A avaliação endoscópica da deglutição (FEES ou VED) é um dos exames usado para avaliar a função da deglutição e, atualmente, é considerado um exame já estabelecido para identificação de disfagia tanto em crianças quanto em adultos. Descrita em 1988 por Langmore1 em artigo científico, em 2001 a VED teve as suas etapas detalhadas.2 Recentemente publicou‐se um estudo histórico sobre a VED,3 que descreve a evolução dos protocolos utilizados para a realização do exame e o seu manejo da disfagia, assim como algumas validações em populações específicas.

Alguns estudos publicados sobre a VED se detiveram na validação de protocolos para populações específicas, como pacientes extubados,4 frente ao câncer de cabeça e pescoço,5 junto aos traqueostomizados,6 na paralisia de prega vocal,7 osteopatia,8 miastenia gravis.9 Outros estudos validaram protocolos de VED para populações com transtornos neurológicos. Entretanto, nem todos descreveram o protocolo usado e validado, de forma a ser usado na prática clínica, ou mesmo ter seu estudo reproduzido para confirmação de resultados em populações similares.

O foco do uso da VED frente às populações de etiologia neurológica apresenta algumas particularidades, visto que a realização do exame na população adulta neurológica pode ser dificultada em razão de fatores como: o aspecto cognitivo;10,11 a postura de tronco e cabeça durante o exame; e a ocorrência de fadiga.12–14 Esses fatores podem levar à interrupção do exame, o que dificulta o diagnóstico e plano terapêutico.

Em geral, o protocolo de avaliação da VED é dividido em três etapas: a primeira é a observação cuidadosa da anatomia, das secreções e a visualização dos movimentos das estruturas nasais, orofaríngeas e laríngeas frente à solicitação de fala e respiração. Alguns protocolos incluem a avaliação da sensibilidade de região orofaríngea, através do toque do endoscópio em regiões específicas;15,16 a segunda etapa se constitui pela avaliação direta da deglutição, com oferta de comidas e líquidos em diferentes consistências; a terceira compõe‐se da verificação de manobras posturais, variações de consistências e pela observação de comportamentos alimentares, identificam‐se, diretamente, posturas e consistências alimentares que favoreçam a ingestão oral de forma mais segura.

As avaliações instrumentais para avaliar a função da deglutição,a VED e a videofluoroscopia da deglutição (VFSS) são consideradas padrão‐ouro.17

A VFSS é um exame em que se observa o processo da deglutição desde a captação do bolo, passa por todas as fases da deglutição (fase preparatória oral, fase oral, fase faríngea e fase esofágica).18 Logo, esse é um exame que determina o grau (leve, moderado, grave) de alteração da deglutição. Em contrapartida, a VED observa a fase faríngea da deglutição, contudo tem a vantagem de identificar o exato local de resíduo nessa fase da deglutição, a sua quantidade e identificar qual manobra melhor faz a limpeza parcial ou total desse resíduo. Adicionalmente, a VED, pelo fato de não usar radiação, demonstra maior facilidade de reprodutibilidade e replicabilidade, tanto em pacientes no leito quanto em ambulatório. Portanto, na população adulta com transtornos neurológicos, em sua avaliação e em seu acompanhamento terapêutico, a VED frequentemente é indicada.19

Logo, o uso de protocolo específico por fonoaudiólogos e médicos durante a execução da VED facilita a realização do exame e do diagnóstico clínico, oferece recomendações baseadas em evidências e reduz índice de variações. O objetivo deste estudo é identificar e descrever, com base na revisão sistemática da literatura científica, o protocolo da VED para ser usado na população adulta neurológica com detalhamento e possibilidade de padronização mundial.

Fez‐se uma revisão sistemática da literatura, norteada pela pergunta: “Existe um protocolo para realização da VED e, se sim, é validado para ser usado universalmente junto aos pacientes adultos com doenças neurológicas?”

