A timpanoplastia é um procedimento cirúrgico desenvolvido para reconstruir os mecanismos de transmissão do som na orelha média. A nova era da timpanoplastia começou em 1950 com o trabalho pioneiro de Wüllstein1 e Zollner.2 Muitos outros otologistas desde então contribuíram para o desenvolvimento e refinamento das técnicas de timpanoplastia. Wüllstein classificou as técnicas de operação do tipo I até o tipo V e adotamos uma versão modificada de sua classificação, proposta por Merchant em 2003 (tabela 1).1–5

Em pacientes com otite média crônica (OMC), existem três objetivos principais a serem alcançados na timpanomastoidectomia: 1) Erradicar a doença para manter a orelha arejada e seca; 2) Modificar a estrutura para evitar doenças recorrentes e melhorar o monitoramento; 3) Restaurar a estrutura da orelha média para restabelecer o processo auditivo. Embora este artigo esteja focado no terceiro objetivo, devemos enfatizar que a técnica empregada considerou os dois primeiros objetivos ao ser escolhida.5–7

Em uma orelha saudável, as ondas sonoras recebidas do ar movem a membrana timpânica (MT). Essa energia acústica flui por toda a cadeia ossicular, concentra a energia de uma superfície maior, a MT, para uma menor, a janela oval. Quando esse mecanismo está prejudicado, optamos por fazer uma timpanoplastia, que visa religar a MT e a cadeia ossicular, para que seja móvel e capaz de restabelecer a pressão sonora na membrana da janela oval. A melhoria é mais significativa nas frequências entre 250 e 1000Hz, variaa em torno de 20dB.1–7

Este artigo tem como objetivo analisar, do ponto de vista audiológico, pacientes com OMC divididos em dois grupos: G1, com pacientes submetidos à timpanoplastia major tipo III com prótese de substituição ossicular total (TORP, do inglês Total Ossicular Replacement Prosthesis) de titânio; e grupo G2, com pacientes submetidos à reconstrução da columela do estribo com enxerto de cartilagem autóloga. Os testes de audiometria de tons puros foram feitos 6 meses antes e depois da cirurgia em ambos os grupos e o período de acompanhamento foi de 6 meses.1–7

Estudo prospectivo analítico feito com 26 pacientes com OMC atendidos em um centro de referência, submetidos à timpanoplastia do tipo canal wall down (CWD) e mastoidectomia com o uso de diferentes materiais e métodos de reabilitação auditiva, divididos em dois grupos: G1, com pacientes submetidos à timpanoplastia tipo 3 com TORP de titânio (columela major), e G2, com pacientes submetidos à reconstrução com cartilagem autóloga (columela do estribo).6–8

Os critérios de inclusão foram pacientes com OMC submetidos à timpanoplastia tipo 3 com columela major ou columela do estribo que mantiveram a cavidade timpânica seca e aerada após exame cuidadoso do pesquisador. E os critérios de exclusão foram pacientes que abandonaram o acompanhamento ambulatorial em até 6 meses após a cirurgia. Todos os pacientes incluídos concordaram em assinar o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE), que reafirma o caráter voluntário da participação e esclarece todos os procedimentos e sua segurança ao participante.

Este projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Faculdade de Ciências da Saúde. Por se tratar de uma pesquisa que envolveu seres humanos, os aspectos éticos estipulados pela resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde/Ministério da Saúde garantiram aos participantes todas as informações sobre o objetivo da pesquisa, o anonimato, o TCLE e a liberdade para desistir da participação em qualquer etapa da pesquisa. O TCLE foi oferecido para assinatura dos participantes, que tiveram seus direitos garantidos. Os participantes tinham conhecimento de que os parâmetros audiológicos pré e pós‐operatórios seriam analisados, estavam, portanto, livres de riscos durante a pesquisa. O pesquisador é responsável pelo sigilo das informações do paciente.

Os instrumentos da pesquisa foram questionários previamente testados e validados, os quais foram aplicados antes e após os pacientes serem submetidos à timpanoplastia para reabilitação auditiva. Todos os exames de audiometria de tons puros foram feitos no serviço de otorrinolaringologia do centro de referência. Foram registrados os dados audiométricos pré e pós‐operatórios, os achados intraoperatórios e o tipo de prótese usado. As seguintes frequências foram avaliadas nos testes pré e pós‐operatórios: 500, 1000, 2000 e 3000Hz. A média de tom puro (PTA, do inglês pure tone average) foi calculada com as frequências 500, 1000, 2000, e 3000Hz.

Após a coleta de todos os dados por meio do questionário, esses foram processados com o software excel para Windows. A análise estatística foi feita com o software SPSS (Statistical Package for the Social Sciences, Chicago, IL, EUA) versão 13 para Windows. As possíveis associações entre o grupo e as variáveis pré‐ e pós‐operatórias foram avaliadas pelo teste qui‐quadrado.

As possíveis associações entre o grupo e as variáveis pré e pós‐operatórias foram avaliadas pelo teste do qui‐quadrado. A correção do nível de significância estatística em todas as tabelas de contingência 2 × 2 foi feita com mo teste exato de Fisher.

