A citologia da punção aspirativa com agulha fina é preferida para nódulos tireoidianos no pré‐operatório, mas apresenta desvantagens de resultados falso‐negativos e falso‐positivos.
ObjetivoComparar o desempenho diagnóstico da ultrassonografia em escala de cinza, do doppler colorido subjetivo e da combinação dos recursos da ultrassonografia em escala de cinza e do doppler colorido subjetivo na previsão do carcinoma da tireoide com os resultados da citologia da punção aspirativa com agulha fina como padrão de referência.
MétodoDados de imagens de ultrassonografia em escala de cinza, imagens subjetivas da ultrassonografia com doppler colorido e citologia da punção aspirativa com agulha fina de 325 nódulos de 250 pacientes (idade ≥ 18 anos) foram coletados e analisados. A hipoecogenicidade da musculatura adjacente, as margens microlobuladas ou irregulares, as microcalcificações ou calcificações mistas e os formatos mais altos do que largos foram considerados como um nódulo maligno suspeito na ultrassonografia em escala de cinza. A vascularização acentuada foi considerada um nódulo maligno suspeito na ultrassonografia com doppler colorido. O sistema Bethesda para classificação de nódulos tireoidianos foi usado para a citopatologia.
ResultadosCom relação aos resultados da citologia por punção aspirativa com agulha fina para detecção de nódulos malignos suspeitos, as sensibilidades foram de 0,564, 0,600 e 0,691 para a ultrassonografia em escala de cinza, ultrassonografia com doppler colorido subjetivo e escala de cinza combinada com ultrassonografia com doppler colorido subjetivo, respectivamente, e as acurácias foram 0,926, 0,919 e 0,959, respectivamente. A detectabilidade de nódulos suspeitos malignos para ultrassonografia em escala de cinza, ultrassonografia com doppler colorido subjetivo e escala de cinza combinada com ultrassonografia com doppler colorido subjetivo foram de 0,09‐0,56, 0,08‐0,61 e 0,063‐0,7 de confiança diagnóstica, respectivamente.
ConclusõesA ultrassonografia em escala de cinza combinada com o doppler colorido subjetivo e biópsias por punção aspirativa com agulha fina guiadas por ultrassonografia são recomendados para o diagnóstico de carcinoma da tireoide.
Nível de evidênciaIII.
O carcinoma de tireoide é uma doença muito comum na prática clínica.1 As modalidades de exames de imagem possibilitam aumentar a detecção de nódulos tireoidianos.2 As modalidades de diagnóstico podem efetivamente predizer a presença ou ausência de nódulo (s) na imagem cervical em duas de cada três pessoas e podem ajudar a prática clínica a lidar com nódulos da tireoide.3 A citologia por punção aspirativa com agulha fina é preferida para nódulos tireoidianos no pré‐operatório,1 mas tem desvantagens de resultados falso‐negativos e falso‐positivos. A atipia florida é responsável por resultados falso‐negativos e positivos na citologia por punção aspirativa com agulha fina,4 enquanto a ultrassonografia em tempo real pode prever tamanho, números e local do nódulo tireoidiano.5
As diretrizes de tratamento da American Thyroid Association de 2015 recomendam a ultrassonografia em escala de cinza para nódulos da tireoide,6 mas suas características de nódulos malignos e benignos se sobrepõem.7 Enquanto a ultrassonografia com doppler colorido permite a visualização de vasos minúsculos com velocidade sanguínea lenta para predizer características do tumor8 e melhora a sensibilidade da ultrassonografia em escala de cinza,1 um estudo prospectivo relatou que o desempenho da ultrassonografia em escala de cinza combinada com o doppler colorido não apresenta um desempenho diagnóstico melhor do que a ultrassonografia em escala de cinza.9 Não há consenso claro disponível para nódulos suspeitos e benignos nos exames de ultrassonografia com doppler colorido.10
O objetivo do estudo foi comparar o desempenho diagnóstico da ultrassonografia em escala de cinza, ultrassonografia com doppler colorido subjetivo e a combinação das características da ultrassonografia em escala de cinza e ultrassonografia com doppler colorido subjetivo na previsão de carcinoma da tireoide com os resultados da citologia por punção aspirativa com agulha fina como padrão de referência.
