A perfuração do septo nasal causa sintomas desagradáveis, como obstrução nasal, formação de crostas, sibilos, epistaxe e secreção retronasal.1 As perfurações podem ocorrer como resultado de procedimentos cirúrgicos, traumas, doenças inflamatórias ou devido ao abuso de drogas intranasais.2 Diversas são as técnicas descritas para a correção cirúrgica das perfurações e a maioria dessas técnicas pode ser usada no fechamento de pequenas perfurações. A correção cirúrgica de uma perfuração de médio e grande porte, entretanto, pode ser uma tarefa mais desafiadora. A técnica mais comumente usada é a de retalhos de avanço da mucosa intranasal,3,4 (doravante referida como técnica de retalho). Na técnica de retalho, é necessário preparar os retalhos bilateralmente, o que geralmente requer ampla dissecção, principalmente em perfurações de médio e grande porte. Nessa técnica, a perfuração é fechada primariamente pelo avanço dos retalhos mucosos previamente descolados. O preparo do retalho é a etapa mais desafiadora, especialmente para os pacientes com história cirúrgica prévia, e qualquer problema que ocorra durante essa etapa pode influenciar diretamente no resultado cirúrgico.

Em outras técnicas, apenas o enxerto de interposição é colocado e fixado entre a mucosa septal, de forma que o fechamento intraoperatório da mucosa não é feito. Na técnica que usamos neste estudo, o enxerto de interposição pode ser preparado como enxerto sanduíche (doravante denominado técnica de enxerto sanduíche). O enxerto forma a base do processo de fechamento e o mecanismo que permite o fechamento da perfuração é a capacidade de regeneração da mucosa. Portanto, uma superfície na qual a mucosa pode proliferar é interposta entre os retalhos de mucosa.5

No presente estudo, nosso objetivo foi demonstrar a forma como a técnica de enxerto sanduíche (TES) é aplicada e apresentar os resultados/desfechos do uso em perfurações de médio e grande porte.

Revisamos os prontuários de 52 pacientes operados com a TES e acompanhados em média por 36 meses±11,75 (média±DP). No total, 56 procedimentos cirúrgicos foram feitos com essa técnica de janeiro de 2014 a dezembro de 2018. Dos 52 pacientes, 19 eram do sexo feminino e 33 do masculino, com média de 38,5 anos±11,75 (média±DP). Nenhum dos pacientes tinha história de uso de medicamentos tópicos ou doença inflamatória ou reumática de base. Os tamanhos médios das perfurações medidos no pré‐operatório e intraoperatório eram de 16,5mm±6,27 (média±DP) e 19,02mm±7,00 (média±DP) de diâmetro, respectivamente. Quanto à etiologia das perfurações, 37 (71,15%) dos casos tinham história de cirurgia nasal e foram considerados iatrogênicos. Nos outros 15 casos (28,84%), nenhum motivo que causasse perfuração foi encontrado e, portanto, foram considerados idiopáticos. Enquanto a rinoplastia aberta foi a abordagem preferida em 40 casos (71,4%), a abordagem fechada (28,6%) foi usada em 16 casos.

A taxa de sucesso após as cirurgias iniciais foi de 84,6% (44/52). Em três casos aceitos como malsucedidos, observou‐se que o enxerto sanduíche estava integrado, mas a perfuração permaneceu como uma fenda. Em outros cinco casos, os enxertos estavam necróticos e não houve alteração nas dimensões da perfuração. A cirurgia de revisão foi feita em quatro casos e dois deles foram bem‐sucedidos. Após as cirurgias de revisão, a taxa de sucesso aumentou para 88,5% (46/52).

