Além do seu importante papel no mecanismo respiratório, o nariz é um componente da face que contribui substancialmente para a estética. Portanto, a rinosseptoplastia (RSP), com crescente interesse, parece ser uma das técnicas cirúrgicas mais comumente aplicadas para fins estéticos e funcionais. Em relação ao tipo de incisão para a abordagem cirúrgica, a RSP pode ser classificada tecnicamente como rinoplastia aberta (externa) ou fechada. Embora os aspectos técnicos e procedurais dessas duas abordagens sejam semelhantes, a abordagem externa é preferível à fechada, pois é mais benéfica em termos de exposição anatômica, permite aprendizado e ensino mais fáceis para o cirurgião de rinoplastia.1 Entretanto, a formação de cicatrizes indesejáveis e a imprevisível má cicatrização da incisão columelar são as principais desvantagens dessa técnica.

Doenças nasais subjacentes, expectativas dos pacientes em relação a cirurgia, idade, sexo, etnia, harmonia facial e suas características étnicas podem apresentar consideráveis variabilidades entre as populações.2–6 Além de todos esses fatores, que devem ser cuidadosamente avaliados, a análise facial que inclua os ângulos nasofrontal, nasolabial e nasomental, as razões de projeção da ponta nasal e os ângulos de desvio da ponta deve ser feita no período pré‐operatório com determinadas medidas e métodos objetivos para obter resultados bem‐sucedidos.7,8

Nesse contexto, as técnicas fotográficas são preferidas como métodos comumente usados no planejamento pré‐operatório e na avaliação pós‐operatória das referências anatômicas.7,9 Fotografias tiradas de seis direções são inseridas em vários softwares digitais desenvolvidos para análise facial e os dados extraídos desses softwares são usados na avaliação final.

Neste estudo, com o software Rhinobase Borland Delphi, objetivou‐se avaliar criticamente as análises faciais pré e pós‐operatórias de pacientes submetidos à RSP aberta (externa) e comparar os resultados estéticos com as características étnicas da população turca.10 A formação de cicatrizes columelares também foi analisada de acordo com os tipos étnicos de pele e de incisões columelares.

Estudo prospectivo e observacional, feito no Departamento de Otorrinolaringologia de nosso hospital entre 2008 e 2011, após a aprovação do comitê de ética institucional local (ID do estudo: B:30.2.BAV.0.05.05/31). Todos os voluntários receberam informações sobre os procedimentos e o consentimento livre informado foi obtido por escrito. Vinte e oito pacientes adultos do sexo masculino submetidos à RSP externa primária com diagnóstico de deformidade septo‐nasal foram incluídos.

Os pacientes foram excluídos em caso de histórico de RSP anterior, doenças nasossinusais adicionais (rinossinusite crônica com ou sem polipose) e pacientes do sexo feminino também foram excluídas para minimizar a variabilidade causada pelas diferenças de gênero.

Informações demográficas, anamnese, medicação prévia, doenças sistêmicas, exame endoscópico detalhado e classificação do tipo de pele de Fitzpatrick dos pacientes foram inseridos na base de dados do hospital.11,12

Fotografias foram obtidas no período pré‐operatório nos planos de corte anterior, basal, lateral direito, lateral esquerdo, oblíquo direito e oblíquo esquerdo (seis direções) por um especialista em fotografias para rinoplastia e foram inseridas no software Rhinobase Borland Delphi (versão 4.0 para Windows; Inprise Corp, Scotts Valley, CA, EUA).10 Referências anatômicas (ponta e supraponta nasal, subnasal, násio, rínion etc.) foram marcadas nas fotografias e na caixa apropriada vista no lado direito da tela. As medições dos comprimentos, das alturas, distâncias, razões (razão de projeção) e dos ângulos (nasofrontal [ANF], nasolabial [ANL] etc.), calculados automaticamente no programa Rhinobase, foram exibidos na tela e armazenados no programa (figs. 1 e 2).

Figura 1.

Análise facial lateral pré‐operatória.

(0,26MB).

Figura 2.

Análise facial basal pré‐operatória.

(0,22MB).

Avaliações de seguimento e medidas de desfecho

Todos os pacientes foram acompanhados por uma média de 9,82±6,15 meses (intervalo de seis a 30) após a cirurgia. Semelhantemente ao procedimento para medições fotogramétricas pré‐operatórias com o software Rhinobase, todas as imagens de fotografias dos pacientes foram inseridas novamente e o ANL, ANF e as razões de projeção nasal foram reavaliados no seguimento pós‐operatório (figs. 3 e 4). As análises faciais fotogramétricas foram aceitas como as principais medidas de desfecho do presente estudo.

