A tireoidectomia total (TT) ou parcial (TP) pode resultar em comprometimento vocal devido à compressão extrínseca da glândula na laringe, intubação endotraqueal, dissecção dos músculos cervicais, hematomas e lesões dos nervos laríngeos. A disfonia pode ocorrer em até 90% dos pacientes, especialmente no pós‐operatório imediato, e persistir por três a seis meses em 11% a 15% dos casos1. O nervo laríngeo recorrente (NLR), bem como o ramo externo do nervo laríngeo superior (NLS), pode ser temporariamente ou permanentemente lesionado. As taxas estimadas de lesão para o NLS variam de 0,3% a 13% e para o NLR, de 5% a 10%, temporária em 5% e permanente em 0,5% a 2% dos casos.2

Lesão do NLR é a principal causa de disfonia após tireoidectomia.3–5 O nervo laríngeo recorrente tem vários ramos extralaríngeos e relação direta com a artéria tireoidiana inferior, no nível superficial e profundo, e pode ser lesionado quando a artéria é dividida. A paralisia do NLR resulta na imobilidade da corda vocal no lado afetado, causa rouquidão e fadiga vocal como consequência da insuficiência glótica.6,7 O nervo laríngeo superior pode ser afetado durante a tireoidectomia quando a artéria tireoidiana superior é ligada ou após a cauterização local,6 resulta em uma corda vocal menos tensa pela diminuição da atividade do músculo cricotireóideo (CT). Nessas condições, a capacidade vocal de uma mudança rápida no registro é prejudicada, bem como a emissão de sons de alta frequência e a manutenção do timbre. No entanto, alguns autores apontam mudanças nos padrões vocais em 14% a 30% dos pacientes pós‐tireoidectomia, mesmo sem lesões nos nervos.8 As causas incluem a fixação laringotraqueal pela aderência aos músculos pré‐traqueais, lesão no plexo neural peritireóideo, traumatismo por intubação, trauma cirúrgico ao CT ou junção cricotireóidea e alterações na irrigação vascular e drenagem linfática e venosa da laringe. A maioria dessas alterações laríngeas é autolimitada.9,10

Em um estudo que incluiu 54 pacientes submetidos à TT, Stojadinovic et al.10 analisaram as vozes dos pacientes antes e após a cirurgia e identificaram apenas um caso de lesão do NLS e nenhum caso de paralisia do NLR. No entanto, 30% dos pacientes apresentaram disfonia no 1° dia do pós‐operatório e 14% ainda se encontravam sintomáticos após três meses. Além disso, 84% dos pacientes apresentaram alterações em pelo menos um parâmetro acústico no pós‐operatório imediato.

Pacientes com câncer de tireoide têm maior risco de comprometimento do nervo laríngeo por infiltração tumoral e podem apresentar sintomas vocais pré‐operatórios. Roh et al.11, em um estudo que incluiu 319 pacientes com carcinoma papilar da tireoide (256 pacientes com tireoidectomia total, 42 lobectomias e 21 reoperados para carcinoma recorrente), identificaram 14 pacientes com paralisia pré‐operatória das cordas vocais e 15 com paralisia pós‐operatória. Nesses últimos, a paralisia foi temporária em 4,6% e permanente em 1,3%. Os autores enfatizaram que a paralisia das cordas vocais pode passar despercebida pelo paciente em até 50% dos casos, especialmente quando começa de forma lenta e insidiosa, reforça a importância da videolaringoscopia antes e após a cirurgia.

O objetivo deste estudo foi analisar a presença de sintomas vocais, características vocais acústicas e achados de videolaringoscopia em pacientes submetidos à tireoidectomia e relacioná‐los com o tipo de cirurgia e histopatologia.

Todos os pacientes atendidos na clínica de doenças tireoidianas da universidade submetidos à tireoidectomia de 2012 a 2015 foram convidados a participar do estudo. O estudo foi aprovado pelo Comitê Institucional de Ética em Pesquisa Humana e os pacientes assinaram um termo de consentimento livre, prévio e informado.

Critérios de exclusão: pacientes com cirurgias anteriores na tireoide e no pescoço ou lesões benignas da laringe, paralisia das cordas vocais prévia, distúrbios neuromusculares que comprometessem as estruturas laríngeas, indivíduos com doenças pulmonares ou histórico de intubação prolongada.

Foram registrados dados demográficos, sintomas vocais, distúrbios respiratórios, cirurgias anteriores da tireoide, tipo de procedimento cirúrgico e histopatologia. Os pacientes foram submetidos à laringoscopia com um laringoscópio rígido (70°, 8mm, marca Asap, Alemanha) ou endoscópios nasais (diâmetro 3,5mm, Olympus, Japão), juntamente com um sistema conjugado de captura de imagens (sistema de vídeo multifuncional tipo XE‐50, Eco V 50W X –TFT/USB ‐ ILO Electronic GnbH, Carl ‐ Zeiss, Alemanha).