Comparações de média de idade, teste de audiometria de tons puros durante a primeira sessão e diferença média no limiar de reconhecimento da fala (LRF) (o nível de som mais baixo em que palavras e sílabas podem ser identificadas) entre os grupos foram feitas com o teste t para medidas independentes.

Para eliminar um fator (sessão) na análise de desenho misto, foi calculada a diferença antes–depois para cada uma das frequências, média de tons puros e LRF avaliada na audiometria de tons puros. Essa abordagem também tem a vantagem de permitir comparações diretas entre frequências e vias de condução e eliminar diferenças que possam estar presentes desde o início do estudo.

A análise das diferenças médias (antes–depois) foi feita com o modelo Anova split‐plot (análise de variância com delineamento em parcelas subdivididas) com os fatores de grupo (reconstrução com titânio ou cartilagem) como variáveis independentes; forma de condução (aéreo e óssea) e fatores de frequência (500, 1000, 2000 e 3000Hz) como medidas repetidas. Na análise da média dos tons puros, o fator frequência foi retirado.

O método Greenhouse‐Geisser foi usado para corrigir os graus de liberdade (esfericidade não assumida), mas os valores originais dos graus de liberdade são apresentados. O procedimento de comparações múltiplas usou o método de Bonferroni para corrigir o nível de significância estatística.

Também testamos se as diferenças médias eram estatisticamente diferentes de 0 com o teste t para uma amostra. Os resultados são exibidos como média e erro‐padrão. O nível de significância estatística foi estabelecido em 5% (p <0,05).

Não houve associação estatisticamente significante entre as características pré‐operatórias dos pacientes e o material de reconstrução usado. Sexo, lado operado, cirurgia anterior, associação de colesteatoma, erosão do processo longo da bigorna e característica associada de OMC não influenciaram a inclusão no grupo titânio (reconstrução com titânio) ou grupo cartilagem (reconstrução com cartilagem) (tabela 2). Também não houve diferença entre a média de idade dos pacientes submetidos à reconstrução com cartilagem ou titânio (38,9±3,1 e 44,0±4,0; p=0,316) (fig. 1).

Figura 1.

Média da idade dos pacientes submetidos à reconstrução da orelha média com titânio ou cartilagem (grupo 1 ou grupo 2). Não há diferença estatisticamente significante entre os dois grupos com base na idade (38,9±3,1 e 44,0±4; p=0,316).

(0,05MB).

Não houve associação estatisticamente significativa entre as características pós‐operatórias dos pacientes e o fator do grupo. Apesar do número diferente de pacientes que apresentavam melhoria auditiva e perfuração residual entre os grupos, a diferença não foi estatisticamente significante (tabela 3).

Resultados de testes audiométricos

Os resultados da audiometria de tons puros pré‐operatória em cada grupo não mostraram associação estatisticamente significante na maioria das frequências medidas nas duas formas de condução. Apenas uma diferença levemente significante foi encontrada entre os grupos na frequência de 1000Hz registrada pela condução óssea (tabela 4).

Tabela 4.

Média dos testes de audiometria de tons puros pré‐operatória dos pacientes (limiar da condução aérea e condução óssea) em quatro frequências diferentes e a média de tons puros dos dois grupos (cartilagem e titânio). O valor de p refere‐se à comparação das médias entre os grupos

Variável	Cartilagem		Titânio		p‐valor
	Média	EP	Média	EP
Condução aérea
500 Hz	52,9	2,9	51,3	4,0	0,750
1000 Hz	53,7	3,4	49,0	5,1	0,434
2000 Hz	47,3	2,1	45,0	4,8	0,664
3000 Hz	49,2	2,6	44,0	4,8	0,304
Média de tons puros	50,8	2,4	47,3	4,4	0,502
Condução óssea
500 Hz	14,0	2,1	9,0	1,6	0,102
1000Hz	15,6	2,4	8,3	1,8	0,020
2000 Hz	17,7	2,3	16,0	3,4	0,673
3000 Hz	21,3	3,2	15,3	3,4	0,230
Média de tons puros	17,2	2,3	12,2	2,3	0,156
LRF	51,9	2,9	50,3	5,6	0,802

LRF, Limiar de reconhecimento da fala; EP, Erro‐padrão.

O teste Anova split‐plot não encontrou efeito estatisticamente significativo do fator grupo (titânio ou cartilagem) na média da diferença (antes–depois) dos resultados da audiometria de tons puros (F1,39=0,979, p=0,329). Entretanto, a média da diferença (antes–depois) do limiar de condução aérea é estatisticamente significativa em todas as frequências avaliadas para ambos os materiais, o que indica que é improvável que a hipótese nula – sem melhoria auditiva – ocorra. Houve diferença estatisticamente significante ao se analisar o fator via (via aérea ou via óssea) (F1,39=28,316, p <0,001) (tabela 5). O procedimento de comparações múltiplas mostrou que as médias das diferenças do limiar de condução aérea foram significantemente maiores do que as registradas pelo limiar de condução óssea, independentemente do grupo ou frequência avaliada (p <0,01). O fator frequência e as interações via × grupo, frequência × grupo, via × frequência e via × frequência × grupo não tiveram efeito significante na diferença média (F <1,665, p> 0,188 em todos os casos) (figs. 2 e 3).

