O colesteatoma é um problema de saúde comum na Europa, com uma incidência anual de cerca de 3/100.000 em crianças e 9,2/100.000 em adultos. A maioria dos casos é adquirida, enquanto apenas 4% dos colesteatomas em crianças são congênitos.1,2 O colesteatoma adquirido resulta de uma bolsa de retração, da invasão de epitélio de células escamosas a partir do meato auditivo externo3 ou como consequência de cirurgia ou infecção prévias.4 O colesteatoma geralmente requer remoção cirúrgica completa, executada através de cirurgia de canal wall‐up (CWU) ou canal wall‐down (CWD). Nos procedimentos de CWD, a parede posterior do meato auditivo é parcialmente removida, geralmente permite uma boa visão geral da orelha média. Além disso, a detecção de recidivas no período de seguimento pode ser facilitada. No entanto, a técnica de CWD geralmente resulta na redução da capacidade de limpeza de cera e resíduos de pelos e em subsequentes infecções recorrentes da cavidade com otorreia.5 Nos procedimentos de CWU, a parede posterior do meato auditivo permanece intacta, acelera a cicatrização pós‐operatória e reduz a necessidade de limpeza frequente do meato externo. Por outro lado, a visão geral intraoperatória para a remoção completa do colesteatoma pode ser limitada, torna mais difícil identificar a doença residual.5 O procedimento de CWD pode ser combinado com uma reconstrução das partes anteriormente removidas da parede do canal auditivo posterior. Dessa forma, uma boa visão geral intraoperatória deve ser garantida e os problemas pós‐operatórios de uma cirurgia clássica de CWD podem ser evitados.

Os colesteatomas apresentam um risco relevante de doença residual. Na literatura, as taxas de colesteatoma residual variam consideravelmente, com percentuais de 12,3% a 67,0%, principalmente devido a desenhos de estudos inconsistentes.6–14 Apesar da variedade de estudos clínicos, vários fatores de risco para o colesteatoma residual parecem ter sido identificados, inclusive erosão ossicular,6,10–12,15 crescimento na direção do seio timpânico10,11,13 ou região posterossuperior,6,8 tamanho aumentado do colesteatoma,11,15,16 falta de experiência do cirurgião11 e colesteatoma em crianças.13,17 Embora os procedimentos de CWD pareçam ter uma taxa de recidiva menor, Mishiro et al. propuseram uma decisão caso a caso, depende do paciente e da extensão do colesteatoma, para a adoção dos procedimentos CWD, CWU ou CWD com a reconstrução da parede posterior do meato auditivo.18 Pacientes com alto risco de doença residual geralmente passam por uma cirurgia revisional. No entanto, a recomendação para uma nova cirurgia alguns meses após a remoção do colesteatoma permanece uma questão controversa. De um lado, a cirurgia oferece a possibilidade de uma detecção precoce de doença residual; por outro lado, existe o risco de os pacientes serem expostos aos riscos de uma segunda cirurgia e da anestesia geral sem uma razão concreta. Nesse contexto, grandes esforços têm sido feitos nos últimos anos, a fim de melhorar a sensibilidade e especificidade dos exames de acompanhamento radiológico, como por exemplo os exames de ressonância magnética (RM) ponderada por difusão.19 No entanto, essas varreduras radiológicas são relativamente dispendiosas. A recomendação de um controle radiológico pós‐operatório ou de uma cirurgia de revisão ainda é baseada na impressão do cirurgião durante a remoção do colesteatoma, já que não há diretrizes até o momento. Para esse fim, objetivamos identificar os fatores de risco anamnésicos, clínicos e relacionados à cirurgia para o colesteatoma residual através de uma investigação de seguimento de todos os pacientes submetidos a timpanoplastia de revisão após a remoção inicial do colesteatoma em nosso departamento. Inclusive crianças e adultos, o desenho do nosso estudo também permite a comparação das taxas de colesteatoma residual em pacientes de diferentes idades.

A única terapia eficaz para o colesteatoma é a sua remoção cirúrgica completa. No entanto, involuntariamente, o tecido do colesteatoma remanescente leva a um rápido reaparecimento da doença.18 Diferentes fatores de risco foram descritos na literatura. Infelizmente, os estudos são difíceis de comparar, pois foram conduzidos em países com padrões e conceitos cirúrgicos diferentes e, em parte, apresentam períodos de observação que remontam aos anos 1970. Além disso, a maior parte dos estudos anteriores investigou apenas o colesteatoma infantil. Portanto, nosso estudo retrospectivo atual incluiu crianças e adultos, a fim de identificar os fatores de risco para o colesteatoma residual independentemente da idade dos pacientes. Os fatores de risco foram subdivididos em parâmetros pré‐operatórios, intraoperatórios e pós‐operatórios referentes à primeira cirurgia.

