Não é incomum que os pacientes se apresentem ao médico com uma massa cervical, mas a identificação de uma etiologia subjacente pode representar um desafio.1 Geralmente, quando a lesão é acompanhada por sinais de inflamação, a observação de curto prazo com um curso de antibióticos é uma opção razoável.2–4 Contudo, se a massa persistir ou aumentar de tamanho, uma investigação mais aprofundada é necessária para descartar outras causas infecciosas, inflamatórias ou neoplásicas.5 Consequentemente, uma massa cervical pode ser a única manifestação de lesão maligna de cabeça e pescoço e a principal prioridade deve ser descartar essa causa insidiosa.2,6 Historicamente, muitos pacientes tiveram atrasos de 5 a 6 meses no diagnóstico após a apresentação inicial dos sintomas.7 Mesmo com os avanços na tecnologia de imagem e o aumento no acesso à saúde, os atrasos no diagnóstico ainda podem variar entre 3–6 meses.8–11 Esse fato é particularmente preocupante, uma vez que esses atrasos, mesmo de dois meses, mostraram resultados piores e aumentaram a chance de recorrência.11,12

Há várias considerações importantes ao avaliar os pacientes com uma massa cervical. Perguntas como: “devo solicitar uma tomografia computadorizada?”; “esse paciente precisa de uma biópsia?” ou “quando devo encaminhar para um especialista?” são preocupações legítimas, especialmente para aqueles que se deparam com esses pacientes no ambiente de atenção primária. Nos últimos cinco anos, várias sociedades profissionais lançaram diretrizes de prática clínica (DPCs) para avaliação e tratamento da massa cervical, mas essas diretrizes variam em qualidade, rigor de desenvolvimento e/ou falham em fornecer um algoritmo facilmente compreensível que os provedores podem seguir. A heterogeneidade observada com DPCs pode levar a dificuldades de adaptação e implantação. A avaliação das diretrizes para pesquisa e avaliação (Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation II – AGREE II) é uma ferramenta validada usada para avaliar o processo de desenvolvimento e o rigor metodológico das orientações clínicas.13 Na verdade, essa ferramenta tem sido usada extensivamente para avaliar outros tópicos clínicos em otorrinolaringologia, inclusive, mas sem se limitar a imagens de cabeça e pescoço, perda auditiva pediátrica e sinusite crônica.14–16 Até a presente data, não há estudos que usem instrumentos de avaliação validados para avaliar o rigor metodológico das DPCs, relacionados à avaliação de massas cervicais. Portanto, o objetivo desta revisão sistemática é avaliar a qualidade metodológica das diretrizes nacionais e internacionais para avaliação e tratamento das massas cervicais em adultos.

A busca eletrônica rendeu 2.969 títulos e 2.039 artigos, removidas as duplicações. Após a triagem do título e do resumo, 35 documentos foram selecionados para a revisão final do texto completo. Por fim, sete DPCs estavam dentro dos critérios de elegibilidade (fig. 1).

Figura 1.

Diagrama de fluxo para identificar diretrizes de práticas clínicas e declarações de consenso.

(0,2MB).

A detecção precoce e a intervenção oportuna são especialmente importantes para o manejo dos cânceres de cabeça e pescoço e os profissionais de saúde devem usar uma combinação de julgamento clínico, fatores do paciente e evidências de alta qualidade para melhor direcionar o atendimento a esses pacientes. As diretrizes clínicas são ferramentas úteis projetadas para auxiliar os profissionais e ajudar a orientar os pacientes na tomada de decisões importantes e na melhoria dos resultados clínicos.18–20 As vantagens incluem a redução da variabilidade na prática clínica, incorporam recomendações baseadas em discussão multidisciplinar e evidências de alta qualidade e apoiam a abordagem mais econômica.21,22 Na verdade, um estudo anterior mostrou que o uso de diretrizes para o manejo do câncer de cavidade oral resultou em melhores resultados para esses pacientes.23 Por outro lado, as diretrizes mal desenvolvidas podem não ser facilmente aplicáveis no ambiente clínico ou podem ser fortemente tendenciosas com poucas evidências de apoio. O presente estudo é o primeiro a avaliar a qualidade e o rigor metodológico das DPCs para a avaliação de uma massa cervical em um adulto. Identificamos sete diretrizes em todo o mundo e determinamos que apenas três DPCs eram de alta qualidade e as outras se beneficiariam com mais aprimoramento e transparência nos relatórios.

