O tratamento de escolha para a síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS) é a utilização do CPAP (Continuous Positive Airway Pressure), principalmente nos casos graves da doença.1 Nos casos leve a moderado e ronco primário, outros tratamentos podem ser empregados, como os aparelhos intraorais de avanço mandibular (AIO).1,2

Estima-se que a obstrução nasal está presente em cerca de 64% dos pacientes portadores de SAOS, e a maioria deles apresenta alterações anatômicas associadas, tais como desvio septal e hipertrofia de conchas inferiores.3 Apesar de existirem estudos demonstrando a relação ou não das alterações nasais e de seu tratamento com a adesão ao CPAP,3-5 faltam estudos comprovando se as alterações nasais e da via aérea superior (VAS) poderiam ou não interferir no sucesso ou na adesão ao AIO.

Zeng et al. (2008) obtiveram dados sugerindo que aumento na resistência nasal pode influenciar negativamente nos resultados do tratamento com AIO, sendo o único trabalho na literatura até o momento que fez avaliação nasal por rinomanometria em pacientes com AIO.6

A carência de estudos que tenham avaliado a presença de alterações da VAS e do esqueleto facial através do exame físico otorrinolaringológico em pacientes com SAOS referenciados para tratamento com AIO, assim como estudos que tenham avaliado a associação dessas alterações com o sucesso e adesão ao tratamento, foi o motivo que estimulou esta pesquisa. Desse modo, o presente estudo teve como objetivo avaliar a influência das alterações da VAS e esqueléticas faciais, através de uma avaliação clínica sistemática e padronizada, no sucesso e adesão ao tratamento da SAOS com AIO.

Método

Casuística

Foram incluídos 30 pacientes adultos provenientes de ambulatório especializado em tratamento de Distúrbios Relacionados ao Sono, no período de 2006 a 2007, com SAOS leve a moderada confirmada por polissonografia, de acordo com os critérios diagnósticos da Classificação Internacional dos Distúrbios do Sono, 2005,7 com indicação de AIO. O protocolo foi submetido ao comitê de ética e pesquisa, com CEP de nº 0162/06. Os pacientes que concordaram em participar assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido.

Os critérios de inclusão foram: pacientes entre 25 a 65 anos de idade, de ambos os sexos, com SAOS leve a moderada (IAH entre 5 e 30h).

Os critérios de exclusão foram: pacientes com outros distúrbios do sono que não SAOS; com tratamentos clínicos ou cirúrgicos prévios para SAOS; usuários de álcool, estimulantes ou sedativos; com perda de suporte dental posterior que comprometesse a retenção do AIO; e com doença periodontal ativa, com deslocamento protuso menor que 6 mm.

Protocolo

Todos os pacientes foram submetidos a um protocolo de avaliação que consistiu na aplicação de um questionário de sonolência (Escala de Sonolência de Epworth — ESE),8 exame antropométrico (Circunferência Cervical e Índice de Massa Corpórea – IMC), exame da VAS e do esqueleto facial e polissonografia de noite inteira com AIO. A aplicação do protocolo foi realizada no dia da entrega do AIO e após 120 dias de uso do AIO.

Os pacientes também preencheram um questionário diário sobre o uso do AIO e um diário do sono, que foram completados durante os 120 dias do estudo.

Após o termino do protocolo, foi possível separar os pacientes entre os grupos de boa e de má adesão e entre os grupos de sucesso e de insucesso no tratamento com AIO. Os achados clínicos, polissonográficos e do exame físico da VAS e esquelético facial foram comparados entre os grupos. Os critérios utilizados para sucesso e adesão serão descritos adiante.

