A rinossinusite crônica (RSC) se mantém como um importante problema de saúde pública mundial.1 O tratamento preconizado nos principais consensos baseia‐se no tratamento clínico otimizado, envolvendo especialmente o uso de corticosteroides.2,3 A cirurgia endoscópica nasal (CEN) tem indicação especial para os casos em que houve falha após tratamento clínico máximo. No entanto, múltiplos fatores têm sido implicados na refratariedade da RSC, mesmo após tratamento otimizado, incluindo alteração genotípica ou fenotípica da mucosa, cicatrizes e sinéquias, alergia, tabagismo e o refluxo gastroesofágico ácido.4,5

Muitos estudos têm levantado a hipótese de relação da RSC com o refluxo ácido, tanto a doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) quanto o refluxo laringofaríngeo (RLF),6 em especial na população infantil.7,8 No entanto, é difícil estabelecer uma relação direta entre a RSC e a DRGE, uma vez que ambas as entidades são altamente prevalentes, o que facilita que elas coexistam de forma independente.9 Até o momento não há evidências documentadas dessa possível relação em adultos.

Algumas teorias de relação entre o refluxo ácido e RSC foram levantadas. A primeira seria da exposição direta da mucosa do nariz e da nasofaringe ao ácido gástrico, causando inflamação na mucosa e comprometimento do clearance mucociliar, o que poderia causar obstrução do óstio sinusal e infecções de repetição.10,11 Sabe‐se que variações no pH afetam a motilidade ciliar e a morfologia na mucosa respiratória.12

A segunda hipótese seria por mediação do nervo vago, mecanismo já comprovado na via aérea inferior.13,14 e na mucosa nasal em pacientes com rinite,10 mas não ainda em pacientes com RSC. Uma disfunção no sistema autonômico poderia levar a edema sinonasal e inflamação reflexos, com consequente obstrução do óstio. Wong et al.15 demonstraram que, ao infundir solução salina com ácido clorídrico em esôfago inferior de voluntários saudáveis, houve aumento da produção do muco nasal e da pontuação dos sintomas nasais e redução do pico de fluxo inspiratório nasal, o que reforçaria esta teoria.

Um último mecanismo seria pelo papel direto da Helicobacter pylori (H. pylori). Koc et al.16 observaram H. pylori presente em pólipos nasais, mas não em tecidos controles, enquanto que Morinaka et al. 17 encontraram H. pylori por reação em cadeia da polimerase (PCR) em mucosa nasal de pacientes que tinham RSC e queixas de refluxo gastroesofágico. No entanto, existem achados conflitantes em literatura, em que não há maior frequência de H. pilory na mucosa nasal de pacientes com RSC.18

Ainda mais importante, estudos anteriores de revisão não conseguiram evidenciar uma relação baseada em evidência clara entre RSC e DRGE19,20 em adultos. Como essas revisões já possuem ao menos 4 anos de publicação, objetivou‐se uma nova revisão sistemática sobre o tema, para reunir toda a evidência atual publicada em torno deste assunto, e avaliar a qualidade e a relevância da interação entre DRGE e RSC em adultos.

Para a execução desta revisão sistemática, foram selecionados todos os artigos presentes na biblioteca PubMed, desenvolvido pela National Center for Biotechnology Information (NCBI) da US National Library of Medicine (NLM) (www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed), e na biblioteca da Cochrane Database (http://www.cochrane.org). As estratégias de busca de palavras foram: Gastroesophageal reflux; OU GERD; OU GORD; OU Laryngopharyngeal reflux; OU Nasopharyngeal reflux; OU pHmetry. Associados a: sinusitis; OU Chronic rhinosinusitis; OU Chronic sinusitis; OU CRS; OU post nasal drip. Os requisitos mínimos para a seleção foram artigos em inglês que tivessem resumo publicados entre 1 de janeiro de 1950 e 31 de dezembro de 2015.

A pesquisa final resultou em 436 artigos. Desses, 415 apresentavam resumos nas suas respectivas databases, e outros 38 foram ainda excluídos por não serem em inglês.

Os resumos dos artigos selecionados foram lidos cuidadosamente por dois autores. Após leitura, foram incluídos apenas os artigos que avaliaram especificamente a relação entre rinossinusite crônica e refluxo ácido em adultos, resultando em 12 artigos.

Para o presente estudo, foram utilizados os critérios de RSC, de acordo com a última versão do EPOS 2012,2 sendo definida como inflamação do nariz e dos seios paranasais, caracterizada por dois ou mais sintomas associados a sinais endoscópicos ou tomográficos durante mais de 12 semanas (tabela 1). Foram considerados os artigos que tratassem de ambas as formas de RSC, com ou sem polipose nasossinusal (PNS) para a pesquisa em questão.

Para a inclusão do diagnóstico de DRGE, foram considerados os artigos cujos pacientes apresentavam sintomas típicos como: pirose/azia e regurgitação principalmente à noite, presença de lesões na mucosa do esôfago à endoscopia digestiva alta e alterações em pHmetria de 24 horas ambulatorial.21 Esse último exame foi considerado o padrão ouro para diagnóstico de DRGE pelos presentes pesquisadores.