MétodoAprovação ética e consentimento informadoO protocolo criado (WCH/CL/31/19 de 22 de outubro de 2019) foi aprovado pelo conselho de ética institucional e pelo conselho de medicina do país. O relatório do estudo segue a lei do país. Todos os pacientes assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido sobre o diagnóstico e a publicação do estudo, inclusive dados pessoais e imagens, independentemente do tempo e do idioma durante a hospitalização. A aprovação foi obtida das autoridades competentes antes da coleta de dados.
População do estudoImagens de ultrassonografia em escala de cinza e doppler em cores de 325 nódulos de 250 pacientes (idade ≥ 18 anos) hospitalizados de 15 de janeiro de 2018 a 10 de setembro de 2019 no hospital central e hospitais de referência foram coletadas após aprovação do estudo. Todos os pacientes foram submetidos à citologia por punção aspirativa com agulha fina durante o diagnóstico e tratamento do carcinoma da tireoide (fig. 1). O número de pacientes do sexo feminino foi maior do que o dos pacientes do sexo masculino. As demais condições demográficas e clínicas dos pacientes inscritos são apresentadas na tabela 1.
Condições demográficas e clínicas dos pacientes incluídos
| Características | Valor |
|---|---|
| Nódulos submetidos a análise | 325 |
| Pacientes incluídos na análise | 250 |
| Idade (anos) | |
| Mínimo | 19 |
| Máximo | 71 |
| Média±DP | 48,55±7,54 |
| Sexo | |
| Masculino | 53 (21) |
| Feminino | 197 (79) |
| Etnia | |
| Chinês Han | 227 (91) |
| Mongol | 20 (8) |
| Tibetano | 3 (1) |
| Média de nódulos por paciente (variação) | 1.3 (1–4) |
| História familiar de carcinoma de tireoide | 12 (5) |
Dados categóricos são demonstrados como frequência (porcentagem) e os dados contínuos como média±DP.
Todos os pacientes foram instruídos a deitar na cama em decúbito dorsal, com o equipamento Versana Premier (sistema GE Healthcare, Chicago, IL, EUA) e EPIQ Elite (Philips Medical System, Chicago, IL, EUA) com sonda linear de 12MHz. Imagens em escala de cinza e doppler em cores foram obtidas em um único cenário pelos radiologistas (um mínimo de 3 anos de experiência em imagens da tireoide) dos institutos. Imagens padrão de ultrassonografia transversal e longitudinal foram avaliadas.
Análise das imagensNa ultrassonografia em escala de cinza, a hipoecogenicidade mais acentuada do que a musculatura adjacente (fig. 2A), nódulos microlobulados (fig. 2B) ou margens irregulares (fig. 2C), microcalcificações (fig. 2D) ou calcificações mistas (fig. 2E) e formatos mais altos do que largos (diâmetro anteroposterior maior que o diâmetro transversal no plano transversal/longitudinal) (fig. 2F) foram consideradas como nódulo maligno suspeito. Os nódulos tireoidianos que não apresentavam as características acima foram considerados como nódulos benignos.11
Diagnósticos por ultrassonografia em escala de cinza de nódulos da tireoide. A, hipoecogenicidade mais baixa em comparação à musculatura adjacente, B, microlobulado, C, margens irregulares, D, microcalcificações, E, calcificações mistas, F, formato mais alto do que largo em maior dimensão anteroposterior.
Nas imagens com doppler colorido, a presença de avascularidade (fig. 3A) ou fluxo perinodular (fig. 3B) (vascularidade ≤ 25% da circunferência do nódulo) foi considerada como característica de nódulo benigno e a vascularização acentuada (padrão de fluxo maior que o da região circundante) (fig. 3C) foi considerada como característica de nódulo maligno suspeito.1
Os técnicos de ultrassonografia (um mínimo de 5 anos de experiência em imagens de tireoide) dos institutos fizeram as análises de imagens.