Figura 3.

Análise facial lateral pós‐operatória (sexto mês).

(0,3MB).

Figura 4.

Análise facial basal pós‐operatória (sexto mês).

(0,24MB).

As medidas de desfecho secundário foram as avaliações das cicatrizes columelares baseadas na Escala de Avaliação de Cicatrizes Stony Brook (SBSES) modificada por Verim et al. para uso com cicatrizes columelares.13,14 A presença ou ausência de cicatrizes com largura>2mm, elevação ou depressão, descoloração, sulco e aparência geral receberam 0 ou 1 ponto para cada um desses itens. As pontuações totais foram categorizadas em cinco grupos que variaram de 0 (pior), 1 (ruim), 2 (leve), 3 (moderado), 4 (bom) a 5 (melhor, sem cicatriz). As cicatrizes columelares foram avaliadas em relação à classificação do tipo de pele de Fitzpatrick dos pacientes e do tipo de incisão columelar usada na RSP.

Vinte e oito pacientes consecutivos adultos do sexo masculino com média de 32,14±10,66 anos (intervalo: 18 a 61) completaram o estudo. O seguimento pós‐operatório variou entre seis e 30 meses, com média de 9,82±6,15. A incisão columelar em V invertido foi feita em 15 (53,6%) pacientes e a incisão columelar em V em 13 (46,4%).

A classificação do tipo de pele de Fitzpatrick dos pacientes foi a seguinte: dois (7,1%) pacientes tinham tipo 2, 13 (46,4%) tipo 3 e 13 (46,4%) tipo 4. Dados demográficos e a classificação de pele de Fitzpatrick dos pacientes são mostrados na tabela 1.

As médias pré‐operatórias do ANF, do ANL e da razão de projeção da ponta nasal dos pacientes obtidas do programa Rhinobase foram, respectivamente, de 148,04°±8,18°, 87,59°±14,01° e 0,56±0,05. Entretanto, as médias pós‐operatórias do ANF, do ANL e da razão de projeção da ponta nasal foram de 144,50°±7,15°, 98,50°±9,71° e 0,60±0,06, respectivamente. As médias do ANF, ANL e da razão da ponta nasal melhoraram significantemente após a RSP (teste t de amostras pareadas, p<0,01, p=0,001, 0,001 e 0,003, respectivamente). As análises detalhadas do ANF, do ANL e da razão de projeção da ponta nasal são mostradas na tabela 2.

A avaliação das cicatrizes columelares no seguimento em longo prazo mostraram que oito (28,6%) pacientes tinham uma cicatriz columelar em depressão, em relação à pele circundante; três (10,7%) tinham uma cicatriz mais escura do que a pele circundante; cinco (17,9%) apresentaram sulcos; dois (7,1%) tinham uma cicatriz com aparência geral ruim; um (3,6%) tinha uma cicatriz maior do que 2mm. A avaliação das cicatrizes columelares de acordo com os escores da Escala de Avaliação de Cicatrizes Stony Brook mostrou dois (7,1%) pacientes com cicatriz columelar ruim (1/5), três (10,7%) com cicatriz columelar leve (2/5), quatro (14,3%) com cicatriz moderada (3/5) e 19 (67,9%) sem formação de cicatriz (5/5). As cicatrizes columelares dos pacientes classificadas de acordo com os escores da Escala de Avaliação de Cicatrizes Stony Brook são apresentadas na tabela 3.

A avaliação dos escores da Escala de Avaliação de Cicatrizes Stony Brook em relação à classificação do tipo de pele de Fitzpatrick não demonstrou diferença estatisticamente significante entre os escores de cicatrizes dos pacientes e o tipo de pele Fitzpatrick tipo 2, tipo 3 ou tipo 4 (qui‐quadrado, p>0,05) (tabela 4). Da mesma forma, a avaliação dos escores da Escala de Avaliação de Cicatrizes Stony Brook em relação ao tipo de incisão columelar usado para a abordagem externa na RSP (incisão em V invertido versus incisão em V) não demonstrou diferença estatisticamente significante entre os escores cicatriciais dos pacientes e o tipo de incisão columelar usada na RSP (tabela 5).

Portanto, o tipo de pele (Fitzpatrick tipo 2, tipo 3 ou tipo 4) e o tipo de incisão columelar usado (incisão em V invertido ou V) não foram fatores que influenciaram a formação de cicatriz após a RSP externa.