Este estudo foi registrado junto à plataforma Prospero (CRD42018069428). As bases de dados consultadas foram PubMed/Medline, Cochrane Library, Web of Science e SciELO. Os principais descritores relacionados ao tema investigado, cruzados foram: avaliação VED; adultos; doença neurológica avaliação da deglutição, como mostram as estratégias apresentadas na tabela 1. O desfecho de cada estudo foi considerado, ou seja: presença de diagnóstico de transtorno de deglutição ou disfagia; sensação laríngea prejudicada (em nível das pregas vocais); presença de penetração laríngea de bolo alimentar; e/ou ocorrência de aspiração traqueal.

A revisão incluiu estudos transversais, ensaios clínicos randomizados e estudos de coorte longitudinais, que usaram a avaliação VED como avaliação‐padrão, junto aos pacientes com doenças neurológicas. Outros tipos de estudos ou formatos foram excluídos, bem como estudos transversais que incluíram crianças e/ou adolescentes. A seleção dos artigos cobriu o período entre 2009 e 2019. O levantamento dos dados bibliográficos ocorreu entre março de 2018 e março 2020, com base nos critérios de inclusão supracitados (tabela 1)

A primeira fase da seleção de artigos foi a exclusão de estudos duplicados, seguida da leitura e análise de títulos e resumos de todos os trabalhos identificados. Após, ocorreu a leitura completa dos estudos selecionados, o que levou à exclusão de trabalhos que não atenderam à proposta da revisão. Os artigos selecionados foram submetidos à avaliação metodológica de acordo com a lista de verificação fornecida pelo relatório Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (Strobe)20 para estudos transversais, os quais receberam o valor 1 quando o item foi contemplado, 0 quando não contemplado e 0,5 quando parcialmente contemplado. Após, foram estabelecidas as médias entre os valores atribuídos pelos dois avaliadores. Todas as fases foram feitas por dois dos autores/pesquisadores, de maneira independente. Frente a dúvidas de inclusão do estudo ou não, o terceiro autor/avaliador foi acionado. Este estudo incluiu apenas os artigos com pelo menos 70% do escore determinado pela lista de verificação Strobe. A média aritmética de pontuação dos estudos foi de 17,86; totalizando uma proporção de 81% de escore Strobe. Os artigos incluídos foram analisados quanto à declaração de possibilidade de viés, limitações dos estudos, número de participantes, gênero, idade e método estatístico (tabela 2). Todos os procedimentos da revisão aqui apresentados foram conduzidos de acordo com Checklist Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta‐Analyses (Prisma).

A seleção dos estudos feita por dois avaliadores independentes em três bancos de dados, conforme descrito na metodologia. Ao total encontrou‐se 3.824 estudos publicados com base nos descritores cruzados “fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing AND protocols of assessments” e “endoscopic swallowing assessment AND assessment procedures”.

A partir da busca personalizada e da inclusão do descritor “neurology” com vistas ao direcionamento para artigos feitos com população adulta neurológica, foram eleitos 77 artigos na plataforma PubMed, 14 na Cochrane Library, 10 na Scielo, totalizaram 101 artigos. Em busca de elegibilidade dos artigos e a partir da leitura de resumos, foram excluídos os artigos que não contemplavam os critérios de inclusão do estudo e permaneceram 28 artigos para a leitura na íntegra e esses foram analisados por duas avaliadoras cegadas.

No fim, 21 estudos publicados entre 2009 e 2020, consideradas como publicações atualizadas, foram incluídas na revisão sistemática por serem os únicos com protocolos completos de VED descritos nas publicações. A descrição da busca dos artigos é descrita na figura 1 com base nas diretrizes Prisma (fig. 1).

Figura 1.

Diagrama da busca dos estudos de acordo com Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta‐Analyses statement (Prisma).

(0,24MB).

Desses, 18 estudos são transversais, 2 transversais longitudinais e um de aplicação de protocolo desenvolvido por meio de coorte. As doenças neurológicas avaliadas nos estudos selecionados foram: paralisia supranuclear progressiva (PSP), esclerose lateral amiotrófica (ELA), idosos hospitalizados com alguma condição de saúde, doença de Parkinson (DP), acidente vascular encefálico (AVE), distrofia miotônica tipo 1 (DM1), miastenia gravis (MG), idosos> 60 anos, traumatismo cranioencencefálico (TCE) e demência vascular. A descrição dos artigos e as características metodológicas dos artigos constam na tabela 3.