Biópsias por punção aspirativa com agulha finaCom o paciente na posição supina, a pele do pescoço foi esterilizada com álcool. Uma agulha 25G foi usada para perfurar a pele e o material da tireoide foi coletado em um aspirador de 10mL. A amostra coletada foi enviada ao laboratório de patologia para análise. As biópsias foram feitas por patologistas (mínimo de 3 anos de experiência) dos institutos.
HistopatologiaAs amostras das biópsias foram analisadas por citopatologistas (mínimo de 3 anos de experiência) dos institutos. A classificação das lesões foi feita de acordo com o sistema Bethesda 2017 para a classificação dos nódulos da tireoide.12 Papilas verdadeiras (fig. 4A), pseudoinclusões nucleares (fig. 4B), irregularidade nuclear leve (fig. 4C) e corpos de psamoma (fig. 4D) nas características histopatológicas foram consideradas como nódulos malignos suspeitos. As demais características foram consideradas como nódulos benignos.13
Parâmetros diagnósticos
A proporção de nódulos malignos suspeitos positivos verdadeiros detectados através da modalidade de imagem para aqueles detectados por citologia por punção aspirativa com agulha fina foi considerada como sensibilidade. A proporção de nódulos benignos positivos verdadeiros detectados através da modalidade de imagem para aqueles detectados por citologia por punção aspirativa com agulha fina foi considerada como a acurácia.
Análise do escore de benefíciosA análise do escore de benefícios para a ultrassonografia em escala de cinza, ultrassonografia com doppler colorido subjetivo e escala de cinza combinada com doppler colorido subjetivo para tomada de decisão de biópsias de aspiração por agulha fina foi calculada de acordo com as equações 1 e 2.14
Nódulo maligno suspeito verdadeiro positivo: nódulo maligno suspeito detectado por modalidade de imagem e na citopatologia por punção aspirativa com agulha fina.
Nódulo maligno suspeito falso‐positivo: nódulo maligno suspeito detectado pela modalidade de imagem, mas não detectado pela citopatologia por punção aspirativa com agulha fina.
Análises estatísticasO software InStat versão Windows 3.01, GraphPad, San Diego, CA, EUA foi usado para fazer as análises estatísticas. Para variáveis categóricas, foi feito o teste de qui‐quadrado para amostras independentes e para as variáveis contínuas,15 foi feito um teste t independente de duas amostras.9 A análise univariada seguida pela análise multivariada foram feitas para associação de valores falso‐preditivos e características histopatológicas. Os resultados foram considerados significantes com um nível de confiança de 95%.
ResultadosNão houve diferença significante entre o tamanho do nódulo detectado pela ultrassonografia em escala de cinza e pela ultrassonografia com doppler colorido subjetivo (1,54± 0,16cm vs. 1,56±0,17cm, p=0,872) (fig. 5).
Com relação aos resultados da citologia por punção aspirativa com agulha fina na detecção de nódulos malignos suspeitos, a ultrassonografia em escala de cinza, ultrassonografia com doppler colorido subjetivo e escala de cinza combinada com doppler colorido subjetivo, as sensibilidades foram de 0,564, 0,600 e 0,691, respectivamente, e a acurácia foi de 0,926, 0,919 e 0,959, respectivamente. Não houve diferença significante entre a ultrassonografia em escala de cinza combinada com a ultrassonografia com doppler colorido subjetivo e a citopatologia por punção aspirativa com agulha fina para nódulos malignos suspeitos verdadeiros positivos (p=0,073) e nódulos benignos verdadeiros positivos (p=0,314), mas se relatou um número significativo de nódulos malignos suspeitos falso‐positivos (p <0,0001) e nódulos benignos falso‐positivos (p=0,003). Os parâmetros de diagnóstico detalhados são apresentados na tabela 2.