Tabela 5.

Média das diferenças (antes–depois) e erro‐padrão do limiar da condução aérea e limiar da condução óssea para as diferentes frequências em ambos os grupos (cartilagem e titânio) e a média de tons puros. O valor de p refere‐se à comparação com o valor 0 (teste t de uma amostra)

Diferença média	Cartilagem		p‐valor	Titânio		p‐valor
	Média	EP		Média	EP
Condução aérea
500 Hz	12,1	3,1	0,001	15,7	4,4	0,003
1000 Hz	10,0	3,1	0,003	14,0	5,2	0,017
2000 Hz	10,0	2,4	0,000	17,0	4,3	0,002
3000 Hz	8,3	2,2	0,001	14,0	3,6	0,002
Média de tons puros	10,1	2,4	<0,001	15,2	4,1	0,002
Condução óssea
500 Hz	1,7	1,6	0,280	‐1,0	1,0	0,334
1000 Hz	1,2	1,4	0,407	0,3	2,0	0,869
2000 Hz	‐1,2	1,8	0,523	3,0	1,7	0,108
3000 Hz	1,0	2,2	0,661	1,0	2,2	0,663
Média de tons puros	0,7	1,4	0,635	0,8	1,4	0,006
LRF	11,2	3,1	0,001	16,2	5,0	0,554

LRF, Limiar de reconhecimento da fala; EP, Erro‐padrão.

Figura 2.

Média da diferença pré‐pós‐operatória e erro padrão dos limiares de condução aérea e óssea para cada frequência avaliada pela audiometria de tons puros em ambos os grupos. * Via óssea < via aérea (p < 0,001).

(0,09MB).

Figura 3.

Média da diferença pré‐pós‐operatória e erro‐padrão dos limiares da condução aérea e óssea para cada frequência avaliada pela audiometria e tons puros em ambos os grupos. * Via óssea < via aérea (p < 0,001).

(0,1MB).

A média de tons puros não apresentou efeito significativo no fator grupo (F1,39=0,979, p=0,329). Porém, com base nos testes de audiometria tonal, o fator via teve efeito significante sobre a diferença média (F1,39=28,316, p <0,001). O gap aéreo‐ósseo (GAO) pré‐operatório de 33,6±4,7 foi reduzido para 24,2±8,5 no grupo cartilagem e de 35,1±6,7 para 20,7±12,2 no grupo titânio (p <0,01). O limiar de condução aérea apresentou uma diferença média significantemente maior em comparação com a condução óssea (p <0,001). A interação grupo × via não apresentou efeito significativo (F1,39=1,210, p=0,278) (fig. 4).

Figura 4.

Média da diferença antes‐depois e erro‐padrão da média de tons puros avaliada com base nos limiares de condução aérea e óssea em ambos os grupos. * Via óssea < via aérea (p <0,001).

(0,06MB).

Não houve diferença significante entre os grupos na diferença média do limiar de reconhecimento da fala (LRF) (t=‐0,911, p=0,368) (fig. 5).

Figura 5.

Média da diferença antes‐depois e erro padrão do limiar de reconhecimento da fala (LRF) avaliado pela audiometria de tons puros para cada grupo. * Não estatisticamente significante; p > 0,05.

(0,05MB).

Neste estudo, os resultados audiométricos dos 26 pacientes submetidos à timpanoplastia tipo 3 com prótese de titânio ou columela do estribo com enxerto de cartilagem não apresentaram diferença estatisticamente significante, o que indica que em um curto período (6 meses) o material de escolha não influencia a melhoria da audição em pacientes com OMC. Também concluímos que as características pré e pós‐operatórias não influenciaram o material escolhido. A escolha do método e do material foi feita com base na viabilidade da estrutura do estribo.

O fator via (condução por via aérea ou óssea) influencia a melhoria da audição, uma vez que a condução aérea mostrou melhores resultados, reduziu o gap aéreo‐ósseo.6,9,20

Porém, mais estudos ainda são necessários sobre esse tópico. Mais pacientes avaliados e um seguimento mais longo poderiam esclarecer algumas dúvidas remanescentes. Mais participantes no estudo poderiam demonstrar uma diferença estatisticamente significante entre os grupos de prótese de titânio e enxerto de cartilagem. Um seguimento mais longo poderia demonstrar melhores resultados auditivos em longo prazo para uma ou outra técnica, mesmo se considerarmos as possíveis causas dos maus resultados – retração ou perfuração do enxerto da MT, extrusões de próteses – e desenvolver hipóteses sobre como evitar esses eventos.10,14,15,19,21

Mais estudos serão necessários para responder todas essas perguntas e aumentar a chance de resultados ainda melhores.

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.