O carcinoma laríngeo compreende menos de 2% das neoplasias em todo o mundo, muito embora a incidência tenha aumentado.1,2 O carcinoma glótico representa a maioria dos casos de neoplasias laríngeas.2,3 Além disso, o câncer glótico “inicial” (Tis, T1a, T1b, T2) é uma das doenças malignas da cabeça e do pescoço mais curáveis. A razão não é apenas a feitura de um diagnóstico precoce permitido pelo sintoma de rouquidão, mas também da baixa prevalência, de menos de 1%, dos pacientes que desenvolvem metástase linfonodal regional, pelas características da drenagem linfática da glote.1 Diferentes técnicas cirúrgicas têm sido descritas. A cordectomia por tireotomia é o procedimento cirúrgico mais antigo para o tratamento do câncer laríngeo.4 No início do século XX (1915), Lynch et al. trataram carcinoma glótico com abordagem endoscópica.5 Em 1972 Strong e Jako introduziram a tecnologia por laser de CO2 na cirurgia de neoplasias glóticas (cordectomia transoral a laser – CTL).6 Foram observadas altas taxas de controle local e preservação da função laríngea em pacientes com tumores glóticos iniciais tratados com ressecção transoral a laser ou cirurgia laríngea parcial aberta. A radioterapia (RT) é outra opção viável para o tratamento do câncer glótico.7 Evidências sugerem que a cirurgia e a RT proporcionam maiores taxas de controle local inicial do que a quimioterapia exclusiva.8 Atualmente, além da cura, a preservação da função laríngea tem sido adicionada como objetivo primário do tratamento.3,4,9 Objetivos adicionais incluem minimizar o risco de complicações e diminuir os custos.3,6,10

O objetivo deste estudo retrospectivo foi comparar os resultados oncológicos (de acordo com a classificação revisada de 2010da American Joint Committee on Cancer)11 de uma série de 162 casos de carcinoma glótico em fase inicial (Tis, T1a, T1b) tratados com cirurgia endoscópica a laser de CO2 ou cordectomia por laringofissura em nosso departamento. Nossa atenção se concentrou nos fatores clínicos prognósticos que potencialmente têm um impacto significativo no controle local da doença e na sobrevida, como a classificação pT e o estado das margens. Além disso, os resultados clínicos, como a função de deglutição e a taxa de traqueostomia, foram analisados.

Entre janeiro de 1995 e dezembro de 2010, 214 pacientes com câncer glótico inicial (Tis, T1a, T1b) foram tratados em nosso departamento; 47 foram submetidos a radioterapia exclusiva e 167 foram tratados cirurgicamente. Os pacientes foram tratados cirurgicamente na maioria dos casos. No entanto, foram usados os seguintes critérios para indicar cirurgia ou radioterapia: viabilidade de cordectomia, sequelas de cordectomia e radioterapia, comorbidades dos pacientes e a vontade do paciente. Cinco pacientes foram perdidos no seguimento (três submetidos a cordectomia com laser e dois submetidos à cordectomia aberta); 162 foram incluídos no estudo. A razão homem/mulher foi de 157/5. A média de idade foi de 67,24±10,96 anos (faixa de 41‐81). Obteve‐se o consentimento informado por escrito. Os critérios de exclusão foram: presença de metástase nodal e distante, recorrência tumoral (recidiva tumoral ocorrida seis meses ou mais após tratamento prévio), tratamento prévio de câncer laríngeo com procedimentos cirúrgicos laríngeos (exceto biópsia) ou RT (isto é, cordectomias feitas devido a persistência tumoral após radioterapia ou cirurgia, em até seis meses após tratamento anterior).

