Tontura e desequilíbrio são queixas comuns entre os idosos. Foi estimado que cerca de 30% das pessoas com mais de 65 anos experimentam algumas formas de tontura, que aumenta para 50% em pessoas com mais de 80 anos.1 A tontura em idosos é uma preocupação crescente de saúde pública, porque os idosos que sofrem de tontura têm um risco significativamente maior de quedas acidentais e consequentes lesões.2–4 A causa subjacente da tontura em pacientes idosos é muito complexa, porque há muitos mecanismos contribuintes.

A terapia de reabilitação vestibular (TRV) é um programa terapêutico baseado em exercícios para melhorar a função do equilíbrio em pacientes com déficits significativos de origem vestibular.5,6 Os exercícios de TRV visam reduzir os sintomas incapacitantes através de mecanismos centrais de neuroplasticidade, inclusive habituação, adaptação e substituição, que aceleram o processo de compensação vestibular.7–9

Recentemente, a modulação da excitabilidade cortical e subcortical através de métodos não invasivos, como a estimulação cerebral não invasiva, tem recebido atenção crescente como um meio de melhorar o desempenho durante o curso da terapia. A estimulação transcraniana por corrente contínua (ETCC) é uma técnica de neuromodulação segura e não invasiva que pode modular as atividades neurais. Ela aplica uma fraca corrente contínua no cérebro através de eletrodos anódicos e catódicos colocados no couro cabeludo, que podem modular a excitabilidade cortical e resultar em alternâncias fisiológicas e comportamentais para melhorar o desempenho funcional.10,11 Foi demonstrado que a estimulação anódica produz um efeito excitatório sobre o córtex cerebral subjacente ao despolarizar neurônios, enquanto a estimulação catódica induz a hiperpolarização dos neurônios subjacentes, principalmente ao afetar o potencial de membrana em repouso.12,13 Evidências recentes demonstraram o benefício da ETCC no aprendizado motor, controle postural, marcha e memória de trabalho.14–19

O presente estudo tem como objetivo investigar comparativamente os efeitos terapêuticos da TRV isolada e em combinação com a ETCC nas disfunções vestibulares em pacientes idosos. A principal hipótese é que a combinação TRV‐ETCC poderia levar a um efeito terapêutico maior do que a TRV isolada. A principal hipótese é que o protocolo combinado de TRV‐ETCC resulta em uma maior melhoria no desempenho do equilíbrio em comparação com a abordagem que usa TRV isolada em pacientes idosos com disfunção vestibular. A suposição subjacente é que a ETCC prepararia o sistema nervoso central e, assim, criaria um efeito de aprendizagem mais forte e mais rápido para a adaptação aos déficits vestibulares.

A média de idade dos participantes era de 71,17 anos e a razão mulher/homem era de 15:21. Dos 36 pacientes, 17 foram diagnosticados com vertigem posicional paroxística benigna (VPPB), 13 com doença de Ménière e 6 com enxaqueca vestibular.

As informações demográficas e as características clínicas basais dos participantes não diferiram significativamente entre os grupos “TRV‐ETCC” e “TRV isolada” (tabela 2). O teste do qui‐quadrado mostrou uma proporção semelhante de homens e mulheres nos dois grupos (X2 = 0,78, p = 0,55) e que a duração da tontura foi proporcional entre os grupos (p = 0,56). Além disso, as medidas de desfecho primário e secundário basais não diferiram significativamente entre os dois grupos (tabela 3).

Para o parâmetro de desfecho primário, DHI, o teste RM‐ANOVA mostrou um efeito principal significativo de “tempo” (F = 114,179, p < 0,001) e “estimulação” (F = 5,012, p < 0,032), mas não para o efeito de interação estimulação x tempo (F = 0,549, p = 0,651). Essa análise não revelou efeito significativo para o efeito de interação “duração da doença” (p = 0,034) ou “tempo” x “duração da doença” (p = 0,245). As comparações post hoc dos grupos TRV‐ETCC e TRV isolada revelaram que a ETCC resultou em uma diferença significante nos escores de DHI em todos os pontos de tempo entre os dois grupos. O teste ANOVA de uma via consecutivo revelou um efeito significativo de “tempo” (p < 0,001) no grupo combinado TRV‐ETCC.

Em relação à mudança de escores na escala ABC, não houve diferença significante nos escores entre os grupos “TRV‐ETCC” e “TRV isolada” antes da ETCC (teste t de amostras independentes, p = 0,891). O teste RM‐ANOVA exibiu um efeito principal significativo de “tempo” (F = 1145,65, p < 0,001), “estimulação” (F = 6,113, p = 0,019) e interação “tempo x estimulação” (F = 5,181, p = 0,002). Não houve efeito principal significativo de “duração da doença” (p = 0,083) nem “duração da doença x tempo” (p = 0,123).

Em relação ao escore BAI, observamos um efeito principal significante de “tempo” (F = 182,76, p < 0,001), mas nenhuma evidência para interação “tempo x estimulação” (F = 1,501, p = 0,219) e estimulação (F = 1,790, p = 0,191) indicouo que não há diferença consistente entre os grupos “TRV‐ETCC” e “TRV isolada” em todos os pontos de tempo (tabela 4).