A classificação dos grupos de acordo com o tamanho das perfurações identificou 30 casos no Grupo A (< 2cm) e 22 casos no Grupo B (≥ 2cm). As dimensões médias das perfurações medidas no intraoperatório foram de 14,1mm±3,00 (média±DP) no Grupo A e de 25,7mm±5,16 (média±DP) no Grupo B. Observou‐se que a diferença de tamanho entre os grupos foi estatisticamente significativa (t=9,931, p<0,001). Após as primeiras cirurgias, o sucesso cirúrgico observado foi de 86,6% (26/30) no Grupo A e de 81,8% (18/22) no Grupo B. Após as cirurgias de revisão, a taxa de sucesso passou a ser de 90,0% (27/30) no Grupo A e de 86,4% (19/22) no Grupo B. Essa diferença não foi estatisticamente significante (p=0,689).

Quando os casos foram avaliados no período intraoperatório de acordo com a etiologia, observou‐se que as dimensões das perfurações nos casos idiopáticos (n=15) e iatrogênicos (n=37) eram muito próximas (média±DP: 16,6±4,88, 20,0±7,48, respectivamente) (p=0,203). Após as cirurgias iniciais, as taxas de sucesso dos casos idiopáticos e iatrogênicos foram de 93,3% e 81%, respectivamente (p=0,267). As taxas de sucesso cirúrgico foram de 93,3% no grupo idiopático e de 86,5% no grupo iatrogênico após as cirurgias de revisão (p=0,659). Embora a taxa de sucesso dos casos idiopáticos tenha sido maior do que a dos casos iatrogênicos, essa diferença não foi estatisticamente significante.

Os materiais de enxerto que usamos para preparar o enxerto sanduíche são apresentados na figura 4. Observou‐se que a cartilagem costal foi usada como enxerto andaime na maioria dos casos (82,6%). Bem como a fáscia temporal foi usada em 51,9% dos procedimentos cirúrgicos para os enxertos de fáscia. A coleta de cartilagem costal tanto prolonga o tempo cirúrgico quanto leva à morbidade adicional da área doadora. Embora a dor na área doadora tenha sido observada na maioria dos casos, nenhum deles desenvolveu pneumotórax ou hematoma.

Figura 4.

Composições do enxerto sanduíche. TF: Fáscia temporal; FL: Fáscia lata; FARA: Fáscia anterior do reto abdominal.

(0,07MB).

As queixas mais comuns dos pacientes foram relacionadas a obstrução nasal e formação de crostas. Os escores VAS da gravidade dos sintomas antes e após a cirurgia são apresentados na tabela 1. Uma melhoria significante de todos os sintomas foi observada (p<0,001).

A cirurgia de perfuração septal é um procedimento desafiador, independentemente da técnica usada. Este estudo, feito com 52 pacientes em um tempo médio de três anos de acompanhamento, mostrou que a TES foi eficaz no tratamento de perfurações do septo nasal de médio e grande porte. Talvez o achado mais surpreendente deste estudo seja que a TES é um método eficaz, independentemente do tamanho da perfuração.

Dados mais valiosos teriam sido obtidos se este trabalho tivesse sido desenhado como um estudo comparativo e prospectivo. Embora os dados apresentados neste estudo envolvam uma única técnica cirúrgica, os enxertos sanduíche usados apresentam composições diferentes. Portanto, nenhuma comparação pode ser feita quanto a qual enxerto ou composição do enxerto foi mais eficaz. Na verdade, não há um enxerto específico que tenha sido particularmente recomendado ou relatado na literatura como o mais bem‐sucedido. A visão geral é que os materiais de enxerto usados não alteram o resultado.1 Além da avaliação objetiva com rinometria acústica e da medida da atividade mucociliar, uma avaliação subjetiva adicional pode ser benéfica. Este estudo limitou‐se à VAS (dimensão psicossomática) para obtenção de dados relativos à qualidade de vida (QV). Outras dimensões da QV: dimensão funcional mais específica (atividades do cotidiano), dimensão social e dimensões psicoemocionais (ansiedade, depressão) não foram avaliadas.

