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Vol. 86. Núm. 6.
Páginas 763-766 (Novembro - Dezembro 2020)
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Vol. 86. Núm. 6.
Páginas 763-766 (Novembro - Dezembro 2020)
Artigo original
Open Access
Total rhinectomy for nasal carcinomas
Rinectomia total para carcinomas nasais
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Fábio Muradás Girardi
Autor para correspondência
fabiomgirardi@gmail.com

Autor para correspondência.
, Luiz Alberto Hauth, Aliende Lengler Abentroth
Hospital Ana Nery, Departamento de Cirurgia de Cabeça e Pescoço, Santa Cruz do Sul, RS, Brasil
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Estatísticas
Figuras (1)
Tabelas (1)
Tabela 1. Informações clínicas e histopatológicas dos casos de rinectomia total
Abstract
Introduction

Total rhinectomy is an uncommon procedure for the treatment of nasal malignancies, usually reserved for locally advanced tumors. There are few case series studying total rhinectomy in the literature, reporting conflicting results about recurrence and metastasis.

Objective

Evaluate prognosis of total rhinectomy cases for malignant neoplasia in our institution.

Methods

Retrospective review from January 2013 to September 2018, including all patients undergoing total rhinectomy in our Institution, under the care of the Head and Neck surgical team.

Results

Ten patients were included, two men and eight women. The mean patient age was 71.6 years old. The majority had nasal skin (8 cases) carcinomas. Squamous cell carcinoma was present in seven cases. In total, six cases had regional metastasis, in a median period of 14.3 months. The overall mortality and disease specific mortality was 50% and 30%, respectively, in a median follow‐up of 45.7 months.

Conclusion

We observed high overall and disease‐specific mortality among cases with advanced nasal malignancies undergoing total rhinectomy.

Keywords:
Carcinoma, squamous cell
Lymphatic metastasis
Nose neoplasms
Skin neoplasms
Survival
Resumo
Introdução

A rinectomia total é um procedimento incomum para o tratamento de neoplasias nasais, geralmente reservado para tumores localmente avançados. Há poucas séries de casos que estudam a rinectomia total na literatura, as quais descrevem resultados conflitantes sobre recorrência e metástase.

Objetivo

Avaliar o prognóstico de pacientes submetidos a rinectomia total por neoplasia maligna em nossa instituição.

Método

Revisão retrospectiva de janeiro de 2013 a setembro de 2018, incluiu todos os pacientes submetidos a rinectomia total em nossa instituição, sob os cuidados da equipe de cirurgia de cabeça e pescoço.

Resultados

Dez pacientes foram incluídos, dois homens e oito mulheres. A média de idade dos pacientes foi de 71,6 anos. A maioria apresentava carcinoma da pele nasal (oito casos). O carcinoma espinocelular estava presente em sete casos. Seis casos tiveram metástase regional em um período mediano de 14,3 meses. A mortalidade geral e a mortalidade específica da doença foram de 50% e 30%, respectivamente; o acompanhamento médio foi de 45,7 meses.

Conclusão

Observamos alta mortalidade geral e específica da doença entre os casos com neoplasias nasais avançadas submetidas à rinectomia total.

Palavras‐chave:
Carcinoma espinocelular
Metástase linfática
Neoplasias nasais
Neoplasias cutâneas
Sobrevida
Texto Completo
Introdução

O câncer de pele é a neoplasia maligna mais comum da cabeça e pescoço na maior parte do mundo. O nariz é um subsítio típico do câncer de pele em cabeça e pescoço, chegando a quase 50% dos casos em algumas séries1 (15% em nossa série – dados não publicados). A maioria é diagnosticada em estágios iniciais, exige excisões limitadas, muitas vezes feitas por diferentes especialistas. A rinectomia total (RT) é um procedimento de exceção, reservado para tumores localmente avançados. Existem poucas séries de casos que estudam RT na literatura,2–5 a maioria agrupa diferentes histologias e agrupa tumores de mucosa e pele.

