O linfoma do tecido linfoide associado à mucosa (MALT) é uma neoplasia de células B da zona marginal extranodal e um subtipo de linfoma não Hodking (LNH). A localização gástrica representa 70% dos sítios extranodais, outros locais incluem pulmão, cabeça e pescoço, tireoide, pele, mama, laringe, entre outros. Seu surgimento na laringe é extremamente raro, corresponde a menos de 1% das neoplasias laríngeas e, quando presentes, são mais frequentemente encontrados na supraglote, com poucos relatos nas regiões subglótica e glótica.1,2

Sabe‐se que o linfoma MALT tem sido associado à deposição amiloide em diferentes sítios anatômicos, como sistema gastrointestinal, pulmões, glândulas salivares menores, porém essa associação na laringe é muito pouco relatada.3 Os sintomas incluem disfonia, dispneia, disfagia, adenopatia cervical ou tosse. O tratamento ainda é controverso, mas a maioria é tratado exclusivamente por radioterapia, com bons resultados.4

Apresentamos neste relato um caso de linfoma MALT em laringe associado a amiloidose.

Paciente masculino, 27 anos, apresentou‐se com disfonia progressiva havia quatro anos. Nesse período, recebeu diversos tratamentos medicamentosos (antibióticos, corticoide sistêmico e inalatório) por diferentes otorrinolaringologistas, sem sucesso, e houve recusa do paciente a fazer biópsia. Após ocorrer nova pioria da qualidade vocal, o paciente voltou a procurar atendimento e, então, apresentou‐se ao nosso serviço. À videolaringoscopia foi identificada infiltração difusa na região glótica e supraglótica com diminuição da definição dos contornos anatômicos da laringe e sinais de laringite crônica (fig. 1). Sem alterações de cadeias ganglionares na região cervical. Em exames feitos previamente, foi observado à tomografia computadorizada de pescoço espessamento mucoso difuso da laringe e do segmento cervical da traqueia associado a obliteração dos planos adiposos paraglóticos e pré‐epiglóticos (fig. 2) e exames laboratoriais sem alterações.

Figura 1.

Exame de videolaringoscopia: infiltração da região glótica e supraglótica com sinais de laringite crônica.

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Figura 2.

Tomografia computadorizada de pescoço, corte axial. Espessamento mucoso difuso da laringe, obliteração dos planos adiposos paraglóticos.

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Paciente foi então submetido a laringoscopia direta para biópsia. O exame histopatológico mostrou amiloidose em mucosa de padrão respiratório (fig. 3), associado a moderado infiltrado linfoplasmocitário em prega vocal direita; em prega vocal esquerda e borda ventricular esquerda, encontrou‐se amiloidose em mucosa. Solicitada imuno‐histoquímica de prega vocal direita pela técnica de Streptoavidina, que revelou linfócitos B (CD 20 positivos), plasmócitos (CD138 positivos), plasmócitos kappa e alguns plasmócitos lambda, linfócitos positivos para BCL2 e CD23 em raras células e baixo índice proliferativo – compatível com linfoma associado a mucosa (linfoma MALT). A figura 4 evidencia algumas dessas alterações encontradas na biópsia da prega vocal direita.

Figura 3.

Biópsia de laringe. (A) H&E. 40x: extenso depósito de material amiloide no córion; (B) Vermelho Congo.

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Figura 4.

Biópsia de laringe. (A) H&E. 10x: infiltrado linfoplasmocitário associado à mucosa de padrão respiratório, com formação de agregado linfoide e plasmocitose periférica; (B) CD20: agregado linfoide de células B.

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O mielograma apresentou‐se com aumento da série eritrocítica; sem alterações à imunofenotipagem, imuno‐histoquímica e histopatológico de medula óssea. A PET‐CT (do inglês positron emission tomography‐computed tomography) feita para estadiamento mostrou discretas irregularidades dos contornos da corda vocal direita, com tênue radioconcentração assimétrica e escore de Deauville grau 3, estudo sem evidências de alterações radioconcentrantes significativas nas demais regiões analisadas (fig. 5). O paciente foi tratado com 18 sessões de radioterapia e evoluiu com melhoria da voz.

Figura 5.

PET‐CT, corte axial da região do pescoço. Discreta radioconcentração assimétrica.