O primeiro e um dos mais importantes passos na cirurgia plástica facial são uma análise pré‐operatória facial precisa e o registro de dados que podem ajudar o cirurgião a avaliar os resultados de suas técnicas e promover seu desenvolvimento profissional.7,15,16

A análise facial fotogramétrica, um método comumente usado na análise facial, permite a comprovação objetiva e a documentação dos resultados da RSP.7,9 Esse método é mais confiável do que a análise cefalométrica na análise de tecido mole de perfil e para determinar as diferenças étnicas em perfis faciais normais. Além disso, as medições dos ângulos e da razão de projeção, que são independentes das dimensões da imagem, são as principais vantagens desse método em relação à análise cefalométrica.9,17

Vários programas de análise facial de tecidos moles baseados em documentação fotográfica 2D ou 3D já foram relatados na literatura.18–20 A partir desses, o software Rhinobase, um programa livre com uma ferramenta automática de análise fotográfica que faz a análise facial completa em menos de 15min, é nosso programa preferido para análises pré e pós‐operatórias.10

Vários estudos já relataram que etnia e gênero são fatores que determinam as razões e os ângulos faciais nas populações.7,9,16,21,22 No entanto, embora endossadas no estudo de Biller e Kim em 2009, foi demonstrado que a etnia e a idade são de importância secundária para a avaliação da harmonia facial individual.23

O conhecimento das medidas estéticas faciais de pacientes em uma determinada população é um pré‐requisito para a análise facial precisa.24 O násio, um dos marcos visuais em harmonia facial, e o ângulo derivado desse ponto de referência (ângulo nasofrontal) devem ser cuidadosamente considerados em perfis laterais em uma tentativa de obter medidas específicas para a etnia do paciente.

Em 2011, em um estudo de Gode et al. na Turquia, em 40 controles e 40 pacientes que iam se submeter à RSP, a média das medidas do ANF determinadas após a análise facial dos tecidos moles foi 143,3°±8,3° nos controles que estavam satisfeitos com a sua aparência facial. Os autores não mostraram diferenças significantes em relação ao sexo dos pacientes.7

Em 2008, a análise facial fotogramétrica padrão de outra população turca, inclusive 111 controles, revelou que as medidas do ANF dos homens (média±DP: 139,5°±11°) não estavam relacionadas ao sexo. No entanto, quando se considera a vasta gama de ANFs, os autores concluíram que as medidas do ângulo variavam substancialmente entre os turcos.25 Em um estudo com 100 turcos em 2009, Malkoç et al. também relataram que os ANFs masculinos médios (146°±8,19°) não estavam relacionados ao sexo.26

Os ângulos nasofrontais médios de nossos pacientes foram 148,04°±8,18° no pré‐operatório e 144,50°±7,15° no seguimento pós‐operatório. A diminuição na medida média dos ângulos nasofrontais foi muito significante (p=0,001). Além disso, os ANF médios pós‐operatórios de nossos pacientes estavam dentro da faixa de ANFs médios, variaram entre 139,5°±11° e 146°±8,19°, em turcos que estavam satisfeitos com a aparência de seu nariz.7,25,26

Em um estudo recente que avaliou as médias de medidas antropométricas nasais em jovens turcos do sexo masculino em 2006, foi observado que os turcos que vivem na costa do Mar Negro tinham um ANF (134,96°±7,7°) mais agudo do que em nossa coorte.22 Muito provavelmente, essa diversidade origina‐se de estruturas faciais que diferem de uma região para outra na Turquia. Em nossa opinião, a heterogeneidade da população deve ser levada em conta antes de interpretar a média das medidas da análise facial. De fato, a composição demográfica do Território da Anatólia apresenta variações consideráveis como resultado de ter sido ocupada por imigrações múltiplas no passado.

O contorno da ponta nasal sempre foi um fator crítico na rinoplastia bem‐sucedida.27 A projeção, rotação, forma e espessura do tecido mole são as principais características de uma ponta nasal ideal.28 Sabe‐se que a rinoplastia exige a elaboração da projeção de ponta e rotação como componentes‐chave do sucesso cirúrgico.29

Em um esforço para identificar a melhoria na projeção da ponta, as razões de projeção da ponta pré‐operatória e pós‐operatória foram comparadas em nosso estudo. O aumento muito significativo identificado após a cirurgia (0,56±0,05 versus 0,60±0,06, p<0,003) foi consistente com as razões de projeção da ponta nasal (0,55‐0,60da distância do násio à ponta nasal) definida por Goode.30

Em nosso estudo, o ANL foi selecionado para ser o terceiro parâmetro usado para analisar o perfil masculino turco antes e após a RSP. Como mencionado anteriormente, ao considerar o ANF e as razões de projeção da ponta nasal, o ANL demonstrou ser diferente entre várias etnias.22,25,26 Similar aos resultados para o ANF e às razões de projeção de ponta nasal, os valores pré e pós‐operatórios do ANL foram melhorados de forma muito significante em nossos pacientes (87,59°±14,01° vs. 98,50°±9,71°, p=0,001). Além disso, as medidas do ANL de nossa coorte estavam em consonância com a média dos ANLs da população turca relatada por Kale‐Varlık25 e Malkoc et al.26 (98°±13,7° e 101°±10°, respectivamente).

