças com TDAH com o uso de distrações, como música de fundo e ruído branco. Os objetivos deste estudo foram: (1) comparar o desempenho do equilíbrio vertical em crianças em idade escolar com TDAH e controles com desenvolvimento típico; (2) investigar os efeitos da música relaxante e ruído branco como distrações; e (3) avaliar o envolvimento de diferentes sistemas sensoriais durante o desempenho na presença de distrações.

De acordo com o desenho, sexo e idade não foram significativamente diferentes nos grupos TDAH e controle. Além disso, a altura e o QI total não foram diferentes entre os dois grupos. As crianças do grupo TDAH tiveram escores mais baixos nas subescalas de Informação Geral, Semelhanças, Aritmética, Julgamento, Escala de Dígitos e Símbolo de Dígito da WISC‐R, mas as diferenças não alcançaram significância estatística (p=0,124, p=0,362, p=0,216, p=0,193, p=0,095 e p=0,144). Como esperado, as crianças do grupo TDAH apresentaram escores significativamente maiores na CPRS‐48 (tabela 1).

Os escores médios de equilíbrio (EME) dos grupos controle e TDAH nos três ambientes de teste, especificamente em silêncio, com música relaxante e com ruído branco, são mostrados na figura 1. As distrações auditivas afetaram positivamente os escores compostos (EC) nos dois grupos. C4, C5 e C6 foram as condições mais afetadas em ambos os grupos. Quando as alterações foram testadas para significância estatística, o EME não mudou expressivamente para C1, C2, C3, C4 e C5 nos três ambientes de teste no grupo TDAH. Entretanto, crianças do grupo TDAH apresentaram desempenhos de equilíbrio significativamente diferentes para C6 e EC nos três ambientes de teste (p=0,015, p=0,009). Para C6, as crianças do grupo TDAH apresentaram melhor desempenho de equilíbrio na escuta de música e no ambiente de ruído branco do que no ambiente de silêncio (p=0,042, p=0,006). O EME no ambiente com música e com ruído branco não foram significativamente diferentes (p=0,990). Para o EC, as crianças do grupo TDAH mostraram melhor desempenho de equilíbrio no ambiente com ruído branco do que no ambiente em silêncio (p=0,001). Os EME no ambiente com música e com ruído branco não foram significativamente diferentes (p=0,438).

Figura 1.

Escores médios de equilíbrio dos grupos controle e TDAH nos três ambientes de teste. EME, escores médios de equilíbrio; TDAH, transtorno de déficit de atenção e hiperatividade; C1, olhos abertos, plataforma estável; C2, olhos fechados, plataforma estável; C3, desorientação visual (visão referenciada pela oscilação), plataforma estável; C4, olhos abertos, plataforma instável; C5, olhos fechados, plataforma instável; e C6, desorientação visual, plataforma instável; EC, escore composto.

(0,12MB).

No grupo controle, o desempenho do equilíbrio não mudou significativamente para C1, C2, C3, C5, C6 e EC nos três ambientes de teste. Ao contrário do grupo TDAH, as crianças do grupo controle apresentaram desempenhos de equilíbrio significativamente diferentes para C4 nos três ambientes de teste (p=0,032). Para C4, as crianças do grupo controle apresentaram desempenho significativamente melhor no ambiente com música do que no ambiente em silêncio (p=0,012). O EME no ambiente em silêncio, com ruído e música e no ambiente de ruído não foram significativamente diferentes (p=0,829, p=0,208).

A tabela 2 apresenta o EME para todas as condições de TOS e EC para os dois grupos nos três ambientes de teste. Todos os EME para cada condição do TOS em todos os ambientes foram menores no grupo TDAH. Contudo, apenas o EME para C4 e o EC no ambiente de música atingiram significância estatística com tamanhos de efeito pequenos (tabela 2). Os desempenhos globais de equilíbrio dos grupos TDAH e de controle em cada ambiente são apresentados na figura 2. O EME para todas as condições de TOS e EC foram maiores no grupo controle, mas o desempenho global de equilíbrio dos dois grupos em cada ambiente não foi significativamente diferente (p=0,429, p=0,084 e p=0,833).

Figura 2.

Comparação dos escores médios de equilíbrio no grupo TDAH e nos grupos controle nos três ambientes de teste. TDAH, transtorno de déficit de atenção e hiperatividade; C1, olhos abertos, plataforma estável; C2, olhos fechados, plataforma estável; C3, desorientação visual (visão referenciada pela oscilação), plataforma estável; C4, olhos abertos, plataforma instável; C5, olhos fechados, plataforma instável; e C6, desorientação visual, plataforma instável; EC, escore composto.

(0,16MB).