Essa análise demonstrou que os domínios “escopo e finalidade” e “clareza de apresentação” obtiveram a classificação geral mais alta. Todas as diretrizes obtiveram desempenho satisfatório para esses domínios e abordaram adequadamente os objetivos das diretrizes, populações‐alvo e recomendações claras. É importante ressaltar que várias diretrizes também descreveram diferentes opções de exames de imagem disponíveis para os médicos, inclusive tomografia computadorizada (TC) e ultrassonografia, que podem fornecer detalhes sobre tamanho, localização, consistência e extensão da massa.

Por outro lado, apenas três diretrizes obtiveram desempenho satisfatório para o domínio “Envolvimento das partes interessadas”. O diagnóstico e o tratamento de uma massa cervical em adultos requerem uma equipe multidisciplinar, pois a etiologia de uma massa cervical pode ser amplamente variada. Ter uma equipe que inclui otorrinolaringologistas, médicos de família, radiologistas, patologistas e outros profissionais é útil, pois cada pessoa na equipe fornece um ponto de vista e um conjunto de habilidades diferentes em relação à apresentação, ao diagnóstico e tratamento do paciente. Por exemplo, os radiologistas podem ajudar a delinear as aparências radiológicas de tumores benignos e malignos.24–26 De forma semelhante, os patologistas são aqueles que fornecem o diagnóstico e, portanto, podem descrever os méritos de uma punção aspirativa por agulha fina versus biópsias excisionais no diagnóstico de vários processos patológicos.27,28 Infelizmente, observamos que várias diretrizes deixaram de incorporar esses profissionais importantes nos grupos de comitês para essas DPCs.

Em uma pesquisa online de avaliadores de diretrizes com a ferramenta AGREE II, os domínios “Rigor de desenvolvimento” e “Independência editorial” foram considerados os que mais influenciam a qualidade global da DPC.29 Para este estudo, apenas 43% e 57% das DPCs obtiveram desempenho satisfatório para os domínios “Rigor de desenvolvimento” e “Independência editorial”, respectivamente. Essas descobertas provavelmente explicam a escassez de diretrizes de “alta” qualidade para esse tópico. Várias diretrizes não relataram um critério para selecionar evidências, nem forneceram uma ligação explícita entre as recomendações e as evidências de apoio. Da mesma forma, uma declaração sobre o papel do órgão de financiamento ou interesses conflitantes por membros do grupo de desenvolvimento não foi relatada por várias diretrizes. A omissão desses componentes importantes gera preocupação sobre a validade das recomendações e se quaisquer fatores externos poderiam direta ou indiretamente prejudicar a objetividade das recomendações. Diretrizes futuras podem considerar a inclusão de detalhes sobre a revisão sistemática usada para reunir evidências, benefícios/efeitos colaterais de estratégias diagnósticas específicas, procedimentos para atualizar as diretrizes e quaisquer relações monetárias relevantes.

Talvez o aspecto mais importante sobre uma massa cervical em adulto seja determinar se ela representa malignidade. Como afirmado anteriormente, a sobrevivência e a qualidade de vida no câncer de cabeça e pescoço estão diretamente relacionadas ao tamanho na primeira detecção.30 Um dos desafios no diagnóstico desses cânceres é que muitos dos sintomas também estão associados a outras condições benignas comuns.11 Como resultado, o domínio “Aplicabilidade” é indiscutivelmente o mais importante para a implantação de diretrizes para garantir que os indivíduos em risco recebam tanto a avaliação quanto a consideração adequadas para essa doença potencialmente mortal. Lamentavelmente, esse domínio obteve tanto o escore médio mais baixo quanto a maior variabilidade nos escores. É bem conhecido que a etnia e os fatores socioeconômicos afetam significativamente os resultados do câncer de cabeça e pescoço.31 Por exemplo, em comparação com os brancos, os pacientes negros americanos têm maior probabilidade de ser diagnosticados em um estágio posterior e apresentam piores taxas globais e de sobrevida livre da doença.32 Uma vez que esse domínio envolve facilitadores e barreiras à aplicação, gostaríamos de ver maior ênfase nas barreiras raciais, socioeconômicas e educacionais na compreensão e navegação de um diagnóstico potencial de câncer. Da mesma forma, existem outras informações importantes que podem ser extraídas da história do paciente que podem aumentar a suspeita de malignidade. Essas informações incluem a avaliação da presença de alterações na voz, assimetria tonsilar ou otalgia ipsilateral. Nas diretrizes da AAO, um guia de referência rápida e um panfleto do paciente foram fornecidos para que os médicos pudessem consultar ao trabalhar com pacientes com essa condição. Infelizmente, muito poucas DPCs forneceram ferramentas ou materiais de acompanhamento que os indivíduos pudessem usar para aprimorar sua prática.