Os pacientes foram tratados com duas técnicas cirúrgicas diferentes, com base na experiência dos cirurgiões. O grupo A incluiu 86 pacientes tratados com cordectomia transoral assistida por laser. O grupo B foi composto por 76 pacientes submetidos a cordectomia por via aberta. A maioria dos pacientes do grupo Bfoi tratada entre 1995 e 2000. Cinco pacientes com exposição glótica insatisfatória (devido a espondilite anquilosante, fratura da coluna cervical, deformidade mandibular, pescoço curto e grosso associado a prognatismo acentuado)12 foram submetidos a cordectomia aberta após o diagnóstico com biópsia feita através de microlaringoscopia direta (grupo B). Alguns dos pacientes submetidos à cordectomia aberta (grupo B) foram elegíveis para cordectomia transoral. Entretanto, nos primeiros anos deste estudo retrospectivo, eles foram submetidos a cordectomia aberta pela experiência do cirurgião. Os dois grupos foram homogêneos para idade, sexo, consumo de tabaco e álcool, grau e estágio do tumor e comorbidades. Ao diagnóstico, 117 pacientes eram fumantes, enquanto 37 eram ex‐fumantes; 104 eram etilistas atuais. As avaliações clínicas e os dados patológicos estão resumidos na tabela 1. Foram submetidos a radioterapia adjuvante 14 pacientes. Os critérios para a escolha da radioterapia adjuvante em pacientes com margem positiva foram: classificação do tumor, viabilidade de uma excisão mais ampla, sequelas de uma excisão mais ampla, comorbidades do paciente e a vontade do paciente.

Quanto às características dos pacientes e dos tumores (tabela 1), não houve diferença estatisticamente significante entre os dois grupos (p<0,05).

As margens dos espécimes foram positivas em 11 pacientes do grupo A (um submetido à cirurgia de resgate, oito tratados com radioterapia e dois com acompanhamento ambulatorial) e oito no grupo B (seis submetidos a radioterapia adjuvante e dois com acompanhamento ambulatorial). Os pacientes com margens positivas definitivas tiveram uma invasão microscópica superficial e/ou profunda da margem, de modo que o cirurgião não suspeitou disso no momento do procedimento cirúrgico. Margens intraoperatórias positivas foram encontradas em três pacientes do grupo A, submetidos a uma cirurgia a laser mais ampla, e dois no grupo B, submetidos a uma excisão cirúrgica mais ampla.

O exame histológico definitivo foi negativo para carcinoma em dois pacientes do grupo A (2,32%) e três do grupo B (3,94%) (p=0,10). Nesses casos, o tumor foi todo ressecado durante o procedimento de biópsia.

No grupo A, a recorrência da doença ocorreu em dois pacientes de 86 (2,32%) nos dois anos de seguimento, enquanto em seis casos (6,97%) a recidiva foi observada em cinco anos de seguimento. Quanto ao grupo B, um dos 76 (1,31%) apresentou recidiva em dois anos e cinco em 76 (6,58%) em cinco anos. A diferença não foi estatisticamente significante (p=0,10). O estado de margem está relacionado com a taxa de recorrência em ambos os grupos e é demonstrado na tabela 2. Não foi encontrada diferença estatisticamente significante entre os grupos de acordo com o estado da margem. No grupo A, cinco pacientes com recorrência foram submetidos a cirurgia de resgate com laser (dois), laringectomia supracricoidea (um) ou laringectomia total (dois), enquanto quatro foram tratados com quimiorradioterapia, de acordo com as comorbidades e a vontade do paciente. No grupo B, a cirurgia de resgate com laringectomia parcial ou total foi usada em quatro pacientes com recidiva (dois submetidos à cirurgia supracricoidea e dois à laringectomia total). No grupo B, a quimiorradioterapia foi feita em dois casos e em um caso a recidiva foi tratada com radioterapia isolada.

A taxa de sobrevida geral (SG) de dois anos foi de 97,67% no grupo A e 96,05% no grupo B. De forma abrangente, cinco dos 162 pacientes (dois no grupo A e três no grupo B) morreram em dois anos, por acidente cardiovascular ou segundo tumor primário (pulmão). Nenhuma morte ocorreu relacionada ao câncer glótico. A taxa de sobrevida global de cinco anos foi de 90,48% no grupo A e 88,14% no grupo B. O teste log‐rank mostrou que essa diferença não foi estatisticamente significante (p=0,30). Apenas um entre 162 pacientes morreu por motivo relacionado com o tumor: ocorreu sangramento durante a cirurgia de resgate para recorrência do tumor laríngeo. Outras mortes foram relacionadas a acidentes cardiovasculares ou neoplasias pulmonares e esofágicas.