A avaliação metodológica dos estudos foi feita por meio do relatório Strobe, por avaliação individual de duas avaliadoras cegadas e independentes, e atenderam à proposta desta revisão 21 estudos selecionados para essa revisão sistemática, 5 deles com pontuação alta,21–25 e um em destaque quanto aos seus resultados e análise estatística apresentadas.25

Ao se verificarem os riscos de vieses dentro dos estudos, alguns estudos expuseram suas limitações e encontrou‐se em Warnecke et al.26 que, para evitar viés de aferição, os exames de VED feitos no estudo foram avaliados por dois juízes independentes e aleatoriamente, ou seja, fora da ordem em que os exames foram feitos. Alvarenga et al.23 referiram como uma das limitações do estudo um provável viés de amostra, pois os pacientes que aceitaram provavelmente o fizeram em virtude de apresentar sintomas deglutitórios. Braun et al.24 comentaram sobre um possível viés de seleção ao pesquisar pacientes em unidade de terapia intensiva, demonstraram que a amostra do estudo estava mais severamente acometida. Suntrup‐Krueger et al.25 apontaram limitações sobre possíveis resultados enviesados do estudo pelo fato de em unidade de terapia intensiva haver um alto conhecimento de disfagia pós‐extubação. Nienstedt et al.27 e Pflug et al.28 expuseram que minimizaram o viés de seleção e Warnecke et al.29 comentaram um possível viés de seleção com base nos critérios de inclusão e exclusão do estudo. Shapira‐Galitz et al.30 aventaram uma possibilidade de viés de avaliação no momento em que os pesquisadores precisaram ler o questionário, por telefone, para os pacientes. D’Ottaviano et al.,31 Leder et al.,22 Mandysova et al.,21 Marian et al.,32 Gozzer et al.,33 Imaizumi et al.,34 Schroder et al.,35 Pilz et al.,36 Somasundaram et al.,37 Souza et al.,38 Souza et al.,39 Umay et al.40 e Farnetti et al.41 não descreveram a verificação de vieses.

O número de pacientes avaliados nos estudos selecionados variou de um a 961, todos adultos e ou idosos, entre homens e mulheres, e 6 dos estudos fizeram avaliação em um grupo controle comparativamente com pareamento de idade.25,27,28,30,36,40

Entre os protocolos nos 21 estudos, 7 dos artigos usaram protocolos das instituições onde as pesquisas foram feitas ou mesmo protocolos apenas detalhados nos artigos; 2 usaram o protocolo de Dzeiwas et al.;42 2 estudos usaram protocolo de Langmore;1 2 usaram protocolo de Langmore;43 4 usaram o protocolo de Langmore,2 um artigo fez as avaliações de VED com protocolo de Warnecke et al.;9 um estudo avaliou por meio do Brief Bedside Dysphagia Screening Test;21 um usou o FEES levedopa‐test;26 um fez avaliações sem uso de alimentos por meio do protocolo de Hyodo et al.44 Entretanto, ainda que os estudos tenham citado o uso do mesmo protocolo para realização da VED, na descrição dos protocolos observamos diferenças nas consistências escolhidas, nos alimentos e nos volumes, não caracterizando o mesmo protocolo. A forma de captação das imagens da VED não foi discutida nos artigos, por isso não discutida nesta revisão sistemática.

No detalhamento dos protocolos, apenas 3 dos estudos citaram a International Dysphagia Diet Standardisation Initiative (IDDSI)45 como base para padronizar as consistências alimentares ofertadas durante a VED dos estudos. Nesses foram ofertadas consistências pastosa e líquida espessada e um dos estudos incluiu a avaliação de líquido, além das demais consistências citadas. Três dos artigos apresentaram melhor e mais precisos detalhamentos dos protocolos usados para a realização da VED, Warnecke et al.,26 Shapira‐Galitz et al.30 e Souza et al.,38 especificaram as consistências testadas, declararam os alimentos que foram usados para cada consistência, a quantidade ofertada em cada momento e quantas vezes foi ofertada cada consistência. Dos 21 estudos, 11 citaram haver usado corante alimentício para contrastar a cor dos alimentos em relação às estruturas, de cor azul ou verde e possíveis secreções presentes durante o exame.