Instrumentos utilizados no estudo

Toda a avaliação odontológica e o seguimento dos pacientes foram realizados pelo mesmo profissional odontólogo, capacitado na área de Medicina do Sono. Antes do início do estudo, todos os pacientes foram submetidos a uma avaliação ortodôntica e foi realizada a medição do avanço mandibular máximo. A partir daí, o AIO foi confeccionado para cada paciente, com um avanço mandibular inicial de 50% do avanço mandibular máximo. Após o início do protocolo, os pacientes foram orientados a retornar semanalmente para que o AIO fosse avançado de 0,5 em 0,5 mm, até que se atingisse o avanço mandibular máximo confortável. Durante esses retornos, os pacientes entregaram o diário de sono e de uso do AIO, que serão melhor detalhados adiante. As eventuais intercorrências foram tratadas.

O AIO utilizado foi o modelo Brazilian Dental Appliance (BRD). O BRD é um aparelho reposicionador mandibular ajustável que possui dois mecanismos expansores — parafusos posicionados com seu longo eixo no sentido anteroposterior — independentes. Desses mecanismos expansores, saem duas hastes palatinas independentes, uma direita e outra esquerda, que se inserem inferiormente em dois pequenos tubos localizados na porção anterior, distal dos caninos inferiores, da base acrílica de suporte inferior. Este desenho proposto permite avanços sucessivos na posição mandibular, sem, no entanto, impedir movimentos mandibulares laterais. Em outras palavras, com o aparelho em posição, mesmo quando a mandíbula está mais anteriorizada, o paciente pode realizar movimentos laterais e pequena abertura bucal.9

Questionários

Os pacientes foram avaliados quanto à sonolência diurna através da aplicação da ESE.8 A escala foi administrada para ambos os grupos, tanto na avaliação inicial como na final. A soma do escore total varia de 0 (zero) a 24, sendo que acima do escore 9 sugere sonolência diurna excessiva.

Os diários de sono e de uso do AIO continham tabelas de anotações, cuja finalidade era obter as informações necessárias para o estudo, e também os dias do mês e da semana. Neles, o paciente anotava uma série de informações durante as fases do estudo, entre as quais a hora em que iniciou e terminou o sono, em que despertou durante a noite e em que colocou ou retirou o aparelho.

Os diários de sono e de uso do AIO foram utilizados para definir os pacientes que tiveram uma boa ou má adesão ao AIO, sendo que os primeiros foram aqueles que o utilizaram por mais de 90% do tempo na última semana.

Exame da via aérea superior3,10

O exame físico da VAS consistiu de rinoscopia anterior, oroscopia e nasofibrolaringoscopia flexível. Foram considerados pacientes com alteração nasal aqueles que apresentavam desvio septal grau II (desvio que toca a concha nasal inferior) ou III (desvio que comprime a concha nasal inferior, tocando a parede lateral), ou ainda os que apresentavam desvio septal grau I (desvio que não toca a concha nasal inferior) associado à queixa de obstrução nasal frequente (presente todos os dias ou quase todos os dias) ou queixas de rinopatia frequente (coriza e/ou espirros e/ou prurido, todos os dias ou quase todos os dias), ou ainda apresentavam hipertrofia de conchas nasais inferiores ao exame físico.

Já os portadores de alterações faríngeas foram aqueles que apresentavam três ou mais das seguintes alterações: palato mole web, palato mole posterior, palato mole espesso, úvula longa e úvula espessa.

A classificação de Mallampati modificado e o tamanho das tonsilas palatinas foram variáveis estudas separadamente, sendo consideradas hiperplásicas as tonsilas graus III e IV (ocupam mais de 50% do espaço orofaríngeo).

Os pacientes também foram agrupados como portadores ou não de alterações esqueléticas faciais, sendo assim considerados quando presentes uma ou mais das seguintes alterações: retrognatia à inspeção do perfil facial, palato duro ogival ou oclusão dentária de Angle classe II.

Polissonografia com aparelho intraoral

A polissonografia de noite inteira com AIO foi realizada por profissionais previamente treinados, após 120 dias de uso. O polissonígrafo utilizado foi um sistema computadorizado “EMBLA” (EMBLA® S7000, EMBLA Systems, Inc., Broomfield, CO, USA). As variáveis biológicas foram medidas através da eletroencefalografia (C3/A2, C4/A1, O1/A2, O2/A1), eletro -oculografia bilateral, eletromiografia submentoniana e tibial e eletrocardiografia (V2 modificada); a respiração oral e nasal através de termístor e o fluxo nasal através de cânula com transdutor de pressão; movimentos torácicos e abdominais por pletismografia de indutância não calibrada; ronco por microfone; esaturação da oxi-hemoglobina através de oximetria de pulso e sensor de posição corporal.

