Tumores malignos das glândulas salivares (TMGS) são entidades patológicas incomuns, representando menos de 5% das neoplasias de cabeça e pescoço.1 O prognóstico dos pacientes com TMGS varia muito e alguns fatores clínicos influenciam significativamente o tempo livre da doença e a sobrevida global. A taxa de sobrevida desses tumores varia de 19,6% a 84,7%, a depender do tipo histológico e do sítio anatômico e, principalmente, da terapia de escolha.2–5

Epidemiologicamente, essas neoplasias são mais frequentes na glândula parótida em mulheres adultas de meia idade e são representadas principalmente pelo carcinoma mucoepidermoide (CME) e carcinoma adenoide cístico (CAC).6 Apesar de sua alta prevalência na glândula parótida, essas lesões são distribuídas de forma heterogênea, se considerarmos sua distribuição topográfica: apenas 25% dos tumores da glândula parótida são malignos; entretanto, os tumores da glândula submandibular e os tumores das glândulas salivares menores representam 50% e 81% das lesões malignas respectivamente.7

Os estudos de sobrevida relataram diferentes frequências e distribuições de fatores sociodemográficos, como idade, sexo e etnia.8–10 Essas variáveis tornam‐se difíceis de comparar entre os estudos porque são muito diversas e sofrem reclassificações intensas.11 Além disso, o prognóstico é diretamente influenciado pelo sítio de envolvimento, o estadiamento do tumor e seu tipo histológico. O comportamento dos tumores das glândulas salivares ainda tem pouca previsibilidade devido à falta de fatores prognósticos bem delineados, o que torna a maioria desses tumores extremamente agressivos, resulta em um prognóstico ruim.2,7

Vários fatores parecem estar associados ao prognóstico ruim dos TMGS e é muito importante que isso seja considerado durante o diagnóstico para orientar o tratamento adequado. De fato, diferentes populações têm fatores de risco individuais e, às vezes, muito específicos no desenvolvimento desse conjunto de lesões.12,13 Da mesma forma, a abordagem terapêutica do centro de tratamento também pode influenciar o prognóstico dos pacientes com essas lesões.4

Entretanto, a raridade desses tumores torna difícil a realização de estudos de caso‐controle, de coorte e ensaios clínicos. Isso faz dos estudos observacionais transversais uma fonte importante de informação sobre esse tipo de lesão.6,9,12,14 Assim, o objetivo deste estudo foi caracterizar, com base em uma análise retrospectiva, tumores malignos das glândulas salivares e identificar fatores clínicos e sociodemográficos que influenciam a sobrevida desse grupo de pacientes.

Os TMGS são um grupo heterogêneo de tumores raros, nos quais os preditores de mortalidade são incertos e a morte pode ocorrer até décadas após o tratamento inicial, o que justifica a tendência para recorrência tardia.8,14 Portanto, para obter informações confiáveis sobre fatores prognósticos, é necessário acompanhar os pacientes por muitos anos. Essa é provavelmente a razão pela qual a grande maioria dos estudos é retrospectiva.6,9,12,14

O presente estudo observou uma sobrevida global de 67,4% e um tempo de sobrevida de 116±6 meses em um seguimento de 15 anos. Outros autores relataram menores taxas de sobrevida global em 15 anos, variaram de 39,8% a 42%.12,13 Mesmo nas estimativas de 10 e 5 anos, foram relatadas taxas mais baixas, variaram de 19,6% a 51% e 35,3% a 65,9%, respectivamente.5,8,9,12,13,16 Valores mais altos também foram apresentados na literatura.4,17 Ouyang et al.4 apresentaram taxas de sobrevida global de 5, 10 e 15 anos, 84,7%, 70.8% e 34%, respectivamente. Monteiro et al.17 apresentaram um valor ligeiramente superior ao que encontramos (sobrevida de 71% em 5 anos). Essas diferenças podem estar relacionadas à variabilidade histológica das amostras e à abordagem terapêutica empregada em cada centro.9,17

Os TMGS provaram ser um grupo heterogêneo e a variabilidade histológica da amostra foi compatível com os dados relatados anteriormente.3,5,10,12,13,17,18 No presente estudo, o AC foi o tipo histológico mais comum, seguido por CAC, CME e nove outros tumores.

Nossos dados não apresentaram prognósticos diferentes para os tipos histológicos. No entanto, Baddour et al.19 e Kokemueller et al.13 demonstraram maiores taxas de sobrevida em 5, 10 e 15 anos para o CME em relação ao AC.

Em nosso estudo, não houve predominância de gênero, o que está de acordo com outros achados.13,17,20–22 Entretanto, em estudos brasileiros anteriores, uma predileção por mulheres6,23–25 foi observada ao se analisarem diferentes tumores. Um grande estudo brasileiro, com 2.292 casos, demonstrou uma proporção de mulheres: homens de 1,5:1, mas quando somente o CAC foi descrito houve uma leve predominância do sexo masculino (M:F=1,22:1).26 A predileção pelo sexo masculino também foi demonstrada ao avaliar tumores malignos e benignos juntos, mas esses achados são apoiados por um número menor de casos avaliados.27

A análise univariada mostrou maior frequência de óbitos nos homens. Esse achado está de acordo com vários outros estudos anteriores.5,8,12,16,21,28 Iwata et al.16 encontraram, em uma análise univariada, que o sexo feminino é um fator protetor, traz um aumento de 50% na taxa de sobrevida em 5 anos e um aumento de 40% na taxa de sobrevida em 10 anos. Esse fato permaneceu na análise multivariada, na qual o sexo feminino trouxe um aumento de 47% na taxa de sobrevida em 5 anos e um aumento de 40% na taxa de sobrevida em 10 anos.16 Curiosamente, Baddour et al.19 verificaram que o sexo não é um fator prognóstico independente que influencia a sobrevida global desses pacientes, semelhantemente ao nosso estudo.

