Paragangliomas (PG) são tumores benignos que surgem das células da crista neural localizadas em grandes estruturas neurovasculares.1,2 Paragangliomas de cabeça e pescoço também são chamados de tumores glômicos. Em ordem de incidência, paraganglioma de corpo carotídeo (60%), jugular (23%), vagal (13%) e timpânico (6%) são os mais comuns na região da cabeça e do pescoço.3,4 Outros locais de origem menos comuns na cabeça e no pescoço incluem as regiões laríngea, nasal, orbitária e paranasal.3–5 A maioria dos PG na região da cabeça e do pescoço não são funcionais, uma vez que não secretam catecolamina.6 “Glomus” é na verdade um termo impreciso frequentemente usado para definir paragangliomas. Portanto, paraganglioma timpanomastoideo (PTM) e paraganglioma timpanojugular (PTJ) correspondem à terminologia mais precisa, em vez de glomus timpânico e glomus jugular, respectivamente.7 PTM e PTJ são classificados em conjunto com os paragangliomas ósseos temporais (POT). Em geral, a incidência de POT é de 1/1.000.000 por ano e são comumente unilaterais, apresentam padrão esporádico.8,9 No entanto, vários PG, inclusive POT, tendem a ser variedades herodofamiliares e representam cerca de 10% dos casos.10 POT podem se apresentar clinicamente com sintomas como zumbido, perda auditiva, otorreia, paralisia facial, disfagia e disfonia.11 Em geral, a excisão cirúrgica total/subtotal, a radioterapia de feixe externo convencional em doses fracionadas ou a radioterapia estereotáxica (RTE) e os protocolos de acompanhamento com exames tomográficos são as principais modalidades de conduta para os POT.11 O objetivo deste estudo foi apresentar nossa experiência clínica com POT em pacientes operados em nossa clínica e comparar esses achados com dados da literatura.

Foram operados 34 pacientes com PTB em nossa clínica nos últimos 15 anos. Desses, 18 (52,9%) apresentavam PTM e os restantes 16 (47,1%) PTJ. A idade média foi de 50,26±11,65 anos (intervalo de 25‐71). A proporção do sexo feminino/masculino foi de 1,8:1 (22 do sexo feminino e 12 do masculino). Particularmente em relação aos casos de PTM e PTJ, a relação sexo feminino/masculino foi de 2,6:1 e 1,2:1 respectivamente. O tumor estava localizado no lado direito em 16 (47,1%) casos e no esquerdo nos restantes 18 (52,9%). Múltiplos paragangliomas foram observados em dois casos com PTM (5,8%). Um dos pacientes apresentava PTM e paragangliomas de corpo carotídeo bilateralmente. Nesse caso, a investigação em relação à presença de mutação genética mostrou uma mutação de sucinato desidrogenase (SDH). Os parentes de primeiro grau também foram examinados quanto à presença de tumores glômicos com exame clínico e de imagem. Não foi observada penetrância familiar. O segundo caso apresentava um PTM no lado direito e um paraganglioma de corpo carotídeo no lado esquerdo. Os sintomas apresentados são mostrados na tabela 1. O sintoma e o sinal de apresentação mais comum foram zumbido e perda auditiva tanto para PTM quanto para PTJ. Paralisia facial, disfagia e sintomas de rouquidão só foram observados em pacientes com PTJ. Os níveis de catecolaminas foram analisados em três pacientes com PTJ e em um caso de PTM com paraganglioma múltiplo. Não encontramos níveis elevados de catecolaminas em amostras de plasma ou urina.