A taxa de sobrevida livre de doença (SLD) em dois anos foi de 96,51% no grupo A e 96,05% no grupo B. A sobrevida livre da doença em cinco anos foi de 85,71% no grupo A e 86,44% no grupo B. O teste log‐rank mostra que essa diferença não foi estatisticamente significante (p=0,25).

Os pacientes do grupo A e do grupo B foram estratificados em dois subgrupos de acordo com a classificação de cTNM (Tis‐T1a e T1b). Os resultados oncológicos globais (taxa de sobrevida global, SG, taxa de sobrevida específica da doença, SLD) estratificados de acordo com o estágio de TC estão resumidos na tabela 3 e na figura 1 (p‐valores para Tis‐T1a e T1b foram os seguintes: 0,58 e 0,53 para SG e 0,22 e 0,74 para SLD, respectivamente). A preservação dos órgãos foi semelhante nos dois grupos (duas laringectomias totais foram feitas em cada grupo para recorrência da doença).

Figura 1.

Curvas de Kaplan‐Meier de sobrevida global (SG) e sobrevida livre de doença (SLD) de acordo com o estágio cT.

(0,32MB).

Resultados funcionais, como tempo médio necessário para recuperar a função de deglutição e taxa de traqueostomia, foram avaliados em ambos os grupos e comparados. Nos pacientes do grupo A, o tempo médio de recuperação da função de deglutição foi de 1,76 dia (intervalo 1‐4); enquanto que no grupo B foi de 5,51 dias (intervalo 3‐7). A traqueostomia foi feita em dois pacientes (2,33%) do grupo A e em seis (7,89%) do grupo B. Não foram observadas fístulas faríngeas. Ambas as diferenças foram estatisticamente significantes (p<0,05). A permanência hospitalar foi significativamente reduzida nos pacientes do grupo A (tempo médio: 3,19 dias) versus aqueles do grupo B (6,34 dias) (p<0,05). Esses resultados são mostrados na tabela 4.

O papel da cirurgia aberta para o tratamento do câncer laríngeo diminuiu muito durante a última década. O desenvolvimento da microcirurgia transoral endoscópica a laser (CTL), as melhorias no uso de radioterapia (RT) e o advento de protocolos multimodalidade suplantaram as técnicas previamente padrão de laringectomia aberta parcial para câncer inicial.16

Anatomicamente, o câncer laríngeo inicial é definido como um câncer invasivo confinado às três camadas da lâmina própria, sem invasão dos músculos e cartilagens adjacentes.17 Entretanto, na literatura, o termo é geralmente usado para lesões Tis, T1, T2 como um grupo.

De acordo com a literatura,18–22 nosso estudo mostrou que os resultados oncológicos de cirurgia a laser para pacientes selecionados no tratamento do câncer laríngeo Tis‐T1 são equivalentes aos obtidos com laringectomia aberta parcial, com menor morbidade e geralmente sem necessidade de traqueostomia. A literatura atual agora se concentra na comparação entre cirurgia a laser e radioterapia.

Nosso estudo concentrou‐se no estado da margem e um papel prognóstico foi comprovado em ambos os grupos de pacientes. Em relação ao manejo de pacientes com margens positivas ou próximas, atualmente não há consenso sobre estratégias pós‐operatórias. Alguns autores recomendam biópsia;23 não é incomum que a análise histológica final seja menos favorável do que a análise extemporânea, identifique margens não negativas. O problema para o profissional médico é então decidir entre a vigilância, revisão cirúrgica e radioterapia.24 Alguns estudos observaram que as margens positivas após cuidadosa ressecção em tecido macroscopicamente saudável não são um fator negativo para a sobrevida global ou livre da doença, em pacientes T1a tratados endoscopicamente.25–27 Portanto, tratamentos adjuvantes, como radioterapia ou revisão cirúrgica, não parecem indicados. No caso de margens macroscopicamente negativas, mas microscopicamente positivas, alguns autores recomendam controle endoscópico com biópsia direcionada sob anestesia geral, dez semanas após a cirurgia.28–30

Outros autores observaram que as margens positivas após ressecção tumoral estão associadas a uma maior taxa de recidivas locais.31–33 Ansarin et al. verificaram que quando as margens foram positivas, a incidência de recidiva local foi maior e a SLD foi menor (76,7% aos 84 meses) quando comparados com os pacientes com margens livres. Esses achados indicam que o tratamento adicional deve sempre ser feito se forem encontradas margens positivas.34

