O protocolo (GCP/CL/29/19 datado de 27 de janeiro de 2019) foi aprovado pelo Comitê de Ética do Gong’an County People's Hospital. O estudo foi feito de acordo com as leis chinesas, a Declaração de Helsinque versão 2008 e a declaração Strengthening the Reporting of Observational studies in Epidemiology (Strobe). Todos os pacientes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido sobre os procedimentos de radiologia, biópsia, anestesia, cirurgia, histopatologia e publicação do estudo em todos os formatos da editora, inclusive dados pessoais dos pacientes, independentemente do tempo e do idioma. Por ser um estudo retrospectivo, o registro do ensaio clínico foi dispensado pelo conselho de ética institucional.

Os prontuários dos pacientes submetidos à tireoidectomia parcial ou total foram revistos.

Pacientes que não tinham prontuários completos disponíveis e idade inferior a 18 anos foram excluídos da análise. Os nódulos nos quais não foram estabelecidas correlações definitivas foram excluídos da análise.

Os prontuários médicos dos pacientes foram revisados e as características demográficas e clínicas dos pacientes foram avaliadas. Foram coletados dados referentes a exames de tomografia computadorizada, achados ultrassonográficos após biópsia por aspiração com agulha fina (de acordo com o sistema Bethesda para relatar resultados de citopatologia da tireoide) e histologia do tumor. Se os pacientes apresentassem múltiplos nódulos, cada lesão era considerada em separado.

O escore de benefício para detecção do tumor maligno para cada modalidade adotada foi avaliado conforme as Equações 1 e 2:16 O risco de sobrediagnóstico foi considerado de acordo com as diretrizes da American Thyroid Association (ATA) de que nódulos da tireoide com menos de 1cm não precisam de maiores investigações.4

O programa InStat (versão para Windows, GraphPad Software, San Diego, CA, EUA) foi usado para análise estatística. Os dados categóricos foram analisados pelo teste do qui‐quadrado ou pelo teste exato de Fischer. Os dados contínuos foram analisados por análise de variância (Anova) unidirecional, seguida pelo teste de comparações múltiplas de Tukey‐Kramer (considerando o valor crítico [q]> 3.314 como significante).15 Todos os resultados foram considerados significativos com um nível de confiança de 95%.

Foram submetidos 701 pacientes a tireoidectomia parcial ou total de 1 de janeiro de 2017 a 15 de janeiro de 2019 no Gong’an County People's Hospital e no People's Hospital de Jinshi, ambos na China. Entre todos, não foi possível estabelecer correlações definitivas para um paciente e dois pacientes tinham dados incompletos disponíveis nos prontuários médicos. Portanto, foram excluídos do estudo. Os dados referentes aos exames tomográficos e achados ultrassonográficos após biópsias por aspiração com agulha fina e histologia tumoral de 953 nódulos de 698 pacientes foram incluídos na análise (fig. 1).

Figura 1.

Diagrama de fluxo da análise.

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Dos 698 pacientes, 482 apresentavam um nódulo único, 183 apresentavam dois nódulos, 30 apresentavam três nódulos, um apresentava quatro nódulos, um apresentava cinco nódulos e um apresentava seis nódulos. Houve um número significantemente mais alto de nódulos detectado por achados ultrassonográficos (p<0,0001, q=17,57) e exames de tomografia computadorizada (p<0,0001, q=7,53) do que os dados histológicos do tumor. Os demais parâmetros demográficos e clínicos dos pacientes submetidos à tireoidectomia são apresentados na tabela 1.

De acordo com os achados ultrassonográficos seguidos pela biópsia por aspiração com agulha fina, 279 nódulos eram malignos e 674 não malignos (tabela 2). De acordo com os exames tomográficos, 278 nódulos eram malignos e 675 não malignos (tabela 3). De acordo com dados histológicos do tumor após a tireoidectomia, 248 nódulos eram malignos e 705 não malignos. Entre os tumores malignos, 219 eram carcinomas papilíferos da tireoide, 17 carcinomas foliculares da tireoide, seis carcinomas pouco diferenciados, três carcinomas anaplásicos da tireoide, um carcinoma medular da tireoide e dois carcinomas metastáticos (tabela 4). Entre os nódulos malignos, o maior número de nódulos foi preditivo no tamanho de 1,0 a 1,99cm, depois de 2,0 a 2,99cm, seguido por um tamanho de nódulo menor do que 0,99cm.

Os achados ultrassonográficos/biópsia por aspiração com agulha fina apresentaram os mesmos nódulos malignos positivos verdadeiros do que aqueles detectados pelos dados histológicos do tumor (p=0,999) (tabela 5).

Não houve diferença significante em relação ao número detectado de nódulos malignos e não malignos entre exames tomográficos e dados histológicos do tumor (p=0,137) e entre achados ultrassonográficos seguidos de biópsia por aspiração com agulha fina e dados histológicos do tumor (p=0,124). Entretanto, as imagens de ultrassom não mostraram lesão sólida bem circunscrita em 89 nódulos, no fim, não detectados nas biópsias por aspiração com agulha fina (nódulos não malignos falsos positivos) (fig. 2).

Figura 2.

Nódulos não malignos falsos positivos por ultrassonografia. Mulher de 68 anos com carcinoma papilífero da tireoide diagnosticada por dados histológicos do tumor. Imagem ultrassonográfica transversal do lobo tireoidiano direito. A seta indica lesão hipoecoica.

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As imagens de ultrassom mostraram doença parenquimatosa (nódulos malignos falsos positivos) em vários nódulos (fig. 3), que foram detectados como nódulos não malignos nas biópsias por aspiração com agulha fina. Ainda assim, o ultrassom seguido por biópsia por aspiração com agulha fina apresentou 32 nódulos malignos falsos positivos em comparação com os dados histológicos do tumor.