O sistema MDVP (Programa de voz multidimensional ‐ Multi Speech 3700, modelo 5105, Kay Elemetrics Corporation, EUA) e um microfone acoplado ao fone de ouvido (Shure, São Paulo, SP, Brasil) conectados à placa de som (modelo Behringer Xenyx 502, Alemanha) foram usados para análise vocal acústica durante a emissão sustentada da vogal /a/, manteve‐se um timbre confortável. Os dois segundos iniciais e finais das gravações foram removidos, uma vez que estão sujeitos a instabilidades de emissão. Foram analisados os seguintes parâmetros acústicos: frequência fundamental (f0), porcentagem de jitter (%), quociente de perturbação do pitch (PPQ%), porcentagem de shimmer (%), quociente de perturbação de amplitude (APQ%), proporção ruído/harmônico (NHR) e índice de fonação suave (SPI).

Neste estudo, os sintomas foram mais prevalentes em mulheres, com proporção próxima de 6:1, conforme demonstrado por outros autores,1,12 e justificados pela maior incidência de doença tireoidiana em mulheres.

A inervação delicada da glândula tireoide tem um relacionamento íntimo com as estruturas da laringe. Assim, os sintomas vocais são frequentes após a tireoidectomia e, na maioria das vezes, transitórios.1 Neste estudo, os sintomas vocais foram relatados por 42 pacientes (28%) na 1ª avaliação pós‐operatória, reduziram‐se consideravelmente nas avaliações posteriores. Esses resultados podem ser atribuídos a distúrbios laríngeos diagnosticados por videolaringoscopia no pós‐operatório imediato, como paralisia, hematomas e granulomas, a maioria com remissão nas avaliações pós‐operatórias seguintes.

Alguns autores relataram maior incidência de distúrbios de voz no pós‐operatório da tireoidectomia do que os apresentados na série atual. Soylu et al.5 avaliaram a qualidade vocal de 48 pacientes submetidos à tireoidectomia (n = 8 lobectomia, n = 40 tireoidectomia total) em três momentos (pré‐operatório, 2ª avaliação pós‐operatória e após três meses). Os autores relataram alterações vocais em 37,5% dos pacientes no pós‐operatório inicial que persistiram após três meses em 14,6%. F0 foi o único parâmetro acústico que permaneceu alterado após três meses. No pós‐operatório inicial, as alterações em f0 foram mais significativas em pacientes submetidos à tireoidectomia total.

Page et al.13 fizeram uma análise de voz subjetiva em 395 pacientes com tireoidectomia (n = 340 bócio multinodular, n = 25 doença de Graves, n = 20 câncer de tireoide). As vozes foram classificadas como: rouca, frequência baixa ou fraca e fadiga da voz. Os pacientes com paralisia do nervo laríngeo inferior foram excluídos. Os autores identificaram 87 pacientes (21%) com voz anormal nas avaliações pré‐operatórias e 151 (49%) apresentaram comprometimento da voz após a cirurgia. Dos 87 pacientes que apresentavam vozes anormais na avaliação pré‐operatória, apenas oito mantiveram essa anormalidade após um ano. Entre as possíveis causas, os autores destacam as modificações no canal do ressonador causadas pelo bócio cervical volumoso que se estendia até o espaço retrofaríngeo, como observado por nós em exames de videolaringoscopia. Dos 151 pacientes com voz pós‐operatória anormal, 46% se recuperaram em um mês e após um ano, apenas cinco pacientes (3%) ainda apresentavam voz anormal.

Park et al.14 analisaram a voz de 217 pacientes submetidos a tireoidectomia nos momentos pré e pós‐operatório (duas semanas e três, seis e 12 meses). A diminuição significativa da frequência no timbre da voz foi evidente em 93 (42,85%) pacientes após a cirurgia, especialmente nos primeiros seis meses após a cirurgia, e apenas 18,4% dos pacientes apresentavam vozes agudas um ano após a cirurgia. As alterações de voz dos pacientes submetidos à tireoidectomia total foram significativamente maiores do que nos que foram submetidos à lobectomia duas semanas após a cirurgia, mas não diferiram nos seguimentos de três, seis e 12 meses.

Entre as várias causas de disfonia pós‐tireoidectomia, as mais importantes são intubação endotraqueal, manipulação, longo tempo cirúrgico e fixação dos músculos cervicais, nervos laríngeos e lesões do músculo cricotireóideo. A disfonia funcional pode ocorrer mesmo sem lesões nos nervos laríngeos. Maeda et al.8 avaliaram as vozes de 110 pacientes após TT sem danos aos nervos e observaram uma redução do tempo máximo de fonação e f0 e aumento nos demais parâmetros acústicos, especialmente em pacientes com maior manipulação cirúrgica. Pedro Netto et al.4 avaliaram 100 pacientes após tireoidectomia parcial (n = 42) ou total (n = 58) e encontraram alterações vocais em 29,7% sem a presença de paralisia, representaram apenas disfonia funcional. A paralisia foi diagnosticada em 10 pacientes, dos quais apenas 5% se queixaram de disfonia.