Este estudo investigou comparativamente a eficácia da combinação de TRV‐ETCC e TRV isolada na melhoria das funções de equilíbrio e dos sintomas de disfunção vestibular em pacientes idosos. O distúrbio da função do equilíbrio em idosos é um problema de saúde pública muito sério do ponto de vista clínico e econômico. Sua prevalência atinge 30% em idosos com mais de 60 anos. Pessoas com 65 anos ou mais têm maior risco de queda. Evidências recentes mostraram que a queda em pessoas idosas pode não apenas resultar em lesões graves ou morte, mas também pode levar ao aumento da depressão e ansiedade e redução da qualidade de vida.21,22 Foi demonstrado que o número de células ciliadas vestibulares está reduzida em adultos mais velhos em comparação com adultos mais jovens. Entretanto, a redução das células ciliadas sensoriais não é uniforme em todo o sistema vestibular periférico. Os canais semicirculares experimentam um declínio de aproximadamente 40% nas células ciliadas, enquanto os otólitos (sáculo e utrículo) perdem aproximadamente 25% de suas células ciliadas com o aumento da idade.

Além disso, as células sensoriais utriculares são mais suscetíveis à degeneração relacionada à idade do que as células ciliadas saculares.23 O tamanho e o número das fibras nervosas vestibulares também diminui com o aumento da idade, começa por volta dos 40 anos. Menos células sensoriais vestibulares e vias neurais levam a uma diminuição relacionada à idade nos sinais aferentes vestibulares para o sistema nervoso vestibular central. Também há uma redução associada no número de células cerebelares que contribuem para a modulação das aferências vestibulares.23–25

A TRV tem sido recomendada como uma opção terapêutica benéfica no tratamento de idosos com déficits vestibulares descompensados crônicos.26–28 Vários estudos demonstraram que a TRV pode melhorar a estabilidade postural, a autoconfiança e a qualidade de vida, bem como reduzir os sintomas de estresse emocional, depressão e ansiedade.29–31 Os resultados do presente estudo mostraram que os exercícios de adaptação e habituação em combinação com os exercícios de ETCC melhoraram rapidamente os sintomas, a incapacidade relacionada à tontura e a confiança no equilíbrio em idosos com distúrbio vestibular crônico. Postula‐se que exercícios de adaptação, que consistem em movimentos repetidos da cabeça e dos olhos, podem ajudar o sistema nervoso vestibular central através do rearranjo da rede do reflexo vestíbulo‐ocular (RVO). Os exercícios de habituação (compensatórios) promovem o processo de compensação vestibular através de movimentos repetitivos ou estímulos provocadores.32

O objetivo principal deste estudo foi identificar se a combinada TRV‐ETCC, em comparação com a TRV isolada, resulta em maior melhoria da tontura e da função do equilíbrio em pacientes idosos com disfunção vestibular crônica. Durante a última década, a ETCC foi amplamente usada em diferentes distúrbios neurológicos e neurocognitivos, com resultados promissores em vários distúrbios, inclusive depressão, zumbido, doença de Alzheimer, distúrbio de déficit de atenção e hiperatividade, reabilitação de AVC, bem como para melhorar as funções cognitivas em indivíduos saudáveis.33–35 Usamos a ETCC bifrontal (ânodo/cátodo sobre o córtex pré‐frontal dorsolateral direito/esquerdo ou DLPFC) para melhorar os sintomas vestibulares. Estudos anteriores demonstraram que a ETCC bifrontal pode reduzir o impulso periférico através da modulação de correlatos neurais da função de equilíbrio em vários níveis do sistema vestibular central, provavelmente através de um mecanismo ‘de cima para baixo’.36,37

Observamos que os escores totais do DHI nas fases pós‐tratamento foram significativamente reduzidos em comparação com os escores basais em ambos os grupos. Essa redução foi mais pronunciada no grupo “TRV e ETCC” em comparação com o grupo “TRV isolada”, sugere que a ETCC multissessão é um método benéfico para o tratamento de disfunções vestibulares na população idosa. O efeito positivo da ETCC bifrontal nos sintomas vestibulares em idosos pode ser atribuído ao aumento da excitabilidade do córtex pré‐frontal direito e diminuição da excitabilidade do córtex pré‐frontal esquerdo considerando os locais dos eletrodos anódicos e catódicos. A área DLPFC está envolvida na atenção, memória de trabalho e função cognitiva. Além disso, a área DLPFC desempenha um papel fundamental na marcha, estabilidade postural e planejamento motor.38,39 Parece que a estimulação da ETCC sobre a área DLPFC pode preparar o sistema vestibular central durante a intervenção terapêutica, fornece o potencial para aumentar a plasticidade sináptica e aliviar os sintomas vestibulares crônicos.