Os resultados dos testes de análise sensorial demonstraram que as crianças dos grupos TDAH e controle apresentaram razões somatossensoriais e de preferência semelhantes nos três ambientes de teste. As crianças do grupo TDAH apresentaram menores razões visuais e vestibulares, mas a diferença só atingiu significância para a razão visual no ambiente com música (tabela 3). No grupo TDAH, as razões somatossensoriais, vestibulares e preferenciais não diferiram significativamente nos três ambientes de teste (p=0,808, p=0,071, p=0,254 e p=0,302), enquanto no grupo controle as razões visuais mudaram significativamente entre os três ambientes de teste (p=0,014). A razão visual no ambiente em silêncio foi significativamente menor do que apenas o ambiente com música no grupo de controle (p=0,034, p=0,144). As razões somatossensoriais, vestibulares e de preferência não diferiram significativamente nos três ambientes de teste no grupo controle (p=0,294, p=0,099 e p=0,709).

O objetivo principal do presente estudo foi investigar os efeitos de distrações sobre o desempenho do equilíbrio vertical em crianças com TDAH. Quando não havia distrações, os escores de equilíbrio em todas as condições do TOS e o escore de equilíbrio composto foram menores no grupo TDAH. Embora as diferenças não tenham sido estatisticamente significativas, as diminuições nos escores foram mais evidentes em C4, C5, C6 e no escore composto. Esses achados indicam que crianças com TDAH tiveram um pior desempenho do equilíbrio vertical quando precisaram confiar em sinais visuais e vestibulares, em vez de sinais somatossensoriais.

Shum et al. encontraram piores escores de equilíbrio em todas as condições do TOS, exceto em C1, e razões somatossensoriais, vestibulares e visuais menores em crianças com TDAH.28 Seu desenho do estudo foi semelhante ao nosso; entretanto, eles incluíram um número maior de crianças com TDAH (n=43) e calcularam o desempenho do equilíbrio após a correção do nível de atividade física. Eles argumentaram que a informação somatossensorial, além dos sinais visuais e vestibulares, afeta o controle do equilíbrio. O menor número de participantes em nosso estudo e a correção dos escores de equilíbrio de acordo com o nível de atividade física no estudo anterior podem explicar o porquê de as diferenças não terem sido estatisticamente significativas em nosso estudo.

Em outro estudo, Buderath et al. encontraram aumento da área de oscilação em C4 em crianças com TDAH (n=10) e aumento do número de quedas em C5 e C6 em crianças com lesões cerebelares crônicas (n=7).26 As anormalidades no TOS dinâmico foram mais evidentes em C4, C5 e C6; esses resultados foram consistentes com os do nosso estudo. Sabe‐se que os sinais vestibulares e visuais são cruciais na manutenção do controle postural e vários estudos de ressonância magnética cerebral demonstraram anormalidades anatômicas no vermis cerebelar, o que é importante no controle postural e de marcha.14,16,22 Além do cerebelo, a disfunção do sistema frontal‐estriatal‐cerebelar foi observada em crianças com TDAH. 12,13,41 Além dos escores de equilíbrio mais baixos em C4, C5 e C6, as razões vestibulares e visuais, em especial, foram menores na análise sensorial no grupo TDAH no ambiente em silêncio. Embora não estatisticamente significante (p=0,199, p=0,152), esse resultado pode ser clinicamente importante. Assim, pode‐se dizer que, em ambiente em silêncio, as habilidades dos pacientes com TDAH em usar a entrada dos sistemas visual e vestibular são afetadas.

Sabe‐se que ficar de pé em silêncio não é um mecanismo reflexo puro e está fortemente associado aos processos cognitivos. Na vida diária, o controle do equilíbrio estático ou dinâmico é feito simultaneamente com tarefas cognitivas, como ouvir música durante a corrida.42 As necessidades de atenção para o controle do equilíbrio variam, a depender da tarefa postural, da idade do indivíduo e de suas habilidades de equilíbrio.25 Para investigar o papel da cognição no controle postural, foram feitos estudos de dupla tarefa.21,43,44 Em geral, tem sido considerado que uma segunda tarefa pode afetar negativamente o controle do equilíbrio.45

Shorer et al. incluíram 24 crianças com TDAH e mediram a velocidade de oscilação sob condições de tarefa única e condições de tarefa dupla que exigiam atenção e memória auditiva.23 Em contraste ao que imaginavam, as tarefas cognitivas de memória auditiva concorrentes não tiveram um efeito negativo no controle postural, tanto no grupo de TDAH quanto no grupo controle.

Jacobi‐Polishook et al. investigaram o efeito do metilfenidato sobre a estabilidade postural em condições de tarefa única e dupla (n=24), com a escuta de música como uma das tarefas. A administração de metilfenidato resultou em um melhor desempenho de estabilidade postural na condição de tarefa dupla e enquanto ouvia‐se música.18 Os pesquisadores concluíram que as habilidades de atenção aumentadas melhoraram o desempenho do equilíbrio.