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O linfoma MALT extranodal representa cerca de 5% de todos os linfomas não Hodgkin (NHL). O sítio gástrico é o local mais comum. O linfoma MALT primário da laringe é extremamente raro.5 De acordo com estudo anterior, apenas cerca de 90 casos são relatados na literatura de língua inglesa.6 Ocorrem principalmente em torno dos 50 anos, sem diferença entre os sexos. Os sintomas podem ser variáveis de acordo com a localização, incluem disfonia, disfagia e tosse crônica, e ao exame endoscópico apresenta‐se como um abaulamento de superfície lisa. Ocorrem predominantemente na supraglote (77,3%), seguido pela subglote (18,2%) e, mais raramente, na glote (menos de 5%).2,5 Em relação à patogênese, acredita‐se que existe relação com doenças autoimunes ou infecção por Helicobacter pylori e Chlamydia psittaci, além de uma maior incidência em indivíduos imunocomprometidos.5 No presente caso, o paciente era imunocompetente e não havia diagnóstico de doença autoimune, além de apresentar doença em região glótica e supraglótica.

O estadiamento dos linfomas é baseado no sistema Ann Arbor, que leva em consideração o acometimento dos sítios nodais (I a IV), extranodais (E) ou ambos e a sua relação com o diafragma; além de separar em estádios A e B de acordo com a presença ou não de sintomas constitucionais (febre, sudorese noturna e perda ponderal maior do que 10% em 6 meses). Pacientes sem esses sintomas são classificados como A.4

Devido à escassez de estudos, ainda não há tratamento específico para os linfomas MALT em laringe e a maioria tem sido tratada com radioterapia isoladamente quando a doença é localizada. As opções terapêuticas são baseadas em resultados de pesquisas de todos os linfomas MALT extranodais. Apesar do fato de que a radioterapia associada a quimioterapia tem maior potencial de matar células tumorais, a adição da quimioterapia adjuvante falhou em mostrar qualquer benefício na sobrevida livre de doença e sobrevida geral em casos em estágio inicial.5 De acordo com Rodriguez, Pérez, Ruiz, Caletrio,2 três casos foram descritos na literatura em que a remoção do tumor e a erradicação do H. pylori foram os únicos tratamentos usados, mas nenhum era em localização glótica. O PET‐CT tem sido útil tanto para diagnóstico quanto para estadiamento, além de fornecer informações sobre a resposta à radioterapia.2

De modo ainda mais raro, o linfoma MALT foi associado à deposição de amiloide em locais como intestino, pulmão, glândulas salivares menores. Caulet et al.7 relataram em 1995 um caso de linfoma MALT intestinal associado a amiloidose localizada e, até aquele momento, nenhum outro relato havia sido achado na literatura.

A amiloidose é uma doença de etiologia desconhecida, sistêmica ou localizada, caracterizada pelo depósito extracelular de substância de natureza proteica. A amiloide na laringe pode ser identificada como depósitos extracelulares subepiteliais de material eosinofílico acelular, amorfo e homogêneo que apresenta birrefringência verde‐maçã sob luz polarizada quando corado com vermelho Congo.8

Depósitos de amiloide também podem ser encontrados junto aos linfomas pulmonares primários e, às vezes, a amiloide está presente no estroma do linfoma, mas esse achado é extremamente raro, ocorre em menos de 1% dos casos. Foi encontrada cadeia leve kappa monoclonal tanto no linfoma quanto nos depósitos de amiloide em estudo anterior e os autores sugeriram fortemente que o amiloide era produto de um linfoma do tipo MALT pulmonar.9

Thompson, Derringer, Wenig8 examinaram 11 casos de amiloidose laríngea. Foram encontrados três pacientes que desenvolveram doença recorrente e multifocal no trato respiratório ou gastrointestinal e que também apresentaram infiltrado linfoplasmocitário monoclonal, apesar de nenhum ter apresentado linfoma de células B evidente. Com isso, sugeriram que alguns casos de amiloidose laríngea poderiam ser resultado de distúrbio linfoproliferativo com origem em tecido linfoide associado à mucosa.3,8

O tratamento da amiloidose laríngea localizada é primariamente cirúrgico. É importante acompanhar os pacientes em longo prazo pela possibilidade de recorrência ou doença residual. Apesar da baixa incidência, é importante considerar a associação com linfoma MALT. É interessante também investigação clínica radiográfica e laboratorial para descartar doença de base e adequada classificação da amiloidose.8

Os fatores que predispõem o depósito amiloide nesses casos precisam ser mais bem elucidados, assim como as definições terapêuticas. Além disso, é importante conhecer essas doenças para considerar a presença de linfoma MALT e amiloidose em biópsia de tumores laríngeos.

O presente caso ilustra um quadro de linfoma MALT e amiloidose na laringe, o que contribui para a comunidade médica, pois relata duas entidades raras em associação em um paciente que apresentou resultados favoráveis com o tratamento radioterápico.

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.