Juntamente com os parâmetros de desfecho primário usados para análise de perfil em RSP, as cicatrizes da incisão columelar foram incluídas no escopo de desfechos secundários no presente estudo. Os efeitos do tipo de incisão usada na abordagem externa e na pigmentação da pele foram investigados em relação ao resultado da cicatriz columelar avaliado através da Escala de Avaliação de Cicatrizes Stony Brook.13 No presente estudo, 7,1% dos pacientes apresentaram cicatrização ruim, 10,7% leve e 68% não apresentaram cicatriz columelar. Em resumo, nossa taxa de falha na formação de cicatriz columelar foi de 7,1%. Esses resultados foram piores do que para alguns autores, cuja taxa de cicatriz não excedeu 2%.31,32 Entretanto, quando comparados com a avaliação da cicatriz columelar de Bafaqeeh e Al‐Qattan em uma população árabe, nossos resultados foram melhores do que aqueles relatados por esses autores, que atribuíram a alta taxa de formação de cicatriz à pele espessa e escura de seus pacientes.33

Em contraste com as afirmações de Bafaqeeh e Al‐Qattan, não foi possível confirmar uma associação entre a má cicatrização e alta concentração de pigmento da pele. De fato, preferimos a amplamente usada classificação do tipo de pele de Fitzpatrick para examinar a associação entre a formação de cicatrizes e o tom da pele e não encontramos correlação entre esses dois parâmetros. A partir desse ponto, nosso estudo está de acordo com as opiniões de Adamson, que considerou a columela como um local preferido para a cicatrização, mesmo em peles mais escuras.34

A falta de correlação entre a formação de cicatriz columelar e o tipo de incisão columelar é o ponto final de nosso estudo. Existe uma controvérsia sobre a correlação entre a formação de cicatrizes e o tipo de incisão columelar usada na RSP externa. Alguns autores sugerem que a incisão em V invertido pode resultar em uma cicatriz mais satisfatória em termos estéticos. No entanto, alguns não concordam, com base na opinião de que a delicadeza é necessária para suturar as linhas de incisão.31,32,35,36

Nossas observações não confirmaram a superioridade de um tipo de incisão em particular sobre a outra, em termos de prevenção de má cicatrização. De fato, 53,6% dos pacientes foram operados com incisão em V invertido e 46,4% com incisão em V e não houve correlação entre a formação de cicatriz columelar e a técnica de incisão empregada.

Embora tenhamos alcançado resultados interessantes, existem limitações em nosso estudo. O tamanho da população do estudo pode ser uma. Não é possível afirmar que a formação de cicatriz columelar não esteja relacionada ao tipo de incisão columelar usada ou à concentração pigmentar da pele devido à pequena população estudada. As outras limitações são o número pequeno de parâmetros analisados. No entanto, considerando as diferenças em ANL, ANF e razões de projeção de ponta nasal entre os sexos, preferimos estudar pacientes do sexo masculino para evitar um possível viés. Além disso, este estudo foi construído sobre a análise dos perfis pré e pós‐operatório de uma determinada população. Novos estudos que envolvam um número maior de pacientes são necessários para confirmar esses achados iniciais.

Os resultados do presente estudo demonstraram que o ANF e o ANL médios e a razão média da projeção nasal de homens turcos que necessitavam de melhoria na aparência e nos sintomas nasais foram, respectivamente, 148,04° ± 8,18°, 87,59° ± 14,01° e 0,56±0,05, enquanto a avaliação pós‐operatória dos mesmos parâmetros usados na análise de perfil mostrou ser 144,50±7,15°, 98,50°±9,71° e 0,60±0,06. As medidas do perfil pós‐operatório estavam de acordo com as dos homens turcos que estavam satisfeitos com a aparência de seu nariz: 7,1% dos pacientes apresentaram uma cicatriz columelar ruim, enquanto 68% não apresentaram cicatriz.

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.