Entre os desfechos avaliados pelos estudos Alvarenga et al.23 Gozzer et al.,33 Souza et al.38 Souza et al.39 foram descritos como: escape oral posterior, resíduos faríngeos, penetração laríngea, aspiração laringotraqueal e sensibilidade laríngea. O estudo feito por Souza et al.39 avaliou principalmente resíduos, todos eles de acordo com cada consistência testada. Os estudos de Warnecke et al.9 Warnecke et al.26 Marian et al.32 e Braun et al.24 fizeram uso da escala de severidade para disfagia em seus desfechos, a Fiberoptic Endoscopic Dysphagia Severity Score (FEDSS).9 Quanto à autonomia e capacidade de ingesta por via oral com base na escala Functional Oral Intake Scale (FOIS), foram avaliadas como desfechos pelos estudos de Leder et al.,22 Farnetti et al.,41 Imaizumi et al.34 e por Shapira‐Galitz et al.30 No estudo de Imaizumi et al.34 a Classificação Internacional de Funcionalidade também foi usada para a avaliação. Os desfechos detalhados em cada estudo separadamente estão na tabela 4.

O objetivo dessa revisão sistemática, de identificar protocolo padronizado e validado para avaliação endoscópica da deglutição em pacientes com doença neurológica de base, não foi contemplado. Todas as pesquisas avaliadas e selecionadas para fazer parte deste estudo trouxeram protocolos descritos e detalhados, porém nenhum validado. Mandysova et al.21 desenvolveram um teste de triagem de disfagia para aplicação à beira do leito e o validaram com base na VED, porém não é um protocolo de VED validado para a população neurológica. Dziewas et al.42 foi citado em alguns dos artigos como protocolo validado de VED, porém se trata do desenvolvimento e da validação de um novo escore de avaliação da gravidade de disfagia, não corresponde a um protocolo de VED validado para população neurológica. Já o Hyodo Score44 foi desenvolvido e validado para identificar a presença e grau da disfagia, de forma indireta, ou seja, sem o uso de líquidos e de alimentos, apenas com base no manejo da secreção e sensibilidade intraoral, em pacientes neurológicos, consequentemente não caracteriza um protocolo de VED, mas um escore de avaliação. Quanto a todos os estudos que citaram protocolo de Langmore, em diferentes anos de publicação (1988, 1998, 2001) e atualizações, esses são considerados guidelines, conforme a própria autora afirma em um artigo recente de 2017,3 necessitam de validação para diferentes populações.

Quanto aos protocolos apresentados pelos estudos selecionados, 7 entre 21 estudos usaram as consistências pastosa, líquida, sólido macio, 6 das pesquisas usaram pastoso, líquido e sólido, os demais estudos usaram consistências diversas, como exemplo de líquido e líquido espessado apenas. Considerando a existência da padronização das consistências com base no IDDSI, uma iniciativa internacional de padronização de dietas45 desde 2015 e atualizado em 2019, apenas Souza et al.,38 Souza et al.39 e Gozzer et al.33 usaram a validação internacional. O IDDSI favorece o uso da mesma nomenclatura mundialmente, facilita a padronização e a validação de protocolos de avaliação como da VED para populações com transtornos neurológicos, por exemplo. Contudo, 13 dos 21 estudos foram publicados após 2015, ano de criação e publicação do IDDSI, e não usaram a padronização internacional, o que dificulta a validação de um protocolo.

Os volumes apresentados nos protocolos dos estudos foram amplamente variados, desde estudos que testaram todas as consistências em 3, 5 e 10mL, outros testaram apenas 10mL três vezes, outros identificaram volumes como tamanho da colher ofertada, a colher de chá foi a especificada, até estudos que não especificaram volumes nem número de ofertas ou mesmo utensílios usados.

Alguns dos utensílios usados por alguns estudos foram canudo, copo, porém sem especificar tamanho ou mesmo diâmetro de cada utensílio, o que dificulta a compreensão da quantidade ofertada ao participante do estudo. Logo, o uso de colheres, canudos ou copos sem especificar tamanho e quantidade não pode ser caracterizado como descrição de volumes, pois existem diferentes diâmetros e tamanhos de cada um desses utensílios. Adicionalmente, estudos que citaram o mesmo protocolo, na descrição do artigo usaram consistências e volumes diferentes, consequentemente não caracterizaram o mesmo protocolo.