PG de cabeça e pescoço são comumente aceitos como tumores benignos, localmente invasivos e de crescimento lento que surgem de fibras parassimpáticas localizadas ao longo de estruturas neurovasculares.4 Apenas a metástase para os gânglios linfáticos cervicais ou órgãos distantes como pulmão e ossos é considerada como critério de malignidade, o que representa menos de 5% dos casos.4 A bifurcação carotídea é o local mais comum para PG na região da cabeça e do pescoço.3,4 PG do osso temporal são comumente originários de fibras parassimpáticas localizadas ao longo da adventícia do bulbo jugular e do plexo timpânico, denominados PTJ e PTM.15 A ocorrência na meia‐idade e o predomínio do sexo feminino para PTB são relatados na literatura.16,17 Do mesmo modo, em nosso estudo, a razão entre mulheres e homens e a média de idade foram de 1,8: 1 e 50,26, respectivamente. Além disso, a predominância do sexo feminino foi mais aparente para PTM (2,6:1) em comparação com PTJ (1,2:1) de acordo com os achados da literatura.16,17 Os sintomas de apresentação mais comuns para PTB são zumbido e perda auditiva.6,18,19 Entretanto, o PTJ também pode apresentar sintomas que indicam envolvimento de nervos cranianos.4,19 Em nossa série de PTB os sintomas mais comuns também foram o zumbido (76,4%) e a perda auditiva (64,7%). Quatro casos de PTJ apresentaram sintomas de paralisia facial, disfagia e rouquidão, indicaram comprometimento do nervo craniano. A otorreia sangrenta crônica pode ser o sintoma de apresentação em alguns casos.6 Da mesma forma, a otorreia crônica foi o principal sintoma em dois casos (5,8%) neste estudo. O aumento da atividade endócrina é muito raro e a incidência relatada é de 1% a 8% para PTB.20 Portanto, a análise dos níveis de urina e catecolamina só é aconselhada na presença de sintomas clínicos como hipertensão paroxística e rubor. Também não observamos níveis elevados de catecolaminas na análise de sangue e urina de quatro pacientes examinados por suspeita clínica. Mutações em subunidades do SDH estão bem estabelecidas para ocorrência familiar e paragangliomas múltiplos.10 Em nossa série, a mutação de subunidade do SDH foi estudada e demonstrada em apenas um caso com paraganglioma múltiplo esporádico (tumor carotídeo bilateral, PTM unilateral).

Existem muitos sistemas de classificação sugeridos para o estadiamento de paragangliomas de cabeça e pescoço. As classificações de Fisch, Glasscock‐Jackson e Shamblin são as mais comumente usadas.13,14,21,22 Na classificação de Fisch, PTM e PTJ são classificados juntos como POT.13,14 Portanto, também usamos o sistema de classificação de Fisch. No presente estudo, o envolvimento tumoral foi classificado como Fisch tipo A em nove (50%) casos e Fisch tipo B (50%) nos nove casos remanescentes de PTM. Os PTJ foram classificados como C1, C2 e Di1 em 11, quatro e um caso, respectivamente. Como esperado, o caso classificado como estádio Di1 resultou em FL. A média do tamanho máximo do tumor no plano axial foi significativamente maior para PTJ em comparação com os casos de PTM. O tamanho foi calculado como 11,23±5,23mm (variação 5‐23) e 30,20±10mm (variação 15‐70) nos PTM e PTJ, respectivamente (p=0,001). Carlson et al. relataram, em sua série de 16 pacientes com PTJ uma mediana de dimensão linear máxima para PTJ no plano axial de 2,0cm (variação, 1,4‐3,9cm).18