Os resultados apresentados na literatura sobre a técnica de retalho, que é a mais usada em cirurgias de perfuração, foram muito bem‐sucedidos. Em seu estudo, Pedrosa et. al. revisaram casos operados com a técnica de retalho (57% deles apresentavam perfurações entre 1–2cm) e relataram taxa de sucesso para o fechamento de 97%.4 Em outro estudo, Ribeiro e Silva relataram que apenas em três dos casos (variaram de 1 a 3,5cm de diâmetro) eles não conseguiram obter o fechamento completo.7 Contudo, a técnica de retalho requer uma dissecção maior do que a TES, o que é bem mais difícil, principalmente em pacientes com história prévia de cirurgia. Qualquer problema que ocorra durante essa etapa pode influenciar diretamente no resultado cirúrgico. O critério mais importante para o sucesso do retalho é garantir que haja o fechamento da perfuração, sem tensão.8 Porém, se houver alguma tensão, é mais razoável aplicar a TES e fixar o enxerto de interposição nas bordas da mucosa com suturas, em vez de suturar os retalhos dessa maneira. A fase de preparo dos retalhos de mucosa é mais curta na técnica sanduíche do que na técnica de retalhos. Porém, quando consideramos também a fase de preparo do enxerto, embora não existam dados sobre os tempos cirúrgicos, acreditamos que as duas técnicas não são diferentes em termos de tempos cirúrgicos.

Há estudos na literatura que usaram uma técnica semelhante à que usamos neste estudo e obtiveram resultados semelhantes. As características dos estudos com enxertos de interposição são apresentadas na tabela 2. Kaya et. al. usaram enxertos de três camadas preparados com cartilagem conchal e fáscia temporal para corrigir 22 casos de perfurações inferiores a 2cm e relataram uma taxa de sucesso de 86.3%.9 Chen et. al. conduziram um estudo que usou enxertos de interposição em 13 casos com tamanhos de perfuração de 1–2cm de diâmetro e relataram uma taxa de sucesso de 92,3%.5

Em nosso estudo, uma abordagem diferente da mesma técnica foi usada e, paralelamente aos achados dos estudos citados, taxas de sucesso semelhantes foram obtidas em casos com perfurações maiores e acompanhamento de longo prazo. Em nossa TES, preferimos usar suturas entre o enxerto sanduíche e os retalhos de mucosa. Feng‐Hong Chen et. al. usaram selante de fibrina após interpor o enxerto de interposição e esponjas expansíveis na passagem nasal.5 O uso de selantes de fibrina provavelmente facilita o procedimento; porém, como acarreta custo extra e tínhamos dúvidas quanto a sua durabilidade durante o processo de cicatrização, optamos por não usá‐lo.

Os enxertos de interposição nem sempre são usados nas técnicas de retalhos. No entanto, embora não seja estatisticamente significante, a taxa de sucesso foi considerada alta quando usados.10 Na maioria das técnicas em que não é feito o fechamento da mucosa, o enxerto de interposição é preparado em multicamadas. O bloco de cartilagem que usamos no enxerto sanduíche ajuda a desdobrar o enxerto de fáscia para criar um leito plano entre os retalhos. Acreditamos que ter uma superfície plana entre as abas é vital para uma cicatrização saudável da mucosa.

Diferentemente da técnica de retalho, as membranas mucosas não são movidas para fechar o defeito na TES. A formação intensa de crostas pode ser esperada porque não há o fechamento da mucosa. Embora tenha sido afirmado no estudo conduzido por Chen que as crostas eram limpas regularmente, nenhuma informação foi fornecida sobre quanto tempo esse procedimento levou.5 Em nossa prática, os splints de silicone foram mantidos por três semanas. Não observamos crosta alguma após a remoção do splint. Chen usou esponjas expansíveis por três dias após a cirurgia.5 Ercan Kaya et al. relataram que não usaram splint em seus pacientes, porém não mencionaram a quantidade de crostas que isso causou.9