O estagiamento do sono foi realizado por um polissonografista treinado, baseando-se nos critérios de Rechtschaffen e Kales (1968).11 Os eventos respiratórios, os despertares e os movimentos periódicos de membros inferiores foram analisados segundo os critérios estabelecidos pela American Academy of Sleep Medicine (2007).12

A polissonografia também foi utilizada para definir quais pacientes obtiveram sucesso com o tratamento, uma vez que a redução do IAH em 50% e ≤ 10 definia este critério.

Análise estatística

Foi aplicado teste de normalidade de Kolmogorov-Smirnof para todas as variáveis, sendo que essas foram expressas em média e desvio padrão, pois apresentaram distribuição normal.

Para a comparação entre os grupos, utilizaram-se o teste t de Student para amostras independentes e GLM (ANOVA para medidas repetidas de duas vias). Para a comparação antes e após o tratamento, em todos os pacientes foi usado o teste t de Student para amostras dependentes.

Para a comparação entre variáveis categóricas foi utilizado o teste de Qui-quadrado. Também foi aplicado o modelo de regressão logística, sendo as variáveis sucesso e adesão utilizadas como dependentes. O valor de significância estabelecido foi de 0,05, e o software utilizado foi o Statistic 6.1.

Resultados

Dos 30 pacientes selecionados, dois não retornaram para avaliação; assim sendo, 28 finalizaram o protocolo e foram incluídos no estudo. Nenhum paciente abandonou o uso do AIO durante o protocolo.

Quanto aos dados descritivos estudados, a média de idade dos pacientes foi de 48,8 ± 11,3 anos, sendo nove (32,1%) do sexo masculino e 19 (67,9%) do sexo feminino. A média do IMC foi de 27,4 ± 3,8 kg/m2, e a média da circunferência cervical foi de 38,3 ± 3,3 cm.

Ao avaliar todos pacientes antes do uso do AIO (basal) e após ser alcançada a protusão máxima confortável com AIO, os parâmetros de questionários e os polissonográficos que mostraram diferenças significantes foram: redução do escore da escala de sonolência de Epworth (ESE) de 13,4 ± 6,1 para 11,7 ± 6,3 (t26 = 2,47; p = 0,02); redução do IAH de 17,5 ± 8,8 para 8,8 ± 6,0 (t27 = 6,2; p < 0,001); diminuição do índice de despertares de 15,9 ± 6,7 para 10,1 ± 5,1 (t27 = 4,5; p < 0,001); e redução da porcentagem de tempo de registro com saturação abaixo de 90% de 0,71 ± 1,4 para 0,07 ± 0,14 (t26 = 2,5; p = 0,017).

Dentre os 28 pacientes, 17 (60,7%) tiveram boa adesão ao uso do AIO e 11 (39,3%) má adesão. Os parâmetros clínicos, na condição basal, não apresentaram diferenças estatisticamente significantes entre os grupos de boa e de má adesão (tabela 1).

Os valores do IAH (F = 4,5; p < 0,05) e o índice de despertares (F = 6,9; p < 0,05) na condição basal diferiram entre os grupos, sendo esses maiores no grupo de má adesão (tabela 2).

Com uso do AIO em ambos os grupos (boa e má adesão), houve redução da ESSE (F7,1 = 5,9; p < 0,05), do IAH (F = 41,8; p < 0,05), do índice de despertares (F = 24,4; p < 0,05) e da porcentagem de tempo de dessaturação abaixo de 90% (F = 8,18; p < 0,05) (tabela 2).