Por fim, a presença de fonoaudiólogo para a oferta do alimento e orientar a deglutição dos pacientes durante a VED ao lado do médico que faz a endoscopia foi citada em 11 dos 21 estudos selecionados. A avaliação da deglutição e de suas possíveis alterações através da VED é de responsabilidade médica exclusiva no Brasil, a atuação do fonoaudiólogo é de acompanhar a avaliação e verificar as respostas do paciente frente às manobras corporais para a alimentação. O trabalho em equipe é padrão‐ouro para um diagnóstico preciso e determinação de plano terapêutico adequado àquele paciente.

Quanto à qualidade dos estudos mesmo em se considerando um ponto de corte alto, a maioria dos estudos obteve avaliação como bons ou satisfatórios, o que dificulta a consideração de qualquer um desses protocolos para padronização e ou validação para VED na população neurológica. Entretanto, três desses estudos foram os que detalharam melhor seus procedimentos e protocolo de avaliação de VED26,30,38 em que três estudos trouxeram todos os itens minuciosamente detalhados desde as consistências testadas, um deles usou o IDDSI, os volumes ofertados em unidade de “mL” ou “cc”, citou o uso do corante alimentício para favorecer contraste em relação às estruturas e secreções do organismo, alimentos e líquidos ofertados de acordo com cada consistência, quantas vezes cada uma foi ofertada e quais utensílios foram usados para oferta de cada uma das consistências. A forma de captura das imagens da VED não foi discutida nos artigos, por isso não foi ressaltada nesta revisão sistemática.

Contudo, nenhum desses protocolos foi validado para população neurológica. A não existência de protocolo validado dificulta a padronização da avaliação e altera a abordagem terapêutica amplamente, visto que toda a reabilitação é baseada em uma avaliação detalhada, precisa e confiável. O diagnóstico adequado e correto é a base para qualquer reabilitação e gerenciamento das disfagias em pacientes adultos com doença neurológica.

A importância da existência de protocolo padronizado e validado para populações neurológicas é evidente, inclusive para populações específicas, visto que cada doença neurológica tem suas particularidades e fisiopatologias diferentes, assim como a apresentação da disfagia. As características da disfagia variam amplamente de acordo com o diagnóstico neurológico, a literatura traz detalhadamente essas diferenças, quanto à disfagia em doença de Parkinson,46 disfagia na paralisia supranuclear progressiva (PSP),47 disfagia na esclerose lateral amiotrófica (ELA),48 assim como a disfagia no traumatismo cranioencefálico (TCE),49 entre outras.

Algumas das limitações enfrentadas nesta revisão sistemática foram o possível viés de avaliação da qualidade dos estudos pelo fato de uma das avaliadoras cegadas ser a mesma a fazer as médias dos itens e da pontuação final e o não uso do terceiro avaliador nesta fase do estudo. Além de existir possível viés de seleção dos estudos, pois delimitamos pesquisas mais recentes, dos últimos 11 anos, talvez tenhamos deixado de fora pesquisas historicamente importante para esse tema, embora citadas na introdução e discussão.

A falta de um protocolo padronizado e validado para a população adulta com doenças neurológicas limita significativamente uma avaliação detalhada, precisa e focada nas possíveis dificuldades deglutitórias enfrentadas por esses pacientes. O diagnóstico clínico da disfagia pode estar sendo subestimado ou superestimado de acordo com o protocolo usado e os desfechos avaliados. Esta revisão sistemática, primeira na área, ressalta a necessidade da validação de protocolos com foco em adultos com doenças neurológicas de base considerando as características das disfagias e sua fisiopatologia. O diagnóstico adequado, confiável e preciso é a base para o gerenciamento da deglutição dessas populações.

A reprodutibilidade fidedigna dos protocolos é viável apenas em três dos artigos, mesmo que apresentem protocolos diferentes, porém nenhum padronizado ou validado para a população adulta com transtornos neurológicos.

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.