Desempenho diagnóstico das técnicas de ultrassonografia
| Parâmetros | Citologia aspirativa por agulha fina | Ultrassonografia em escala de cinza | Ultrassom Doppler colorido subjetivo | Escala de cinza combinada com Doppler colorido subjetivo | |||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Número total de nódulos analisados | 325 | 325 | ap‐valor | 325 | ap‐valor | 325 | ap‐valor |
| Nódulos malignos suspeitos positivos verdadeiros detectados | 55 (17) | 31 (10) | 0.008 | 33 (10) | 0.016 | 38 (12)b | 0.073 |
| Nódulos benignos positivos verdadeiros detectados | 270 (83) | 250 (77)b | 0.062 | 248 (76) | 0.041 | 259 (80)b | 0.314 |
| Nódulos malignos suspeitos falso‐positivos detectados | 0 (0) | 24 (7) | <0,0001 | 22 (7) | <0,0001 | 17 (5) | <0,0001 |
| Nódulos benignos falso‐positivos detectados | 0 (0) | 20 (6) | <0,0001 | 22 (7) | <0,0001 | 11 (3) | 0,003 |
| Sensibilidade | 1 | 0,564 | 0,008 | 0,600 | 0,016 | 0,691b | 0,073 |
| Acurácia | 1 | 0,926b | 0,062 | 0,919b | 0,067 | 0,959b | 0,314 |
Os dados são mostrados como frequência (porcentagem).
Um teste de qui‐quadrado independente foi feito para análise estatística.
Um valor de p <0,05 foi considerado significativo.
A detectabilidade de nódulos malignos suspeitos na ultrassonografia em escala de cinza, ultrassonografia com doppler colorido subjetivo, e escala de cinza combinada com ultrassonografia com doppler colorido subjetivo apresentaram 0,09‐0,56 0,08‐0,61 e 0,063‐0,7 de confiança no diagnóstico, respectivamente (fig. 6). Acima de 0,56, 0,61 e 0,7, o diagnóstico por ultrassonografia em escala de cinza, ultrassonografia com doppler colorido subjetivo e a escala de cinza combinada com a ultrassonografia com doppler colorido subjetivo não tiveram potencial diagnóstico respectivamente. Abaixo de 0,09, 0,08 e 0,063, o potencial diagnóstico da ultrassonografia em escala de cinza, ultrassonografia com doppler colorido subjetivo e a escala de cinza combinada com a ultrassonografia com doppler colorido subjetivo apresentaram risco de sobrediagnóstico, respectivamente.
Parâmetros patológicos detectados por ultrassonografia
A análise univariada demonstrou que a ultrassonografia em escala de cinza e com doppler colorido subjetivo diminuiu os valores falso‐preditivos de todos os tipos de características histopatológicas (p> 0,0001 para todos). Entretanto, a análise multivariada demonstrou que a ultrassonografia em escala de cinza diminuiu os valores falso‐preditivos para irregularidade nuclear leve (p=0,051) e corpos de psamoma (p=0,053). A ultrassonografia com doppler colorido subjetivo diminuiu os valores falso‐preditivos para pseudoinclusões nucleares (p=0,052) e irregularidade nuclear leve (p=0,052). Enquanto, a escala de cinza combinada com o doppler colorido subjetivo diminuiu valores falso‐preditivos para pseudoinclusões nucleares (p=0,052), irregularidade nuclear leve (p=0,053) e corpos de psamoma (p=0,055). Entretanto, a ultrassonografia falhou na redução de valores falso‐preditivos para papilas verdadeiras (p <0,05 para todas as modalidades). A associação detalhada de valores falso‐preditivos devido aos valores de modalidades de imagem e características histopatológicas demonstradas na citopatologia por punção aspirativa com agulha fina são mostradas na tabela 3.