Figura 3.

Nódulos malignos falsos positivos por ultrassonografias. Mulher de 53 anos com tumor tireoidiano não maligno diagnosticado por dados histológicos do tumor. Imagem ultrassonográfica transversal do lobo tireoidiano direito. A seta indica doença parenquimatosa difusa.

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A TC indicou nódulos não malignos falsos positivos em 115 nódulos, porque a razão entre a dimensão anteroposterior e a dimensão transversal era menor do que 1 (fig. 4), enquanto em 68 casos mostrou nódulos malignos falsos positivos devido ao alto valor de atenuação do nódulo tireoidiano (fig. 5).

Figura 4.

Nódulos não malignos falsos positivos pela tomografia computadorizada. Mulher de 52 anos com carcinoma papilífero da tireoide diagnosticada por dados histológicos do tumor. Imagem de tomografia computadorizada do lobo tireoidiano direito. A seta indica lesão de baixa densidade.

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Figura 5.

Nódulos malignos falsos positivos pela tomografia computadorizada. Mulher de 49 anos com nódulo não maligno diagnosticado por dados histológicos do tumor. A imagem da tomografia computadorizada do lobo tireoidiano direito. A seta indica lesão bem circunscrita.

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Para nódulos malignos na faixa de 1,0 a 2,0cm, os achados da ultrassonografia/biópsia por aspiração com agulha fina e exames de tomografia computadorizada apresentaram risco de sobrediagnóstico e excesso de tratamento. Entre os dois exames, a TC mostrou grandes dificuldades na detecção de nódulos malignos de 1,0–2,0cm e o escore de benefício também foi menor para um nódulo maligno de qualquer tamanho nos exames de TC (fig. 6).

Figura 6.

Análise da curva de decisão para tireoidectomia, de acordo com as diretrizes da American Thyroid Association.

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O tamanho dos nódulos foi significantemente maior nos achados ultrassonográficos e exames de tomografia computadorizada em comparação com os dados histológicos do tumor. A aparente coalescência dos nódulos na imagem é responsável por mostrar um tamanho maior.7 Os resultados do estudo foram consistentes com os estudos retrospectivos.7,12,15,17 Os achados ultrassonográficos e os exames de TC apresentaram um tamanho exagerado dos nódulos em comparação com o exame histopatológico.

O estudo por ultrassonografia seguido por aspiração com agulha fina indicou nódulos não malignos falsos positivos. A diferença na atenuação da ultrassonografia entre o nódulo e o tecido ao redor da tireoide não é o suficiente para especificar claramente nódulos malignos, 12 mas na TC a atenuação média>130 HU foi considerada como presença de malignidade. Os resultados do estudo foram consistentes com os estudos retrospectivos.12,18 Além disso, a ultrassonografia apresenta dificuldades na detecção do carcinoma papilífero da tireoide.5 A ultrassonografia apresenta restrição para diagnóstico diferencial de nódulos tireoidianos em comparação com a TC.

Durante o estudo, os exames de ultrassonografia apresentaram vários nódulos malignos que foram detectados como nódulos malignos falsos positivos na aspiração com agulha fina. A ultrassonografia mostrou a presença de doenças parenquimatosas difusas responsáveis por nódulos malignos falsos positivos.12 Os resultados do estudo foram consistentes com estudos prévios.12,18 A biópsia por aspiração com agulha fina é um método confiável que elimina os nódulos malignos falsos positivos detectados por imagens de ultrassonografia, mas é um método caro e desgastante.18 Além disso, a coleta inadequada de amostras e a preparação de lâminas com técnicas abaixo do ideal na biópsia por aspiração com agulha fina também podem ser responsáveis pela detecção de nódulos malignos falsos positivos.14 De qualquer forma, a questão da detecção de nódulos malignos falsos positivos é difícil de ser alterada através de exames de ultrassonografia.

Não houve diferença significante no diagnóstico diferencial de nódulos tireoidianos entre os exames tomográficos e os dados histológicos do tumor (p=0,137). Além disso, comparados aos dados histológicos do tumor, os exames de TC apresentaram sensibilidade de 0,879. A TC é um método objetivo confiável para detectar a densidade da calcificação.8 Os resultados do estudo foram consistentes com estudo prévio.4 Para calcificação grosseira e única de densidade desigual, os exames de TC são uma modalidade de imagem mais fácil do que os outros métodos diagnósticos.

Em relação às limitações do estudo, por exemplo, os exames de tomografia computadorizada apresentaram maiores dificuldades na detecção de nódulos malignos com tamanho de 1,0–2,0cm do que as imagens ultrassonográficas. As microcalcificações dos nódulos da tireoide não podem ser identificadas por tomografia computadorizada, mas são identificadas claramente por imagens de ultrassonografia.12 Além disso, no estudo, um número significante de nódulos malignos falsos positivos também foi identificado pelos exames de TC (p<0,0001). Na ultrassonografia, o fluxo sanguíneo central ou interno do nódulo é responsável pela detecção de lesão maligna5 mas após a administração intravenosa de agente de contraste os nódulos sólidos mostram aumento da atenuação (por exemplo, um aumento na concentração de 1mg/mL de iodo pode aumentar a atenuação em 26 HU) ou a razão entre a dimensão anteroposterior e dimensão transversal,19 que mostra um nódulo não maligno como se fosse maligno. Os resultados do estudo foram consistentes com estudo anterior retrospectivo.12 No diagnóstico diferencial de nódulos tireoidianos, a TC não pode substituir completamente a ultrassonografia. O presente estudo foi retrospectivo e com maiores chances de viés de seleção. A análise retrospectiva fornece informações mais limitadas para imagens do que o estudo dinâmico.