O câncer de cavidade oral apresenta elevada incidência ocupando a quinta posição entre os tumores mais comuns em homens no Brasil.1 Estudos epidemiológicos realizados em diversas cidades brasileiras apontam que a língua é um dos principais sítios anatômicos acometidos em relação a esses tumores, com uma prevalência em torno de 30 a 40% dos casos, sendo responsável por altos índices de morbimortalidade.2–4

A língua é protagonista no processo de deglutição. Na fase oral, proporciona percepção do volume, consistência e sabor do bolo alimentar, posiciona‐o e é a principal fonte de pressão propulsora do alimento em direção à faringe e ao esôfago. A efetividade dessa fase é fundamental para que as fases subsequentes ocorram de forma efetiva e dinâmica, sendo necessária a integridade de um complexo controle neurofisiológico para sua funcionalidade.5,6

No câncer de língua, os efeitos de tratamentos cirúrgicos extensos, associados ou não à reconstrução, radioterapia e quimioterapia, acarretam grande impacto estético, psicossocial e déficits funcionais, principalmente a disfagia.7–10 Considera‐se disfagia qualquer alteração na deglutição que afete o transporte seguro e eficiente de alimentos e líquidos da boca ao estômago.11 Embora as combinações de diferentes modalidades de tratamento levem a melhores índices de sobrevida, seus efeitos na qualidade de vida (QV) do paciente são devastadores.9

Na literatura compulsada verificou‐se notória preocupação referente à descrição e avaliação dos parâmetros da QV relacionados à deglutição de pacientes com câncer de língua.9,12,13 Entretanto, no que tange a intervenção fonoaudiológica, ainda há um número limitado de pesquisas, com predomínio de estudos de caso ou intervenções realizadas por equipes multidisciplinares.6,14–16 Nessa perspectiva, o presente estudo tem como objetivo verificar o impacto da fonoterapia na QV relacionada à deglutição de pacientes tratados por câncer de língua.

Trata‐se de um ensaio clínico randomizado paralelo realizado em um hospital público de referência em Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil. A amostra incluiu adultos e idosos tratados cirurgicamente por câncer de língua, independentemente de gênero ou necessidade de quimioterapia e/ou radioterapia adjuvante, entre janeiro de 2016 e janeiro de 2018.

Os participantes foram selecionados por meio de query. A elegibilidade dos participantes foi verificada por meio de contato telefônico quanto aos seguintes critérios: (1) ter sido tratado cirurgicamente para câncer de língua, (2) apresentar queixa de dificuldade de deglutição, (3) não ter recebido reabilitação fonoaudiológica prévia e (4) não apresentar déficits na compreensão e/ou expressão da comunicação.

Os indivíduos elegíveis que concordaram em participar foram alocados aleatoriamente no grupo de estudo (GE) ou no grupo controle (GC). A randomização foi realizada por um pesquisador independente utilizando o software WinPEPI, versão 11.43, com o comando Random.

A amostra foi composta por 30 indivíduos, de ambos os sexos. A tabela 1 apresenta a caracterização da amostra, demonstrando que não houve diferença na comparação entre os grupos em relação aos dados sociodemográficos. A mediana do tempo entre a cirurgia e a inclusão no estudo foi de 7 meses (percentis 25–75: 3–17).

O protocolo de pesquisa não pôde ser concluído com dois participantes, um do GC (óbito) e um do GE (recidiva tumoral). Ambos permaneceram em seus grupos originais, sendo realizada análise conforme Intenção de Tratar.

A tabela 2 mostra os dados dos participantes em relação à doença e o ao tratamento oncológico.

A tabela 3 apresenta os resultados dos questionários de QV (IDD), da escala FOIS e gravidade da disfagia antes e após o seguimento.

A tabela 4 mostra a associação entre as variações na QV referente à deglutição com a gravidade da disfagia e a escala FOIS. No que tange a escala FOIS, houve associação inversa estatisticamente significativa, ou seja, a redução dos escores do IDD está associada ao aumento dos níveis da escala FOIS. Em relação ao grau de disfagia, a associação é direta, ou seja, quanto maior a redução dos escores do IDD, maior a redução do grau de disfagia.

Apesar da facilidade em sua detecção, 85% dos tumores de cabeça e pescoço são identificados em estádios avançados, cursando em tratamentos mais agressivos e menor probabilidade de cura.7,10,21 Estudo epidemiológico publicado pelo INCA em 2019, evidenciou que 78,9% dos casos de câncer de língua são detectadas em estádios III e IV, demonstrando o quão desafiador é este diagnóstico.1,7 Em nosso estudo, 76,3% dos pacientes foram diagnosticados com processos avançados da doença, cursando em tratamentos cirúrgicos extensos associados à esvaziamento cervical.

Nos casos em que há acometimentos de tecidos moles e ósseos, as dificuldades da deglutição são ainda mais evidentes. Em nosso estudo um número expressivo de indivíduos apresentava invasão de porções ósseas da mandíbula (46,6%), acarretando procedimentos cirúrgicos mais amplos e piores resultados funcionais.22 Quando os pacientes são submetidos à radioterapia, associada ou não à quimioterapia, as consequências para a deglutição podem ser ainda mais devastadoras devido à fibrose, mucosite, disgeusia, xerostomia e trismo.13,22,23 Em nosso estudo, a grande maioria dos indivíduos receberam tratamento radioterápico adjuvante (86,6%), enquanto apenas 20% dos indivíduos necessitaram de tratamento quimioterápico. Essas modalidades agressivas de tratamento combinadas resultam em resultados de sobrevida melhores,9 no entanto, geram impacto estético, psicológico, social e déficits funcionais importantes, principalmente a disfagia, desencadeando prejuízos na QV.10,24