Associação de resultados falso‐preditivos devido a valores de modalidades de imagem e características histopatológicas
| Técnica de ultrassonografia | Ultrassonografia em escala de cinza | Ultrassom doppler colorido subjetivo | Escala de cinza combinada com doppler colorido subjetivo | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Valores preditivos falso negativos | 44 | 44 | 28 | ||||||
| Parâmetros histopatológicos | OR | LC 95% | p‐valor | OR | LC 95% | p‐valor | OR | LC 95% | p‐valor |
| Papilas verdadeiras | 0,72 | 0,78–0,89 | 0,043a | 0,73 | 0,77–0,81 | 0,039a | 0,61 | 0,57–0,82 | 0,042a |
| Pseudoinclusões nucleares | 0,61 | 0,77–0,91 | 0,042a | 0,74 | 0,72–0,86 | 0,051 | 0,72 | 0,71–0,82 | 0,052 |
| Irregularidade nuclear leve | 0,62 | 0,56–0,92 | 0,051 | 0,65 | 0,79–0,85 | 0,052 | 0,73 | 0,73–0,85 | 0,053 |
| Corpos de psamoma | 0,69 | 0,62–0,78 | 0,053 | 0,76 | 0,76–0,91 | 0,048a | 0,71 | 0,71–0,89 | 0,055 |
OR, odds ratio, LC de 95%, limite de confiança de 95%.
Resultados de verdadeiro valor preditivo positivo foram considerados como padrão de referência. Análise de regressão multivariada. Um p <0,05 foi considerado significativo.
A ultrassonografia em escala de cinza, a ultrassonografia com doppler colorido subjetivo, a combinação da ultrassonografia em escala de cinza com doppler colorido subjetivo, apresentaram sensibilidades de 0,564, 0,6 e 0,691. A adição do doppler colorido subjetivo à escala de cinza aumenta moderadamente a sensibilidade do diagnóstico. Os resultados do estudo são consistentes com estudos prospectivos,1,16–18 análise quantitativa da ultrassonografia com doppler colorido19 e estudos transversais,2,15 mas não é consistente com estudos prospectivos.9,10,20 A razão por trás dos resultados contraditórios é a ausência de diretrizes universais confiáveis que indiquem um padrão de vascularização específico nos exames de ultrassonografia.9 Além disso, a avaliação visual da vascularidade nodular é subjetiva e apresenta variações inter e intraobservadores.17 A angiogênese e a proliferação de vasos no nódulo maligno suspeito aumentam a vascularização na ultrassonografia com doppler colorido.19 O presente estudo recomendou o uso da escala de cinza combinada com a feitura de biópsias por punção aspirativa com agulha fina guiada por ultrassonografia com doppler colorido subjetivo.
A ultrassonografia em escala de cinza apresentou números comparativamente mais altos de nódulos malignos suspeitos falso‐negativos e falso‐positivos. Os resultados do presente estudo foram similares aos resultados de estudos prospectivos.9,21 A variante folicular do carcinoma papilar é semelhante a nódulos benignos na ultrassonografia em escala de cinza e calcificações mistas de lesões benignas foram consideradas como nódulo maligno suspeito.1 No doppler colorido subjetivo, há menos chances de malignidade falso‐negativa, porque a suspeita da malignidade foi detectada com base na vascularização.
Com relação às biópsias por punção aspirativa com agulha fina, a ultrassonografia em escala de cinza, o ultrassonografia com doppler colorido subjetivo e a escala de cinza combinada com o ultrassonografia com doppler colorido subjetivo relataram um número significantemente maior de nódulos malignos suspeitos falso‐positivos (p <0,0001 para todos). Os resultados do estudo foram consistentes com uma análise retrospectiva,14 estudos prospectivos1,9 e um estudo transversal.15 Além de nódulos malignos suspeitos, as calcificações da tireoide são relatadas em nódulos benignos e a ultrassonografia convencional não é capaz de diferenciar as ecogenicidades coloidal benigna de microcalcificações ou calcificações mistas de nódulos malignos suspeitos.18 Portanto, as técnicas de ultrassonografia relataram a presença de nódulos malignos suspeitos falso‐positivos.
A acurácia da ultrassonografia em escala de cinza combinada com a ultrassonografia com doppler colorido foi de 0,959. Os resultados do estudo foram similares aos estudos prospectivos.9,22 É possível estudar a distribuição dentro dos nódulos e do parênquima tireoidiano adjacente com mais detalhes com o uso da ultrassonografia com doppler colorido. Portanto, a adição da ultrassonografia ao doppler colorido aumenta a acurácia da ultrassonografia em escala de cinza.