Os resultados desta avaliação crítica são consistentes com a análise AGREE II para várias outras doenças. Em uma análise de dez diretrizes internacionais para o diagnóstico e tratamento da rinossinusite crônica, apenas metade foi relatada como de qualidade boa ou suficiente.16 Da mesma forma, as diretrizes existentes para o tratamento do câncer de cavidade oral demonstraram ser subótimas, com apenas três das 12 diretrizes classificadas como recomendadas e um escore global de 32,2% para o domínio “Aplicabilidade”.33 Nosso estudo determinou que as diretrizes da AAO e da ASCO estavam entre as de qualidade mais alta e abordavam adequadamente cada componente da ferramenta AGREE II. A explicação mais provável para o porquê de as DPCs AAO e ASCO terem obtidoa mais alta qualidade é que elas foram baseadas em manuais passo a passo sobre metodologia e componentes de diretrizes transparentes.34,35 Esses manuais cobrem tópicos importantes, tais como processo de desenvolvimento, revisão sistemática, organização de um painel de especialistas e recomendações derivadas – todos aspectos essenciais abordados na lista de verificação da ferramenta AGREE II. Diretrizes futuras podem considerar a referência a manuais como esse para direcionar o desenvolvimento e a organização de suas recomendações.

Há várias limitações a este estudo. Embora tenhamos feito uma busca exaustiva, é possível que tenhamos perdido algumas diretrizes não indexadas nessas bases de dados, principalmente naquelas que não estão no idioma inglês. O objetivo da ferramenta AGREE II é avaliar a qualidade e o rigor metodológico dessas DPCs; entretanto, essa ferramenta não pode avaliar a validade ou veracidade das recomendações individuais, o que foge ao escopo deste estudo. Há um grau de subjetividade e variabilidade ao usar a ferramenta AGREE II, mas algumas preocupações com o viés do avaliador podem ser amenizadas pela boa confiabilidade intraclasse entre todos os revisores. Por fim, todas as diretrizes incluídas nesta análise eram de países desenvolvidos. A carga e a incidência de câncer de cabeça e pescoço em países desenvolvidos podem ser diferentes daquelas de países em desenvolvimento, particularmente no que diz respeito às diferenças regionais no consumo de tabaco/álcool, mastigação de betel e exposição ao HPV/EBV.36–38 Além disso, os pacientes em países com poucos recursos podem não ter acesso aos mesmos estudos e intervenções que os países desenvolvidos.39,40 A adesão e o acompanhamento do paciente também podem ser menos confiáveis e mais variáveis.41 Os esforços futuros devem ser direcionados para o desenvolvimento de diretrizes que possam ser aplicadas em locais com poucos recursos e levar em consideração esses fatores importantes.

A qualidade global das diretrizes de práticas clínicas para a avaliação de massas cervicais em adultos é subótima, com apenas três diretrizes altamente classificadas e recomendadas para uso clínico. Os resultados desta análise evidenciam a necessidade de aprimorar o processo de desenvolvimento de diretrizes para esse tema. Consequentemente, essas diretrizes se beneficiariam da inclusão de importantes provedores de saúde, maior rigor de desenvolvimento e consideração adicional para a implementação no ambiente clínico.

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.