A interessante revisão sistemática feita por Lang et al.15 incluiu 896 pacientes após TT e identificou redução de f0 e aumento do shimmer e NHR no pós‐operatório imediato, especialmente em homens, confirmou os resultados de muitos outros estudos.

Entre as anormalidades detectadas nas videolaringoscopias pré‐operatórias neste estudo, destacamos a projeção de bócios mais volumosos para a região hipofaríngea, comprimiram estruturas locais (figuras 1 e 2), observadas em sete pacientes. Page et al.13 mostram que a saliência hipofaríngea causada pelo bócio modifica o canal de ressonância e altera a qualidade vocal, justifica parte das alterações registradas na avaliação subjetiva da voz.

Paralisia das cordas vocais foi diagnosticada em 34 pacientes na 1ª avaliação pós‐operatória, 32 (21%) com lesão do NLR e dois (1,3%) com lesão do NLS. Na avaliação de acompanhamento de seis meses, apenas 10 deles apresentaram paralisia/paresia. Esses valores indicam uma alta taxa de recuperação da função nervosa ao longo dos meses, reduziram as chances de paralisia permanente.

Além das causas anteriormente mencionadas para a paralisia das cordas vocais pós‐tireoidectomia, devemos destacar o fato de que essas cirurgias foram feitas em um hospital universitário, um local de ensino e treinamento de residentes, o que colaborou para as porcentagens mais altas. De acordo com alguns autores, lesões no NLR variam de 1% a 13%.5,6,8,16 Para o NLS, o intervalo de valores é mais extenso, entre 2% e 30%.3,4,6,10,17 Acreditamos que esses resultados podem ser atribuídos a dificuldades no diagnóstico de paralisia do NLS, o que exige atenção e experiência do examinador durante a avaliação, uma vez que a mobilidade das cordas vocais é preservada e apenas sua tensão diminui.

Os fatores de risco relatados de lesão do nervo laríngeo na tireoidectomia são: bócio maior do que 5cm, pacientes acima de 50 anos, reoperação, malignidade, tipo de cirurgia (tireoidectomia parcial ou total, com ou sem dissecção dos linfonodos) e experiência do cirurgião.7,16,17 Outras causas incluem danos diretos (mecânicos ou térmicos) durante a cirurgia, lesão vascular perineural e compressão por hematoma. Muitos estudos interrompem o seguimento em três meses; no entanto, nossos resultados e outros autores mostraram que os sintomas vocais e a paralisia laríngea diminuem consideravelmente após seis meses. Por isso, é aconselhável prolongar o tempo de acompanhamento antes de propor novas cirurgias.18–21

Para Christou & Mathonnet,7 a disfonia temporária secundária à lesão no NLR ocorre em 5% a 18% dos casos, enquanto disfonia permanente ocorre em apenas 1% a 3,5%. Segundo esses autores, menos de 0,5% das paralisias é bilateral, dado também encontrado em nosso estudo.

No presente estudo, as doenças benignas da tireoide representaram aproximadamente 50% de todos os casos e o câncer 44%, esse último requereu procedimentos cirúrgicos mais extensos (TT e TT + DLN). Essas cirurgias representaram 79% da paralisia/paresia das cordas vocais. Essas taxas são semelhantes às estatísticas apresentadas por outros autores.3,4,6,14,16,18

Lesões ao NLR causam sintomas de astenia vocal e voz baixa; no entanto, lesões ao NLS podem passar despercebidas, porque os sintomas de voz são mais frequentes em mulheres e profissionais de voz. Chun et al.6 avaliaram 300 pacientes submetidos à tireoidectomia com videolaringoscopia, análise vocal acústica e análise auditiva‐perceptual. Eles identificaram 31 pacientes (10,3%) com paralisia pós‐operatória do NLR e 54 (18%) com dificuldade de manter o timbre. Os questionários de qualidade de voz foram mais precisos na identificação de vozes anormais, corresponderam a 91,6% dos pacientes no pós‐operatório, essa ferramenta de avaliação vocal é altamente avaliada pelos autores.

Enfatizamos a importância de adotar medidas simples, como a padronização de videolaringoscopia de rotina e análise vocal antes e após a cirurgia, pois permitem o diagnóstico precoce de distúrbios de voz e o acompanhamento do progresso das lesões laríngeas, particularmente a paralisia.

Os sintomas vocais foram relatados por 27,8% dos nossos pacientes na 1ª avaliação pós‐operatória após a tireoidectomia, reduziram‐se para 7% em seis meses. Na análise acústica, f0 e APQ estavam diminuídos. A paralisia temporária das cordas vocais secundárias à lesão do nervo laríngeo recorrente ocorreu em 21% dos pacientes, persistiu após seis meses em apenas 6,6% dos casos. A paralisia temporária causada pela lesão ao nervo laríngeo superior ocorreu em 1,3% dos pacientes, com recuperação completa em todos os casos em seis meses.

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.