Carlson et al. também apresentaram sua experiência com PTM em 115 pacientes por quatro décadas.6 A remoção cirúrgica completa foi obtida em 108 (93,9%) pacientes. Nos sete (6,1%) com ressecção subtotal, o tumor estava aderido à artéria carótida petrosa, ao nervo facial, à plataforma do estribo ou à janela redonda. Não houve recorrência durante o seguimento médio de 30,4 meses. A condução aérea pré‐operatória e o gap aéreo‐ósseo na audiometria tonal foram de 40,6 e 17,1 respectivamente.6 No presente relato houve um paciente (5,5%) com excisão subtotal dentre 18 pacientes com PTM. Nesse caso, o tumor estava aderido ao nervo facial. Os gaps aéreos‐ósseos pré‐operatórios para PTM e PTJ foram 16,59±14,77 meses (intervalo 0‐40) e 31,33±6,18 (intervalo 25‐43), respectivamente (p=0,219). As principais modalidades de tratamento para PTB são cirurgia e radioterapia. Ressecção tumoral total sem grandes complicações como déficits de nervos cranianos é o principal objetivo da cirurgia. Timpanomastoidectomias abertas ou fechadas, com ou sem abordagem pelo recesso facial, são geralmente adequadas para a remoção de PTM.6 Entretanto, a abordagem IFTA‐A é comumente necessária para a remoção completa de PTJ, especialmente em casos de extensão intracraniana. Conforme definido por Fisch em 1982, ele inclui a extensão cervical de uma incisão pós‐auricular para manter um melhor controle neurovascular, expor o bulbo jugular, a veia jugular e a artéria carótida após a mastoidectomia, redirecionamento facial, incisão cervical e fechamento em fundo cego do meato auditivo.13,14 A aparência em “sal e pimenta”, que significa a existência de áreas de alta e baixa intensidade na ressonância magnética, é típica em PG.23 No entanto, a ASD pode ser feita para confirmar o diagnóstico em caso de suspeita.23 Em candidatos cirúrgicos, a ASD pode ser feita imediatamente antes da cirurgia, para embolização seletiva. A artéria faríngea ascendente e seus ramos são conhecidos por ser o principal vaso de alimentação para POT.23 Entretanto, no presente estudo, a artéria occipital, a artéria auricular posterior e a artéria faríngea ascendente foram os vasos aferentes mais comuns em ordem de incidência. Em quatro casos com PTM não houve vaso aferente identificado com a ASD. A embolização pré‐operatória não é aconselhada para os tumores classe A de Fisch, enquanto é fortemente recomendada para tumores classe C e D de Fisch. O objetivo principal da embolização pré‐operatória é reduzir a vascularização e, assim, o sangramento durante o procedimento. No estudo retrospectivo de Murphy et al., o sangramento intraoperatório, o tempo de cirurgia e a internação hospitalar para PTJ mostraram‐se significativamente reduzidos após a embolização pré‐operatória.24 No entanto, a embolização pré‐operatória para POT também pode causar paralisia permanente de nervos cranianos.25

Em nossa série de 18 casos com PTM e 16 casos com PTJ, a ressecção completa foi obtida em 17 (94,4%) e oito (50,0%) casos, respectivamente. Verificou‐se que a nossa taxa de excisão subtotal (50%) em casos de PTJ era muito elevada em comparação com a experiência do Gruppo Otologico. Sanna et al. (Gruppo Otologico) alcançaram 90,7% de excisão completa em 55 pacientes durante 15 anos. Sua taxa de controle cirúrgico geral foi de 83% quando tumores residuais e recorrências foram levados em consideração.26 Modificamos nosso protocolo de tratamento para PTJ nos últimos anos. Todos os casos de PTJ (cinco) com tumores de classe C operados nos últimos cinco anos foram submetidos a embolização seletiva pré‐operatória. A excisão completa foi obtida em cinco (80%) casos de seis com PTJ submetidos à embolização pré‐operatória. No entanto, a excisão completa foi obtida em três (30%) casos de 10 pacientes que não fizeram embolização pré‐operatória (p<0,05). De oito casos com PTJ residuais, cinco deles foram submetidos à RTE devido ao crescimento tumoral residual e os três casos remanescentes foram seguidos com RM seriada, sem evidência de crescimento tumoral.

No entanto, apesar da boa exposição cirúrgica com a abordagem IFTA‐A e embolização pré‐operatória, a remoção total do tumor não pode ser obtida sem complicações maiores, ocorre déficit de nervos cranianos inferiores em alguns casos. Wanna et al. avaliaram o crescimento tumoral após ressecção subtotal de grandes PTJ em 12 casos com nervos cranianos inferiores funcionais. No seguimento médio de 44,6 meses, não houve crescimento tumoral no tumor residual em oito casos (66,6%). De quatro casos com evidência de crescimento tumoral no tecido residual, dois deles receberam RTE.27 Karaman et al. obtiveram ressecção completa com abordagem IFTA‐A após embolização pré‐operatória em nove de 11 casos com PTJ. A RTE foi indicada para tumores residuais.19 Portanto, a ressecção subtotal também é uma opção cirúrgica recomendável em PTJ.