Em estudos que usaram a técnica de retalho, a taxa de sucesso em grandes perfurações foi significativamente menor do que em pequenas perfurações. Kim e Rhee relataram que a taxa de sucesso em pequenas perfurações foi de 93%, enquanto diminuiu para 78% em grandes perfurações.10 De forma semelhante, Kridel e Delaney conseguiram fechamento total em 96,7% das perfurações com diâmetros inferiores a 1,5cm, enquanto a taxa de sucesso em perfurações com diâmetros superiores a 1,5cm foi de 71,4%.11 Em nosso estudo, a taxa de sucesso nas perfurações de médio porte foi de 90,0%, enquanto foi de 86,4% nas de grande porte. Observou‐se que não houve diferença significante nas taxas de sucesso obtidas em ambos os grupos, embora os tamanhos das perfurações pré‐operatórias fossem significativamente diferentes. Esse achado implica que o tamanho da perfuração não é tão crucial para a TES quanto o é para a técnica de retalho. Em outras palavras, o tamanho da perfuração tem mais influência no sucesso dos casos quando a técnica de retalho é usada para o fechamento da perfuração.

Uma das etapas mais difíceis da cirurgia de perfuração do septo nasal é o descolamento dos retalhos de mucosa. Em pacientes operados anteriormente, encontrar o plano correto e preparar os retalhos é muito difícil em casos de atrofia da mucosa. A saúde da mucosa preparada nesses casos também é um ponto de interrogação e a mucosa danificada deve ser extirpada à custa de aumentar as dimensões da perfuração. Outro achado de nosso estudo foi uma taxa de sucesso maior nos casos idiopáticos do que nos casos iatrogênicos, embora não tenha sido estatisticamente significante. Até onde sabemos, não há estudo na literatura no qual o efeito das causas etiológicas sobre o sucesso tenha sido investigado e comparado.

Na TES, o sucesso do fechamento da perfuração depende da regeneração da mucosa que ocorre no enxerto interposto entre os retalhos. Portanto, o enxerto deve ser mantido em seu lugar até que o processo de cicatrização da mucosa seja concluído. O enxerto preferido deve permanecer viável durante esse tempo, pois leva mais tempo para conseguir o fechamento da mucosa em grandes perfurações. Em nosso estudo, observamos que o enxerto que preparamos permaneceu vital o suficiente para permitir o fechamento mesmo das grandes perfurações. Acreditamos que, em vez de preparar retalhos intranasais, o uso de enxerto sanduíche para todos os tamanhos de perfurações após o descolamento da mucosa nas bordas da perfuração facilitará a cirurgia.

Durante o processo de cicatrização da TES, a mucosa sobre a fáscia interposta se regenera e ocorre a epitelização do local da perfuração; a longa vitalidade do enxerto sanduíche pode estar desempenhando um papel no fechamento bem‐sucedido da perfuração. Acreditamos que a sutura proporcionou o contato do retalho de mucosa com o enxerto sanduíche, foi o componente mais importante dessa TES. No entanto, a sutura dentro do nariz é tecnicamente difícil de ser feita. Necessitamos de novos instrumentos que nos ajudem a fazer as suturas com mais facilidade e rapidez para acelerar e facilitar a cirurgia de perfuração septal. Mais estudos devem ser feitos a esse respeito e contribuirão para assegurar que a cirurgia de perfuração septal não seja, tecnicamente, mais um problema.

O uso de TES para o fechamento de perfurações do septo nasal de médio e grande porte leva a uma alta taxa de fechamento, independentemente do tamanho da perfuração. Isso demonstra que o tamanho da perfuração não é tão importante na TES quanto o é na técnica de retalho. A técnica de enxerto sanduíche obteve uma alta taxa de sucesso na correção de perfurações septais iatrogênicas e idiopáticas.

Esta pesquisa não recebeu financiamento específico de agências de fomento nos setores público, comercial ou sem fins lucrativos.

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.