Em um estudo semelhante, Koganemaru et al.17 investigaram os resultados do tratamento de TRV combinada com a estimulação transcraniana cerebelar por corrente contínua (ETCCC) em pacientes (n = 16) com tontura crônica devido à disfunção vestibular. Entretanto, ao contrário do nosso estudo, eles usaram a ETCC sobre o cerebelo, parcialmente combinada com a TRV, na qual os pacientes receberam TRV simultaneamente com ETCC real de 20 minutos (2mA) ou estimulação simulada (sham) por 5 dias. Os escores do DHI no grupo ETCC mostraram melhoria significativa em relação aos do grupo sham. Seus resultados também demonstraram que a combinação de TRV‐ETCC parece ser uma abordagem terapêutica promissora na melhoria da tontura crônica devido à disfunção vestibular.

Arshad et al.40 investigaram os efeitos da ETCC catódica esquerda sobre o córtex parietal na modulação da função vestibular para avaliar se as assimetrias induzidas pela ETCC na excitabilidade parietal modulariam a função vestibular. Eles objetivaram compreender o papel do equilíbrio parietal inter‐hemisférico no processamento vestibular. Eles relataram que a ETCC catódica esquerda sobre o córtex parietal leva a uma modulação assimétrica de RVO. O RVO é um componente importante para a estabilização do olhar durante distúrbios na cabeça e é criado por uma combinação de entradas de velocidade vestibular e retiniana. Apesar da contribuição significativa dos centros do tronco cerebral no RVO, a integração de ordem superior das entradas visuovestibulares pode ser crítica para a percepção consciente da posição do corpo no espaço e, potencialmente, para regular reflexos como o RVO. Os achados deste estudo mostraram que a ETCC catódica sobre o córtex parietal esquerdo poderia perturbar o equilíbrio parietal através da inibição do hemisfério esquerdo em indivíduos destros, o que resultou em uma supressão assimétrica do RVO. Isso implica que o hemisfério direito é dominante para o processamento cortical vestibular. Portanto, a ETCC em regiões cerebrais apropriadas pode ser explorada para modular as funções de processamento vestibular.

De Moura et al.41 conduziram uma revisão sistemática e metanálise de trinta estudos sobre a eficácia da ETCC no controle postural para identificar sua eficácia, as áreas cerebrais‐alvo mais benéficas e o efeito em diferentes populações. Seus achados mostraram que a ETCC pode melhorar significativamente o controle de equilíbrio observado como uma redução na área de deslocamento do centro de pressão (CDP). Os efeitos da ETCC foram maiores em indivíduos com paralisia cerebral (PC) e adultos jovens saudáveis. As regiões mais comuns de estimulação foram o córtex motor primário (M1), córtex pré‐frontal e cerebelo. A análise dos efeitos da ETCC sobre diferentes áreas do cérebro mostrou que a estimulação sobre o M1 resultou no efeito mais significativo. Entretanto, para o cerebelo e o córtex pré‐frontal, os achados foram divergentes. Eles concluíram que a ETCC poderia melhorar o controle do equilíbrio e os impactos são mais evidentes em indivíduos saudáveis e com PC. Os efeitos terapêuticos foram significativos quando a ETCC é aplicada sobre o córtex motor primário.41

Nossos resultados também revelaram uma melhoria na confiança do equilíbrio para atividades diárias (escores ABC) após exercícios de TRV ao longo do tempo. Foi indicado que a ETCC pode regular a ativação pré‐motora do córtex cerebral durante um curso terapêutico e tem efeitos positivos no desempenho funcional e no equilíbrio das extremidades inferiores em adultos saudáveis.42

As disfunções vestibulares em idosos podem levar a vários problemas psicológicos, inclusive ansiedade, depressão ou estresse emocional. Antes de iniciar um programa de TRV, a maioria dos nossos pacientes apresentava escores na escala BAI correspondentes a um baixo grau de ansiedade. Nossos resultados exibiram um escore significativamente reduzido para os valores pós‐tratamento na BAI em comparação com os valores basais em ambos os grupos de estudo. Nossos resultados demonstram que a TRV é eficaz no tratamento de distúrbios vestibulares em indivíduos com sintomas de sofrimento psíquico, como a ansiedade. Vários estudos relataram que a ETCC melhora o controle cognitivo sobre estímulos negativos, como depressão e sintomas de transtornos psiquiátricos, como a ansiedade. Existe a hipótese de que a ETCC bifrontal sobre o DLPFC é capaz de modular os sintomas de tontura através do fortalecimento do controle cognitivo sobre as redes neurais fronto‐límbicas.43,44 No entanto, nenhuma diferença significativa foi observada entre os grupos com relação aos dados da BAI em diferentes pontos de tempo.

Os resultados deste estudo também mostraram que a ETCC multissessão é uma opção segura de tratamento para déficits vestibulares crônicos. As sessões repetidas de ETCC foram bem toleradas por todos os pacientes no estudo e nenhum dos pacientes relatou irritação na pele ou outros efeitos adversos para interromper o exame.

Esses achados sugerem que a aplicação de ETCC sobre o DLPFC pode ser uma abordagem prática de neuromodulação para reduzir os sintomas vestibulares em pacientes idosos. Nossos resultados indicaram que a terapia de reabilitação vestibular, em combinação com a ETCC, resultou em melhoria rápida na deficiência relacionada à tontura e confiança no equilíbrio em indivíduos com distúrbio vestibular crônico.

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.