Entre as complicações operatórias de POT|, a paralisia do nervo facial é uma das mais comumente encontradas.11,19 Em nossa série, cinco pacientes (31,2%) com PTJ tiveram paralisia facial após a cirurgia. Todos, exceto dois, melhoraram, com HB grau 2 e 3 no seguimento. A anastomose do nervo hipoglosso‐facial foi necessária em dois casos devido ao sacrifício do nervo facial (um deles já apresentava paralisia facial de grau 5 HB antes da cirurgia). Um dos casos de PTJ que inicialmente apresentou paralisia facial HB grau 4 recuperou‐se com HB grau 2 após a cirurgia. A otorreia crônica pode ser um sintoma primário de apresentação ou ser causada por uma complicação do procedimento cirúrgico em POT.19 No presente estudo, três pacientes experimentaram otorreia e perfuração da membrana timpânica após o procedimento. Um dos nossos casos, no qual foi feita cirurgia de revisão para desenvolvimento de otorreia crônica após cirurgia primária para PTJ, o exame histopatológico final revelou um colesteatoma iatrogênico, provavelmente devido à técnica incorreta de fundo cego. Que seja de nosso conhecimento, é o terceiro caso de colesteatoma adquirido após cirurgia de PTJ relatado na literatura em língua inglêsa.28,29 Houve também uma coexistência de SV e PTM em nossa série. Após o tratamento de PTM e SV, a paciente apresentou perda auditiva neurossensorial total bilateral e a restauração auditiva foi alcançada após implante coclear no lado direito. Que seja de nosso conhecimento, este é o terceiro caso de coexistência de SV e PTM e é o primeiro caso relatado na literatura internacional no qual foi feito implante coclear para a ocorrência simultânea de SV e PTM em lados opostos.30

Como mencionado acima, o único tratamento curativo para POT é a excisão total. No entanto, no caso de grandes tumores e idade avançada, a radioterapia ou observação sem intervenção adicional devem ser consideradas. Lee CC et al. apresentaram sua experiência com radiocirurgia com bisturi gama para PTJ e PTM. Verificou‐se que a redução média do volume tumoral foi de 34,0% durante um tempo médio de seguimento de 40,3 meses. Houve apenas um paciente com paralisia do nervo facial e deficiência auditiva após o tratamento. A taxa de controle tumoral relatada foi de 100%.31 Carlson et al. relataram sua experiência com observação e acompanhamento do PTJ em 16 pacientes. A principal indicação para observação foi a preferência do paciente e idade avançada. No exame radiológico seriado em 12 pacientes, cinco (42%) demonstraram crescimento radiológico, enquanto sete (58%) permaneceram estáveis.18 Van der Mey et al. compararam os resultados de cirurgia, radioterapia e protocolos de observação. Em sua série de 105 pacientes com seguimento de 36 anos, nenhuma diferença foi demonstrada em relação às taxas de sobrevivência entre esses grupos.32

Com base em nossos achados e na revisão da literatura, a excisão cirúrgica total isoladamente ou com embolização pré‐operatória e excisão cirúrgica total com embolização pré‐operatória são as principais modalidades de tratamento para PTM e PTJ, respectivamente.

No entanto, a radioterapia e as modalidades de observação também podem ser consideradas em casos de grandes tumores, casos recorrentes, idade avançada e preferência do paciente. Além disso, nos casos de grandes tumores com nervos cranianos funcionais pré‐operatórios, a ressecção subtotal deve ser considerada em vez de sacrificar as principais estruturas neurovasculares. Nos POT, além do zumbido e da perda auditiva, a otorreia também pode ser um sintoma de apresentação ou um achado pós‐operatório que indica recidiva tumoral ou uma complicação como colesteatoma. Além disso, que seja do nosso conhecimento, relatamos o primeiro caso no qual foi feito implante coclear, por ocorrência simultânea de SV e PTM em locais opostos.

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.