Em nosso estudo, margens positivas foram encontradas em 24 pacientes; 17 deles foram submetidos a RT adjuvante, enquanto cinco foram tratados com cirurgia. Dois pacientes foram tratados com abordagem de acompanhamento ambulatorial devido a problemas anestésicos e recusa de radioterapia. De acordo com a literatura, a taxa de recidiva local foi maior nos pacientes com margens positivas.35 Não encontramos diferenças estatísticas na taxa de recorrência local entre cirurgia a laser e aberta. Em dois pacientes do grupo A e três do grupo B o exame histológico definitivo foi negativo para carcinoma.

Além dos resultados oncológicos, outros resultados avaliados na literatura são morbidade, função vocal, duração da hospitalização e custos. Ao fazer cordectomia por laringofissura, a cartilagem tireoide e os tecidos moles endolaríngeos são divididos. Às vezes, após a cirurgia, pode haver comprometimento das vias aéreas e, portanto, necessidade de traqueostomia temporária. Com a ressecção endoscópica, a traqueostomia é muito raramente indicada. Evitar a traqueostomia e preservar os músculos pré‐laríngeos pode facilitar uma recuperação rápida e segura da função da deglutição.36 Os resultados funcionais com CTL são geralmente melhores do que os da cirurgia aberta convencional, em termos de tempo necessário para restaurar a deglutição, taxas de traqueostomia, incidência de fístulas faríngeas e duração de internação hospitalar mais curta.37,38 Esses benefícios funcionais podem ser atribuídos à natureza mais conservadora da técnica endoscópica, uma vez que os tecidos normais não são interrompidos durante o procedimento.36 De fato, nas cordectomias transorais, as sequelas funcionais são exclusivamente relacionadas à voz. Dificuldades na deglutição de líquidos após o procedimento são temporárias e resolvem‐se espontaneamente em poucos dias.39 Nossos resultados confirmaram os dados relatados na literatura sobre a necessidade de traqueostomia e recuperação da função da deglutição.

Na literatura e em nosso estudo, o uso da cirurgia com laser de CO2 foi associado a uma internação hospitalar mais curta e retorno ao trabalho mais rápido do que a cordectomia por laringofissura.40 Por essas razões, a cordectomia com laser de CO2 mostrou ser uma modalidade de tratamento com custo‐benefício quando comparada com a cordectomia aberta ou radioterapia.41–43 Particularmente, Cragle e Mandeburg observaram que a cordectomia com laser de CO2 era quase 58% mais barata do que a radioterapia com os mesmos resultados oncológicos. Em 1994, um estudo de Myers obteve um resultado semelhante: a cirurgia com laser de CO2 é 70% mais barata do que a radioterapia.

Os custos incluíram internação hospitalar e estada, material e tempo cirúrgico, bem como profissionais de saúde e não profissionais de saúde associados ao procedimento. Especificamente, ele indicou que a cordectomia transoral a laser era menos cara do que a cordectomia por laringofissura. Além disso, os custos de cordectomia aberta aumentam devido ao retorno mais tardio ao trabalho.

A cordectomia com laser de CO2 e a cordectomia aberta proporcionam uma radicalidade oncológica ideal para o câncer glótico inicial. Além da cura, quando comparada com a laringofissura, a cordectomia com laser de CO2 oferece diferentes vantagens. A ausência de necessidade de tubo de alimentação ou traqueostomia após o procedimento com laser de CO2 elimina dois dos grandes estigmas em relação ao tratamento do câncer laríngeo. Além disso, uma abordagem mais conservadora garante uma hospitalização mais curta e custos mais baixos. Finalmente, a abordagem transoral está relacionada a um menor risco de complicações.

O estado de margem tem um papel prognóstico importante, tanto na cordectomia aberta como na cordectomia com laser de CO2. Portanto, o tratamento adicional deve ser considerado no caso de margens positivas, a fim de reduzir a taxa de recorrência e consequente necessidade de cirurgia mais agressiva. No que diz respeito à conduta em pacientes com margens próximas, são necessários estudos adicionais para se obter um consenso sobre as estratégias pós‐operatórias.

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.