Dos 28 pacientes, 18 (64,3%) obtiveram sucesso no tratamento, segundo o critério utilizado. Ao comparar os dois grupos na condição basal — sucesso e insucesso no tratamento, o único parâmetro clínico que mostrou diferença estatisticamente significante foi a idade menor no grupo de sucesso (44,8 ± 9 vs. 56 ± 10; t = -2,8; df = 26; p < 0,001) (tabela 3).

Na comparação entre os grupos de sucesso e insucesso, na condição basal não foram observadas diferenças na ESE e nos parâmetros de PSG; porém, na condição com AIO, observouse que os pacientes do grupo de sucesso tiveram valores menores de IAH (F = 14,2; p < 0,01) e índice de despertares (F = 7,1; p < 0,05) como esperado pelos critérios de sucesso adotados (tabela 4).

Quando avaliados os pacientes de ambos os grupos (sucesso e insucesso) com o uso do AIO, observa-se uma redução da ESE (F = 5,9; p < 0,05), do IAH (F = 28,2; p < 0,001), do índice de despertares por hora de sono (F = 13,0; p < 0,01) e da porcentagem de tempo de dessaturação abaixo de 90% (F = 6,0; p < 0,05) (tabela 4).

Ao avaliar, individualmente ou agrupadas, as variáveis utilizadas para formar os grupos de portadores de alterações faríngeas, nasais e craniofaciais, não foram encontradas diferenças significantes em relação à adesão (tabela 5). Quanto ao sucesso, a presença de desvios septais obstrutivos (graus II ou III) (p = 0,04) e de alteração nasal (p = 0,04) foram mais frequentes no grupo de insucesso (tabela 6), o que não ocorreu para as variáveis faríngeas e craniofaciais.

O modelo de regressão logística foi realizado para identificar fatores associados à adesão e ao sucesso. Foram incluídas as seguintes variáveis: idade, sexo, circunferência cervical, ESE, IAH, índice de despertares, IMC, alterações faríngeas, alterações nasais e alterações craniofaciais. Os dados encontrados não mostraram fatores associados para adesão com significância estatística; entretanto, para sucesso apontaram que esse foi maior quanto menor a idade (OR: 0,74 [0,58—0,95]; p = 0,02), menor a circunferência cervical (OR: 0,48 [0,23—1,00]; p = 0,05) e menor o IAH basal (OR: 0,75 [0,57—1,00]; p = 0,05) (tabela 7).

Discussão

O principal achado deste trabalho foi o sucesso do tratamento com AIO ter sido significativamente menor nos pacientes com alterações nasais, não tendo sido influenciado pela presença das demais alterações. Porém, não houve influência das alterações da VAS e esqueléticas faciais na adesão ao tratamento.

Quando avaliamos os pacientes quanto à adesão antes e após o tratamento com AIO, observamos que aqueles que tiveram boa adesão (60,7%), segundo o critério utilizado, apresentavam na condição basal valores inferiores do IAH e dos despertares, sugerindo que os pacientes deste grupo apresentavam um quadro mais leve do que aqueles do grupo de má adesão. Embora os estudos sejam contraditórios ao afirmarem a associação entre a gravidade da SAOS e a adesão ao AIO,13,14 sabemos que o AIO é mais eficaz em pacientes com SAOS mais leve, quando se consegue chegar a um IAH normal com mais facilidade, permitindo que a doença seja tratada de forma mais satisfatória. Assim, no grupo de pacientes com menores valores de IAH e menor fragmentação do sono, a consolidação do sono foi provavelmente mais eficaz e, consequentemente, a utilização do dispositivo foi mais duradoura, o que pode ter interferido na adesão de uma maneira positiva.

Apesar de acreditarmos que as alterações na VAS pudessem ocasionar algum grau de respiração oral durante a noite, tornando difícil a manutenção da oclusão labial durante o sono imposta pelo AIO, levando o paciente a removê-lo e comprometendo assim o seu uso e a sua adesão, não observamos associação entre adesão ao tratamento com AIO com quaisquer variáveis anatômicas da VAS ou craniofaciais estudadas. Até o presente momento, não encontramos na literatura estudo no qual tenham feito uma avaliação sistemática da VAS, correlacionando esses dados à adesão ao AIO.