Encontramos uma influência da procedência dos pacientes na sobrevida global. Pacientes de áreas rurais apresentaram pior prognóstico do que pacientes de regiões metropolitanas. Esses achados se assemelham aos de estudos americanos.16,28 O acesso a serviços oncológicos de alta complexidade é um importante fator prognóstico;28 evidências confirmadas por Iwata et al.16 mostraram que, com o aumento na densidade populacional, houve uma melhoria na sobrevida em 5 e 10 anos.

O estágio clínico avançado, de acordo com a classificação TNM da AJCC, tem sido relatado como um preditor significante de prognóstico em pacientes com TMGS,3,12,13,16–18,21 o que foi confirmado em nosso estudo. Ambos os estágios T e M apresentaram influência significante na frequência de óbitos e na sobrevida dos pacientes, de acordo com a literatura.3,16–18,21,26 Além disso, o estágio IV apresentou o pior prognóstico.

Além disso, para terapia e prognóstico, é importante determinar o status das margens cirúrgicas.13 Nossos dados demonstraram uma sobrevida reduzida em pacientes com margens cirúrgicas comprometidas, semelhante à literatura atual.4,12,13 Ouyang et al.4 também demonstraram o envolvimento das margens como um fator de risco independentemente para metástases distantes. De acordo com Lewis et al.,29 os fatores preditivos de uma resposta parcial à radiação definitiva incluem tamanho maior do que 4cm, câncer em estágio T4 e doença em estágio IV. A radioterapia é reservada principalmente para casos inoperáveis e para pacientes que recusam a cirurgia.13,29,30 A maioria dos pacientes de nossa coorte não foi submetida a cirurgia, o que pode estar relacionado ao número considerável de casos de câncer T4 e estágio IV.

Além disso, em nosso estudo, apenas a quimioterapia foi um preditor significante (os pacientes tratados com quimioterapia tiveram uma sobrevida mais curta), semelhantemente a relatos anteriores.8,13 De fato, os TMGS mostram uma resposta limitada à quimioterapia convencional, geralmente reservada para tratamento paliativo.13,14,30

Na análise multivariada, apenas a idade acima de 50 anos influenciou independentemente a sobrevida desses pacientes. Vários estudos confirmaram a influência da idade no prognóstico de tumores malignos das glândulas salivares.4,5,8,9,12,16,18,19,28 No entanto, também foram encontrados resultados opostos.17 Consistente com nossos achados, Iwata et al.16 mostraram que, para cada ano, há um aumento de 5% no risco de morte em 5 anos (HR=1,50, IC95% 1,08‐2,08) e 6% no risco de morte em 10 anos (IC95% 1,04‐1,08).

Esse achado pode ser parcialmente explicado pelo fato de haver uma tendência a tratamentos mais agressivos e, por sua vez, mais eficazes em pacientes mais jovens e por causa do efeito da idade na mortalidade em geral.12 Além disso, pacientes mais idosos tendem a ter mais comorbidades, o que limita a resposta ao tratamento e compromete a tolerância a tratamentos mais agressivos.4 Na coorte de Cheung et al.,8 várias comorbidades afetaram a sobrevida dos pacientes avaliados e Iwata et al.16 demonstraram através do índice de comorbidade de Charlson31 que, para cada aumento de 1 ponto no índice, há um aumento de 19% no risco de morte na análise de 5 anos e um aumento de 18% na análise de 10 anos.

Na distribuição dos pacientes quanto à idade, na análise multivariada, apenas o nível de escolaridade apresentou associação independente com o prognóstico dos pacientes avaliados, atuou como fator indiretamente associado a um pior prognóstico. Esse achado está de acordo com estudos recentes feitos para analisar a influência de variáveis socioeconômicas nos TMGS.16,28 No estudo de Olarte et al.,28 o nível educacional influenciou a sobrevida dos pacientes na análise univariada. No estudo de Iwata et al.,16 a análise multivariada revelou a influência do nível educacional no aumento do risco de morte em 5 e 10 anos.

Os resultados do presente estudo destacam a importância da idade e do nível educacional no prognóstico dos TMGS. Entretanto, o estudo tem algumas limitações. Como um estudo retrospectivo e unicêntrico, ele não oferece o nível mais alto de evidência clínica. Foi observado um viés significativo relacionado ao nível de ensino superior da população tratada em nosso centro. Pacientes mais instruídos têm maior probabilidade de procurar atendimento médico mais cedo, o que melhora o prognóstico. Portanto, a aplicação e a generalização de nossos resultados devem ser vistas com cautela. Além disso, é necessário considerar a heterogeneidade dos tratamentos aplicados nesse longo período e a perda de dados de acompanhamento. Entretanto, este estudo avaliou dados de acompanhamento de 15 anos, que é um longo tempo de observação, e apresentou uma grande amostra de TMGS, contribui fortemente para o reconhecimento dos fatores prognósticos nesse raro grupo de tumores.

Pacientes com mais de 50 anos têm um prognóstico ruim e o nível de escolaridade é a principal variável associada a esse fator de risco. São necessários extensos estudos multicêntricos e revisões sistemáticas com metanálises para uma melhor compreensão do prognóstico dessas neoplasias, para aprimorar estratégias de tratamento e desenvolver terapias direcionadas.

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.

À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (Capes) (Bolsa).