Foram considerados pacientes portadores de RLF os que apresentavam nos artigos sintomas extraesofágicos como pigarro, disfonia e tosse preferencialmente diurnos, e outros sintomas subjetivos como sensação de globus, muco excessivo e gotejamento pós‐nasal,22 além da positividade em ao menos um dos escores: índice de sintomas de refluxo laringofaríngeo (Reflux Symptom Index, RSI) (tabela 2),23 ou o Reflux Finding Score (RFS),24 traduzido para o português como escala de achados endolaríngeos de refluxo (tabela 3).25

Os artigos foram graduados de acordo com o nível de evidência MBE de acordo com o abaixo:

• 1a. Artigos de revisão sistemática de ensaios clínicos controlados e randomizados

• 1b. Ensaios clínicos controlados e randomizados

• 2a. Revisão sistemática de estudos de coorte

• 2b. Estudos de coorte

• 3a. Revisão sistemática de caso‐controles

• 3b. Estudos caso‐controles

• 4. Relatos de casos

• 5. Opinião do especialista

Foram encontrados 12 artigos que avaliavam especificamente a relação entre refluxo ácido e RSC em adultos, sendo que destes um era estudo randomizado controlado, oito estudos caso‐controle e três coortes. Desses, oito avaliavam especificamente a relação da RSC com o refluxo e quatro artigos estudavam o efeito do tratamento com IBP (inibidor de bomba de prótons) sobre os sintomas e sinais nasossinusais nos pacientes com RSC e com DRGE.

O RLF esteve presente com diferença significativamente maior em pacientes com RSC, quando comparado a grupos de pacientes sem RSC em quatro estudos.26–29 Apesar de serem estudos controlados, em nenhum deles os grupos foram pareados em relação a idade, peso, anormalidades anatômicas que predispõem ao refluxo (como hérnia de hiato), tratamento prévio de DRGE e achados de endoscopia digestiva alta. Existe ainda uma grande variabilidade no uso da pHmetria para confirmação diagnóstica, seja em número de sondas, posicionamento das mesmas ou em critérios utilizados para a confirmação diagnóstica. Essa enorme variabilidade dificulta ainda mais uma conclusão definitiva sobre o tema.

Dois estudos não apresentavam relação de refluxo ácido alto (RLF ou em nasofaringe) e RSC.9,31 Em um deles (Jecker et al.),31 apesar dos achados de RLF serem semelhantes entre grupo controle e grupo de estudo, o grupo com RSC persistente após CEN tinha maior prevalência de DRGE do que o grupo controle. Esses autores chegaram a sugerir que deveria haver associação entre as duas doenças, mediada, provavelmente, pelo reflexo vagal.

Alguns estudos baseiam‐se na análise da pepsina em cavidade nasal para diagnóstico de refluxo. Enquanto Loehrl et al. 30 e Dinis & Subtil32 analisaram biópsia de tecido nasal e não observaram a presença de pepsina nos seus resultados, a pepsina em lavado nasal demonstrou estar presente em grande quantidade nos pacientes com RSC em dois estudos.26,30 A comparação da pepsina em lavado com o grupo controle, no entanto, foi conflitiva: enquanto Loehrl et al. 30 observaram quantidade significativamente maior no grupo RSC, quando comparado ao controle, Ozmen et al. 26 referiram que o grupo controle também apresentou alta quantidade de pepsina e que não houve diferença significativa entre os grupos por eles analisados. Dessa forma, aparentemente, o resultado desse exame depende enormemente da técnica de coleta, sendo a sensibilidade maior quando se coleta a pepsina em lavado nasal do que quando a pepsina é avaliada em biópsia nasal. Ainda, os resultados conflitantes, com um número pequeno em cada um dos estudos, inviabilizam a análise definitiva sobre o tema. Por fim, não encontramos dados em literatura que validem a coleta da pepsina em cavidade nasal como um exame a ser utilizado para a pesquisa de refluxo.

De modo geral, os estudos atualmente disponíveis sugerem que há relação entre o refluxo e um subtipo específico de RSC, refratária ao tratamento clínico e cirúrgico. No entanto, os estudos são escassos, com um número pequeno de pacientes e com metodologia diversa, o que dificulta a realização de uma meta‐análise. Tudo isso dificulta a interpretação mais fidedigna sobre os dados. Dessa forma, estudos mais controlados, com número maior de pacientes e, provavelmente, multicêntricos, serão necessários para a confirmação desta hipótese.

Quando foram feitos estudos randomizados controlados que avaliavam a melhora dos sintomas de RSC após o tratamento do refluxo, Vaezi et al. 33 observaram melhora da rinorreia posterior nos pacientes avaliados, sem RSC ou alergias. Pincus et al. 35 referiram uma importante melhora dos sintomas de RSC após o tratamento, enquanto DiBaise et al. 34 relataram que o tratamento com IBP teve impacto discreto sobre a melhora desses sintomas. Já Durmus et al. 36 relataram que não houve diferença no teste da sacarina pré e pós‐tratamento com IBP por três semanas, apesar de terem observado melhora dos sintomas de refluxo. Assim, os estudos atuais disponíveis na literatura, que são controlados, randomizados e duplo‐cegos, apresentam metodologia extremamente diversa entre eles. Pior ainda, muitos falham na confirmação diagnóstica da RSC ou da DRGE/RLF e baseiam‐se apenas na melhora dos sintomas nasais. Dessa forma, estudos multicêntricos, com número mais expressivo de pacientes, que tenham maior critério ao diagnóstico, além de metodologia padronizada, devem ajudar, consideravelmente, na elucidação desta questão.

De acordo com os estudos encontrados na literatura, foi possível concluir que parece haver relação de prevalência de refluxo e RSC de difícil controle. No entanto, faltam estudos controlados com número expressivo de pacientes para que se confirme esta hipótese. Da mesma forma, são escassos os estudos que avaliam especificamente o impacto do tratamento de refluxo na melhora dos sintomas em pacientes com RSC.

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.