A adesão ao AIO já foi avaliada em outros estudos, e verificamos que ela não depende de fatores isolados, e sim de um conjunto deles, que podem fazer com que pacientes utilizem ou não o AIO de forma satisfatória. Marklund et al. (2004) observaram que 24% de seus pacientes deixaram de usar o AIO no primeiro ano de tratamento, sendo que não houve relação com a gravidade da doença, idade, sexo, obstrução nasal ou hábitos tabagistas.14

Já Almeida et al. (2009) afirmam que a adesão pode ser variável (estudos variaram de 4 a 82%), dependendo do tipo de aparelho empregado, gravidade da doença e, talvez, do manejo com o paciente.13 Segundo esses autores, a causa mais comum para interrupção do tratamento pelo paciente é o desconforto. Esse mesmo estudo afirma que a maioria dos trabalhos existentes avalia a adesão subjetivamente, sendo encontrado apenas um em que um monitor de adesão indicou uma média de uso de 6,8 horas por noite.15

A forma como avaliamos a adesão baseou-se numa quantificação das horas de utilização do AIO, de acordo com o preenchimento, pelo paciente, do diário de uso. Embora tivéssemos apenas um dado obtido exclusivamente do relato do próprio paciente, que poderia omitir ou mesmo alterar a informação, essa foi uma forma encontrada de se obter um dado mais próximo ao quantitativo em relação à adesão.

O sucesso da terapia com AIO foi comprovado com os dados obtidos neste estudo no grupo como um todo e após análise entre grupos de adesão e de sucesso, uma vez que se obteve uma redução significativa do IAH, do índice de despertares breves por hora de sono, da porcentagem do tempo de registro com saturação da oxi-hemoglobina < 90% e do escore da ESE. Estes dados estão de acordo com a literatura, que apresenta diversos trabalhos evidenciando esses achados em pacientes com SAOS leve a moderada.2,13

A taxa de sucesso encontrada foi de 64,3%, segundo o critério utilizado, que foi redução do IAH em 50% do basal associado com IAH < 10 com a terapia instituída. Porém, mesmo no grupo considerado de insucesso, observamos uma redução da ESE, IAH, despertares e melhora da saturação da oxi-hemoglobina. Utilizando o mesmo critério encontramos referência na literatura em que a taxa de sucesso foi de 46%.16

Outros autores também já haviam demonstrado índices semelhantes segundo o mesmo critério.17,18 Acreditamos que a grande variação de critérios utilizados na literatura para caracterizar o sucesso na terapia com AIO é um grande fator limitante na comparação de novos estudos com o que já existe publicado. Atualmente, há uma tendência em se considerar ainda um terceiro grupo, o dos pacientes com resposta total à terapia, caracterizados por redução do IAH < 5 eventos por hora de sono.19 Isso, ao nosso ver, deve ser realizado com cautela, uma vez que, segundo os atuais critérios diagnósticos para a SAOS, o paciente não é considerado portador desta síndrome se não apresentar sintomas de ronco, sonolência excessiva diurna ou apneia testemunhada, mesmo que seu IAH esteja entre 5 ou 15 eventos por hora de sono.7

Outro dado encontrado com significância estatística foi a menor idade no grupo que apresentou sucesso no tratamento, confirmado pela regressão logística como um dos preditores para o sucesso do AIO. Esse dado também já havia sido observado por Almeida et al. (2009) e Dal-Fabbro et al. (2010).9,13

Dados em relação a preditores de sucesso podem ser obtidos na literatura. Otsuka et al. (2006) observaram que o sucesso é menor em pacientes com ganho de peso e com maior diâmetro anteroposterior da via aérea superior.20 Também já foi citado que pacientes mais jovens, com SAOS posicional (na posição supina) e menor IAH basal e menor circunferência cervical, apresentam maior possibilidade de sucesso.13,21

Marklund et al. (2004) citam ainda que a relação do sucesso com SAOS posicional é mais nítida nos homens, assim como a relação com apneia leve é mais evidente em mulheres.14

A regressão logística, no presente estudo, mostra que a circunferência cervical reduzida e um IAH basal menor, além dos mais jovens, também podem ser considerados fatores preditores de sucesso do AIO.