A combinação da ultrassonografia com escala de cinza com a ultrassonografia com doppler colorido subjetivo falhou na redução de valores falso‐preditivos para o carcinoma maligno suspeito de tireoide do tipo papila verdadeira. Papilas verdadeiras são o principal tipo de carcinoma da tireoide. Ele é pequeno e não tem sombreamento acústico posterior. A ultrassonografia convencional tem dificuldades na detecção do carcinoma de tireoide de papilas verdadeiras.18 A elastografia por ultrassom com ondas de cisalhamento pode ser útil em tais condições.
Como limitações do estudo, por exemplo, a elastografia por ultrassonografia não foi feita. A elastografia apenas melhora a visualização das propriedades da elasticidade ou rigidez do tecido, mas não podem melhorar o diagnóstico.23 Os resultados da histopatologia das amostras cirúrgicas não foram incluídos nas análises. Os sistemas de classificação têm a vantagem de permitir que diferentes critérios sejam aplicados a cada grau, a fim de decidir se as biópsias por punção aspirativa com agulha fina devem ser feitas. Por exemplo, pontos de corte diferentes podem ser aplicados, mas, no estudo atual, a detectabilidade do nódulo maligno suspeito não avaliou o tamanho dos nódulos. É necessário um radiologista com experiência para analisar a imagem de carcinomas da tireoide,7 mas o estudo não verificou concordâncias inter ou intraobservadores. Na ultrassonografia em escala de cinza, a ecogenicidade, lobulação, calcificações e formato foram usados para descartar suspeitas de malignidade. Outras características, como características espongiformes e císticas, não foram usadas para descartar a suspeita de malignidade. Esse foi o principal motivo para o relato de números significantemente maiores de nódulos benignos falso‐positivos na ultrassonografia em escala de cinza (p <0,0001), ultrassonografia com doppler colorido subjetivo (p <0,0001) e escala de cinza combinada com ultrassonografia com doppler colorido subjetivo (p=0,003) Além disso, o estudo não usou índice de pulsatilidade, velocidade sistólica média e índice resistivo para diagnóstico de malignidade, mas esses não são parâmetros úteis para detectar nódulos malignos suspeitos.15 A escala de cinza combinada com a ultrassonografia com doppler colorido subjetivo pode aumentar a sensibilidade e a precisão, mas diminui a especificidade, embora os dados relativos à especificidade não tenham sido avaliados.
ConclusãoA ultrassonografia em escala de cinza e a ultrassonografia com doppler colorido subjetivo são técnicas diagnósticas não invasivas e substanciais no diagnóstico de nódulos malignos suspeitos da tireoide. A ultrassonografia com doppler colorido subjetivo pode aumentar a sensibilidade e a precisão da ultrassonografia em escala de cinza na detecção de nódulos malignos suspeitos da tireoide. A combinação da ultrassonografia em escala de cinza com biópsia por punção aspirativa com agulha fina guiada por ultrassom doppler colorido subjetivo é recomendada no diagnóstico de carcinoma de tireoide.
Conformidade com o padrão de éticaO protocolo criado (WCH / CL / 31/19 de 22 de outubro de 2019) foi aprovado pelo conselho de ética do Weihai Central Hospital review e pelo Conselho Médico da China.
Disponibilidade de dados e materiaisOs conjuntos de dados usados e analisados durante o estudo atual estão disponíveis pelo autor correspondente, mediante solicitação razoável.
Conflitos de interesseOs autores declaram não haver conflitos de interesse.
Às equipes médica e não médica do Weihai Central Hospital, Weihai, Shandong, China.
Como citar este artigo: Wang M, Wang X, Zhang H. Grayscale, subjective color Doppler, combined grayscale with subjective color Doppler in predicting thyroid carcinoma: a retrospective analysis. Braz J Otorhinolaryngol. 2022;88:220–7.
A revisão por pares é da responsabilidade da Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico‐Facial.
gology tem o prazer em homenagear os revisores