Já está amplamente comprovado na literatura que os tratamentos para câncer de língua geram impacto negativo na QV dos pacientes e diversos autores investigaram tais prejuízos para a deglutição.9,12,13 Entretanto, um número limitado de estudos propôs intervenções para a disfagia nessa população, dentre eles predominam programas de treinamento para deglutição realizados por equipes interdisciplinares, aplicados por enfermeiros e não por fonoaudiólogos, e os desfechos mais relevantes estão associados a aspectos emocionais da QV.6,14 Dentre as pesquisas que realizaram intervenção fonoaudiológica, por sua vez, predominam estudos de caso e séries de casos.15,16 Apesar das diferenças metodológicas entre os estudos, todos obtiveram resultados positivos para disfagia, o que demonstra a importância da reabilitação para a recuperação da funcionalidade e da QV nessa população. Na literatura compilada, até o momento, não foi encontrado ensaio clínico randomizado contendo intervenção fonoaudiológica em indivíduos com câncer de língua.

Um quasi‐experimento realizado por Zhen et al. (2012) avaliou a eficácia de um protocolo interdisciplinar de terapia da deglutição e seu impacto na QV de pacientes com câncer de língua tratados cirurgicamente. O protocolo consistia em 30 minutos de terapia, seis dias por semana durante duas semanas. Os autores utilizaram o questionário MDADI ‐ MD Andersen Dysphagia Inventory, que avalia o impacto da disfagia na QV, e verificaram que a terapia de deglutição teve efeito posotivo na QV dos sujeitos, evidenciada por melhores escores nos domínios global, funcional, emocional e físico.6 Em nosso estudo, utilizando o IDD, verificou‐se uma diminuição significativa – aproximadamente 40 pontos (p <0,001) – entre os escores pré (61,6±5,9) e pós‐intervenção (21,6±3,8) no GE, demonstrando que a intervenção gerou impacto positivo na QV relacionada à deglutição. Esses resultados também mostraram que o IDD foi capaz de avaliar a eficácia da terapia na reabilitação da deglutição. Por outro lado, os escores de QV do GC foram piores no fim do seguimento (aumento médio de 9,9 pontos), o que indica que os índices de QV tendem a piorar quando não há reabilitação, mesmo que a gravidade da disfagia e o nível de ingestão por via oral permaneçam semelhantes (tabela 3). Zhen et al. também verificaram que os pacientes submetidos à intervenção apresentavam mais confiança em sua capacidade de deglutição, menos problemas para se alimentar em locais públicos e na preparação de alimentos.6 Nosso estudo incluiu a análise da autoavaliação do IDD, na qual os pacientes autorrelataram o grau de dificuldade de deglutição antes e após a intervenção. Esses resultados foram animadores, visto que o no GE houve uma melhora média de aproximadamente 3 pontos (tabela 3), partindo de uma dificuldade moderada para discreta

Pesquisas que verificaram a correlação entre a QV e as avaliações da deglutição tem demonstrado a ligação entre as queixas do paciente e as alterações encontradas no exame clínico e objetivo.25 Em nosso estudo verificamos essa associação, visto que a melhora da QV, representada pela redução dos escores do IDD, estava correlacionada à redução da gravidade da disfagia e ao aumento dos níveis da escala FOIS (P<0,001). Ao final do acompanhamento no GE, a gravidade da disfagia, avaliada por meio da VED, obteve uma redução média de aproximadamente um grau, enquanto a escala FOIS obteve aumento médio de três níveis (tabela 3). Esse resultado traduziu‐se em casos de retirada de via alternativa de alimentação, restabelecimento de via oral segura, e aumento da diversidade de consistências ingeridas pelo paciente. Outro estudo que realizou uma intervenção interdisciplinar em indivíduos tratados por câncer de língua, também verificou melhora na severidade da disfagia. Por intermédio de um treinamento composto por 30 minutos de terapia, durante 10 dias de acompanhamento, a pesquisa mencionada avaliou os desfechos do treinamento para deglutição na disfagia e na depressão de 58 pacientes. Após o seguimento, houve melhora da severidade da disfagia e da depressão, evidenciando a importância da intervenção precoce no período pós‐operatório.14

Está cada vez mais em voga o confronto entre os resultados terapêuticos e a QV. Apesar da cura ser o foco do tratamento oncológico, muitas vezes negligencia os aspectos funcionais e a QV dos pacientes.6,8 No panorama atual, no qual o número de sobreviventes ao câncer vem aumentando, acompanhado por melhorias no diagnóstico e tratamento da doença, a reabilitação torna‐se ainda mais importante ao propiciar aos pacientes a recuperação máxima de suas funções, visando autonomia e retorno às suas atividades.26 A QV do paciente, suas expectativas e sua posição como agente durante o tratamento, tem recebido foco cada vez mais ampliado, influenciando nas definições de conduta pela equipe médica e multiprofissional. Levar em conta os desejos, crenças e expectativas do paciente na escolha do tratamento é fundamental, pois este é um processo individualizado e que impacta de forma diferente em cada indivíduo.8 Em nosso estudo, a fonoterapia mostrou‐se indispensável, contribuindo para a melhora da QV relacionada à deglutição dos pacientes submetidos à tratamento oncológico para câncer de língua.

A fonoterapia apresenta impacto positivo na QV relacionada à deglutição de pacientes tratados por câncer de língua, visto que após a intervenção houve melhora nos escores de QV e da gravidade da disfagia autorreferida pelos participantes. Além disso, verificou‐se correlação significativa entre a melhora da QV, a redução da gravidade da disfagia e o aumento dos níveis da escala FOIS, cursando em melhores resultados funcionais da deglutição nos indivíduos tratados.

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.