Consideramos como pacientes portadores de alterações faríngeas aqueles que apresentavam três ou mais das alterações procuradas. Esse dado baseou-se no estudo de Zonato et al. (2003), que mostrou que havia relação estatística entre IAH e a presença de três ou mais destas mesmas alterações.3

Quando comparamos portadores destas alterações com os que não as apresentavam, em relação ao sucesso no tratamento em estudo, não observamos correlação estatística. Não há, na literatura, estudos que fizeram este tipo de correlação.

No trabalho de Marklund et al. (2004), os autores introduzem uma nova evidência em relação ao mecanismo de ação dos AIO. Segundo eles, a patência nasal pode fazer parte deste mecanismo, embora afirmem que há necessidade de mais estudos sobre o assunto. Ainda no mesmo estudo, observa-se uma correlação entre insucesso e obstrução nasal, fato este que foi mais evidente nas mulheres. A avaliação da obstrução nasal foi realizada de forma subjetiva neste trabalho.14

Apenas um estudo analisou o papel da resistência nasal na influência sobre o tratamento da SAOS com AIO, em 38 pacientes candidatos a essa modalidade terapêutica. Através de rinomanometria, Zeng et al. (2008) mostraram que os pacientes considerados como não respondedores apresentavam um resistência nasal maior na posição sentada em relação aos respondedores, o que não foi observado quando a mesma análise foi realizada na posição supina. Os autores ainda observaram um aumento na resistência nasal nos pacientes não respondedores, quando estes estavam sob a ação do AIO.6

Apesar das limitações deste estudo devido ao número limitado de pacientes e devido à subjetividade do exame físico otorrinolaringológico, encontramos uma associação significativa entre alteração nasal e insucesso no tratamento. Esse dado vem confirmar suposições já levantadas por outros autores. Sabe-se que a patência nasal aumenta durante o avanço mandibular em pacientes saudáveis, e esse é um dos mecanismos de ação desejados com este dispositivo.22 Qualquer alteração anatômica nessa via (desvio septal, hipertrofia de conchas nasais, polipose nasal) poderá interferir no sucesso da terapêutica aplicada.23

A obstrução nasal pode acarretar em selamento labial inadequado durante o sono. A respiração bucal impede que uma força horizontal seja aplicada na mandíbula, fator essencial para a aplicabilidade do avanço mandibular, impedindo um desempenho pleno do AIO.24

Acreditamos que a obstrução nasal pode levar a um aumento da força realizada durante a inspiração, o que favorece o colabamento da VAS e, consequentemente, a diminuição da eficiência do AIO nestes pacientes. Essa hipótese já foi levantada por Zeng et al., e os dados encontrados em nosso estudo vêm reforçá-la.6 Assim, acreditamos que uma avaliação da VAS, principalmente dos fatores obstrutivos nasais, deve ser realizada com cautela durante a avaliação inicial dos pacientes candidatos ao tratamento da SAOS com AIO, uma vez que possíveis tratamentos das alterações nasais, como já proposto em relação ao CPAP, podem ser coadjuvantes no sucesso do AIO.25

Conflitos de interesse

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.

Recebido em 9 de março de 2014;

aceito em 6 de janeiro de 2015

DOI se refere ao artigo: http://dx.doi.org/10.1016/j.bjorl.2015.08.005

☆ Como citar este artigo: Prescinotto R, Haddad FLM, Fukuchi I, Gregório LC, Cunali PA, Tufik S, et al. Impact of upper airway abnormalities on the success and adherence to mandibular advancement device treatment in patients with Obstructive Sleep Apnea Syndrome. Braz J Otorhinolaryngol. 2015;81:663-70.

☆☆ Instituição: Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), São Paulo, SP, Brasil.

* Autor para correspondência.

E-mail:prescinotto@hotmail.com (R. Prescinotto).