No estudo de Söderlund et al., embora o ruído afetasse adversamente o desempenho cognitivo, o ruído branco teve um efeito positivo no desempenho cognitivo em crianças com TDAH. Os pesquisadores explicaram esse resultado por um possível mecanismo subjacente, denominado modelo de excitação cerebral moderada, que supõe que o ruído no ambiente provoca ruído interno no sistema neural por meio do sistema perceptivo e que esse ruído afeta os sistemas neurotransmissores e melhora o desempenho cognitivo.32 Os possíveis efeitos das distrações na melhoria do processo cognitivo têm sido discutidos em vários outros estudos.31,46–48 Eles levantaram a hipótese de que a excitação, a ativação e o esforço modulam as habilidades de processamento de informações das crianças e que as informações de distração podem melhorar o desempenho temporariamente, possivelmente aumentam a excitação para um nível ótimo.48

Da mesma forma, nossos resultados mostraram que, mesmo sem alcançar níveis de significância estatística, as distrações auditivas afetaram positivamente o desempenho do equilíbrio geral em ambos os grupos. Condições mais desafiadoras, com uma plataforma instável (C4, C5, C6) com sinais somatossensoriais distorcidos, foram mais afetadas por distrações auditivas em ambos os grupos. Pode‐se concluir que condições mais desafiadoras necessitam de esforço cognitivo maior e mais processamento de informação, e, portanto, são mais afetadas pelos possíveis efeitos de aumento de distração auditiva. Com base no conhecimento acima resumido e em nossos resultados congruentes, pode‐se supor que a distração auditiva, como música e ruído branco, nem sempre tem o efeito de distração em crianças com TDAH e também pode ter efeitos benéficos. O efeito positivo da música e do ruído branco atingiu nível de significância na condição C6 no grupo TDAH. A condição C6 é considerada a mais desafiadora, com sinais somatossensoriais e visuais conflitantes e que deixam apenas sinais vestibulares disponíveis.

No grupo ADHD, os efeitos positivos das distrações auditivas tornaram‐se mais aparentes e significativos à medida que a condição se tornava mais difícil. No grupo de controle, o efeito positivo atingiu significância apenas em C4, enquanto ouvia música relaxante. Estendendo a hipótese anterior, acreditamos que, em termos de controle de equilíbrio, as crianças com TDAH se beneficiam mais das distrações auditivas do que aquelas com desenvolvimento típico em condições desafiadoras que necessitam de mais processos cognitivos. De certa forma, os efeitos positivos das distrações auditivas em crianças com desenvolvimento típico e suas contrapartes com TDAH podem ser comparados aos dos estimulantes. Sabe‐se que os estimulantes melhoram as funções cognitivas em indivíduos saudáveis, mas os efeitos de aumento são muito mais significativos em indivíduos com TDAH.49 Na análise da razão sensorial, as crianças do grupo TDAH apresentaram razões visuais e vestibulares menores, mas a diferença atingiu significância apenas para a razão visual no ambiente com música. Déficits no processamento e na integração visual foram relatados anteriormente em crianças com TDAH.9,50

De maneira similar, Shum et al. mostraram a maior diferença entre os grupos na razão visual. Além disso, em nosso estudo, quando os grupos TDAH e o de controle foram comparados, o EME para C4 e o EC atingiram significância estatística.28 De fato, C4 é a condição na qual as crianças são forçadas a confiar mais na informação visual quando os sinais somatossensoriais são interrompidos. Podemos supor que o sistema visual pode ser o mais envolvido na contribuição para os déficits de equilíbrio entre as crianças com TDAH.

Os pontos fortes do presente estudo incluem o procedimento de diagnóstico multimétodo baseado no DSM‐IV (entrevista e escala de classificação) para TDAH, que pareia as crianças no grupo TDAH em termos de idade e sexo. Há também várias limitações. Não tivemos a oportunidade de administrar o diagnóstico de acordo com o DSM‐V, mas, no período em que o estudo foi feito, o DSM‐IV‐TR era o método congruente mais confiável, com uma entrevista semiestruturada para fazer a avaliação. Embora os grupos tenham sido pareados por idade e sexo, pode haver outras variações que não podem ser controladas que influenciaram o desempenho das crianças. Devido ao pequeno tamanho da amostra, o número de achados significativos pode ser um pouco reduzido. Mais importante ainda, o efeito de reforço do ruído branco e música relaxante pode mudar com a amplitude do sinal.32 Assim, diferentes amplitudes de sinal deveriam ser testadas.

Além disso, não investigamos o efeito dos sinais de fala em forma de ruído de fundo como uma distração; examinar esse efeito pode fornecer informações mais realistas, semelhantes às de uma sala de aula. Também, a faixa etária pode influenciar no desempenho do equilíbrio verdadeiro; assim, o amadurecimento da informação somatossensorial estará completo nas idades de 3 a 4 anos, enquanto o amadurecimento da informação visual e vestibular no equilíbrio ainda se desenvolverá aos 15 anos.38 Essas características podem explicar o achado de melhores escores em C1, C2 e C3 e escores piores em C4, C5 e C6. Entretanto, os resultados obtidos na análise da razão vestibular e visual possivelmente refletem a ineficiência de capacidade real de sinais vestibulares e visuais em crianças com TDAH.

Até onde sabemos, este é o primeiro estudo que avalia o desempenho do equilíbrio em crianças com TDAH sob o efeito de distrações auditivas. Embora mais estudos sejam necessários, nossos resultados indicam que as distrações podem ter efeitos de aumento no desempenho do equilíbrio vertical e pode ser vantajoso investigar os efeitos da reabilitação vestibular precoce nessa população.

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.