Spilsbury et al. documentaram recentemente, com um número impressionante de 45.980 crianças, que um histórico do uso de tubos de ventilação estava associado a um maior risco de formação de colesteatoma inicial.4 Isso está de acordo com o número relativamente alto de pacientes (cerca de um terço) com inserção prévia de tubo de ventilação em nosso estudo atual. No entanto, não conseguimos identificar os tubos de ventilação como um fator de risco significante para doença residual. A decisão a favor ou contra a inserção de tubos de ventilação e a indicação de uma timpanoplastia semiprofilática devido à presença de otite média adesiva variam consideravelmente entre os países e até mesmo entre cirurgiões, dificultam a comparação de estudos.21 Além disso, nosso estudo incluiu pacientes independentemente de suas idades. Portanto, também analisamos muitos colesteatomas em adultos, nos quais a incidência de uma inserção prévia de tubo de ventilação é menor do que em uma coorte pediátrica. Em contrapartida, a adenoidectomia prévia surgiu como um fator de risco estatisticamente significante para colesteatoma residual em nosso presente estudo. Uma possível explicação é o risco de formação de cicatriz após a remoção da adenoide, o que poderia levar a um distúrbio crônico da ventilação e, consequentemente, a uma atrofia da membrana timpânica, otite média adesiva e condições cirúrgicas difíceis na cirurgia inicial.22 Além disso, a adenoidectomia é geralmente feita em casos de problemas crônicos de ventilação com otite recorrente e formação de bolsas de retração, assim presumivelmente reflete o aumento do risco de formação de colesteatoma em orelhas médias já comprometidas. A extensão intraoperatória do colesteatoma para o seio timpânico, o antro e a mastoide foi associada a um risco estatisticamente maior de doença residual, de acordo com a literatura.6,8,10,11,13,14 Isso parece ser autoexplicativo, pois quanto maior o colesteatoma, maior o risco de permanência acidental de colesteatoma. Além disso, a visão geral dos compartimentos da orelha média afetados pelo colesteatoma pode ser insuficiente na doença avançada. A hipótese de que a erosão dos ossículos é um fator de risco para recidiva 6,10–12,15 não pode ser determinada nem refutada pelos nossos dados, já que praticamente não havia pacientes com a cadeia ossicular totalmente intacta. Esse fenômeno se deve à população específica de pacientes de um hospital terciário de referência em otorrinolaringologia, onde foram tratados predominantemente os pacientes que apresentavam colesteatoma extensos. As diferentes técnicas de remoção do colesteatoma também foram discutidas por estar associadas a diferentes taxas de doença residual. Encontramos taxas semelhantes de colesteatoma residual em casos de cirurgia CWD (33%) e CWD+R de 2 vias (41%), enquanto todas as outras técnicas cirúrgicas foram associadas a taxas mais altas de doença residual. Recentemente, muitos autores afirmaram que a cirurgia de CWU não é um fator de risco relevante para o colesteatoma residual. 6,10–13,23 No presente estudo, entretanto, a abordagem de CWD+R de 2 vias foi claramente superior à técnica CWU para evitar o colesteatoma residual, exceto nos casos de colesteatomas epitimpânicos pequenos. Esses colesteatomas pequenos puderam ser suficientemente ressecados sem remoção parcial da parede do meato externo. No entanto, o número de pacientes com crescimento limitado do colesteatoma em nossa amostra foi muito pequeno para permitir uma análise estatística válida. Afinal, a remoção do colesteatoma deve ser adaptada à extensão dele e uma remoção bastante agressiva parece favorável em relação à doença residual. Por um lado, uma reconstrução consecutiva das partes anteriormente removidas da parede posterior do canal auditivo nas abordagens CWD+R de 2 vias não parece ser desvantajosa em relação ao colesteatoma residual, embora haja, em princípio, um risco iminente de deixar epitélio residual por trás da cartilagem inserida. Por outro lado, ela restaura a anatomia natural do meato externo, evita assim os problemas associados a cavidades pós‐operatórias extensas. Quando comparado às taxas de doença residual na literatura, as quais são geralmente indicadas como baixas, varia de 4% a 25% após a cirurgia de CWD, de 9% a 70% após a cirurgia de CWU e de 10% a 27% após a reconstrução da parede posterior do meato auditivo externo, se designados separadamente, 7,12,13,15,16,24,25 as taxas de colesteatoma residual neste estudo geralmente foram maiores. Isso pode ser explicado pelo alto número de colesteatomas extensos em nosso estudo, refletido pela alta taxa de pacientes submetidos à cirurgia de CWD+R (cerca de 60%) e pelo baixo número de pacientes submetidos à cirurgia de CWU (cerca de 30%). Além disso, isso também pode ser um efeito do desenho selecionado para o estudo. Na maioria dos estudos, os pacientes que não são operados pela segunda vez são considerados livres de colesteatoma, enquanto neste estudo avaliamos apenas pacientes efetivamente operados uma segunda vez por indicação de uma cirurgia revisional ou suspeita de doença residual durante o seguimento, dessa forma já representa um grupo de pacientes de alto risco. Outra abordagem interessante, com certeza, é a remoção endoscópica do colesteatoma. Por enquanto, parece haver resultados promissores em relação ao tratamento de doença residual ou recorrente com esse tratamento minimamente invasivo.26

O tipo de timpanoplastia após a remoção do colesteatoma não teve influência na taxa de colesteatoma residual. Para a reconstrução da cadeia ossicular, as taxas de doença residual foram ligeiramente maiores para os implantes autólogos quando comparadas ao material aloplástico. Com relação aos resultados auditivos comparáveis,27 a reimplantação dos auto‐ossículos após a remoção do colesteatoma deve, portanto, ser feita de forma restritiva.

Tanto a retração pós‐operatória quanto a perfuração dos quadrantes superiores da membrana timpânica reconstruída foram identificadas como fatores de risco para doença residual, o que está de acordo com a literatura.13,28 A otorreia esteve frequentemente presente nas recidivas,13,28 mas geralmente em conjunto com uma nova perfuração do tímpano, e não como um sintoma isolado. Embora a perda auditiva progressiva pós‐operatória tenha sido identificada como um fator de risco independente no presente estudo, é evidente que a deficiência auditiva deve impor uma inspeção cuidadosa do tímpano. É importante ressaltar que a audição pós‐operatória estável e, especialmente, um timpanograma do Tipo A indicaram uma probabilidade reduzida de colesteatoma residual, presumivelmente refletem uma ventilação adequada da orelha média.

No presente estudo, crianças e adultos apresentaram taxas comparáveis de colesteatoma residual (60% vs. 55,4%). A literatura atual não foi capaz de revelar até agora se a idade é realmente um fator de risco independente para o colesteatoma residual.13,17,29

Histopatologicamente, não há diferença entre os colesteatomas em adultos e crianças,30 mas argumenta‐se que, nas crianças, os colesteatomas têm maior extensão 17 e são frequentemente muito mais infectados, mimetizam assim um crescimento agressivo.31 Apesar do diagnóstico muitas vezes tardio, não identificamos neste estudo o colesteatoma congênito como fator de risco estatisticamente significante para doença residual. Isso está de acordo com a literatura recente8,25,32 e pode ser devido ao fato de que crianças com colesteatomas congênitos geralmente não apresentam problemas crônicos de ventilação e, portanto, não são afetadas por atrofia da membrana timpânica e pelas dificuldades associadas às condições cirúrgicas do primeiro procedimento. Nos últimos anos, com o avanço dos modernos exames de imagens, a cirurgia de revisional é cada vez mais um tópico de controvérsias.33 Em vários estudos, o estudo de imagem foi comparado com os achados intraoperatórios. Como resultado, tanto os colesteatomas diagnosticados inicialmente quanto a doença residual puderam ser detectados com o auxílio da ressonância magnética planar ponderada por difusão não ecocardiográfica (e tomografia computadorizada), com alta sensibilidade e especificidade.19,34,35 Com o objetivo de evitar os altos custos financeiros da análise seccional moderna de imagens, é crucial identificar os parâmetros que aparecem conjuntamente com altas taxas de doença residual para identificar os pacientes que realmente precisam de um seguimento com imagem e/ou cirurgia revisional. Nesse contexto, desenvolvemos um escore através do qual a doença residual pode ser prevista com sensibilidade e especificidade relativamente altas. O escore, inclusive a extensão intraoperatória do colesteatoma para o seio timpânico e/ou para o antro, o desenvolvimento de retração ou perfuração pós‐operatória da membrana timpânica reconstruída e o tipo de timpanograma pós‐operatório oferecem a possibilidade de designar cada paciente para um grupo de baixo ou alto risco de colesteatoma residual. Por um lado, o escore é bastante simples, permite uma aplicação despretensiosa na rotina clínica. Por outro lado, destaca‐se a grande importância clínica da formação pós‐operatória da bolsa de retração como fator de risco para o colesteatoma residual, uma vez que pacientes com retrações pós‐operatórias isoladas são estatisticamente propensos à doença residual. Sugerimos que os pacientes de “alto risco”, conforme identificado pelo escore, devem ser submetidos a exames seccionais de imagem e, em casos duvidosos, à cirurgia revisional.

O único tratamento do colesteatoma é a remoção cirúrgica, combinada principalmente com uma reconstrução do aparelho auditivo. No entanto, os colesteatomas tendem a recidivar. Este estudo teve como objetivo identificar fatores de risco anamnésicos, clínicos e relacionados à cirurgia para doença residual. A extensão do colesteatoma para o seio timpânico e/ou para o antro e a retração ou perfuração da membrana timpânica reconstruída mostraram‐se altamente associadas ao colesteatoma residual, enquanto um timpanograma tipo A regular torna improvável a doença residual. Para colesteatomas extensos, a abordagem CWD+R de 2 vias parece segura, sem as desvantagens de uma cavidade pós‐operatória extensa, é portanto mais conveniente para os pacientes em questão. Nós desenvolvemos um escore que incluiu a extensão intraoperatória do colesteatoma, o tipo de timpanograma pós‐operatório e a retração e perfuração da membrana timpânica pós‐operatórias para avaliar o risco de colesteatoma residual. Esse escore pode ser mais objetivo do que a indicação pessoal de um cirurgião após a remoção inicial do colesteatoma e deveria ser usado para identificar pacientes de alto risco que precisam de um diagnóstico mais acurado, além do acompanhamento clínico regular.

Os autores declaram não haver conflitos de interesse