De 75% a 80% dos tumores malignos da pele do nariz correspondem a carcinoma basocelular (CBC), semelhante a outras topografias de cabeça e pescoço.1 O carcinoma espinocelular (CEC) compreende os outros 20% a 25%. Embora a topografia central da face seja considerada como característica de alto risco pela National Comprehensive Cancer Network (NCCN), para o CEC cutâneo de cabeça e pescoço6 as metástases regionais geralmente estão associadas a lesões de grande porte, com invasão profunda e tumores de alto grau, frequentemente com invasão perineural e linfovascular.7

Nosso departamento de cirurgia de cabeça e pescoço é um centro de referência também para casos de câncer de pele. Grande parte dos nossos pacientes é descendente de alemães e uma porção significativa dos casos é relacionada ao trabalho agrícola. O objetivo deste estudo foi avaliar o diagnóstico, tratamento e desfechos em uma série de casos de RT no tratamento de carcinomas nasais.

Método

Uma comissão de ética institucional local e um comitê regional de ética em pesquisa aprovaram o protocolo do estudo (CAAE: 93792318.4.0000.5304). Fizemos uma revisão retrospectiva de janeiro de 2013 a setembro de 2018, incluindo todos os pacientes submetidos a RT em nossa instituição, sob os cuidados da equipe cirúrgica de cabeça e pescoço. Os casos foram identificados a partir dos registros do centro cirúrgico e agendas dos consultórios. As observações descritas nos prontuários foram revisadas para coletar informações relacionadas a características clínicas, relatórios histopatológicos, tratamento cirúrgico e desfechos. Os tumores foram classificados de acordo com o sistema de classificação TNM da 8ª edição do American Joint Committee on Cancer.

Resultados

Durante o período analisado, 10 pacientes, dois homens e oito mulheres, foram submetidos à RT em nosso centro terciário de tratamento do câncer, devido a neoplasia maligna do nariz (fig. 1). Apenas um paciente era imunossuprimido. A média da idade dos pacientes foi de 71,6 anos (variação de 56,4±87,2). As informações histopatológicas estão resumidas na tabela 1. Em sete casos houve tentativas de tratamento antes da RT, cinco deles submetidos a ressecções cirúrgicas, com margens cirúrgicas comprometidas, e os dois casos restantes, com aplicações repetidas de nitrogênio líquido. A localização mais frequente do tumor foi a pele nasal (oito casos). O vestíbulo nasal foi o epicentro do tumor nos dois casos restantes. O dorso nasal foi o subsítio mais comum da pele (cinco casos). A análise histológica dos espécimes revelou diagnóstico de CBC em três pacientes e CEC em sete pacientes e em todos os casos às lesões eram ulceradas. O diâmetro médio do tumor foi de 3,6cm (variação de 1,5 a 6cm). Todos os casos foram classificados como Clark V e em três deles havia invasão óssea. Em um caso, a histologia final mostrou margens cirúrgicas comprometidas. Em seis casos havia invasão vascular ou perineural. Dois casos com CEC tinham linfonodos cervicais clinicamente suspeitos na primeira consulta em nosso departamento e os outros quatro casos de CEC apresentaram recorrência no pescoço ou parótidas em um período mediano de 14,3 meses (variação de 2,3 a 28,9 meses). Três casos apresentaram disseminação extracapsular. Com exceção do único caso de CEC sem metástase regional após 18,5 meses de seguimento, todos os demais pacientes com CEC receberam radioterapia adjuvante, dois deles associados à quimioterapia. Em três pacientes, o tratamento adjuvante foi definitivamente interrompido devido a efeitos colaterais críticos. Como em nosso departamento não temos acesso à reabilitação protética maxilofacial, a maioria (nove casos) foi reconstruída com retalhos cirúrgicos. A mortalidade geral foi de 50%, em uma mediana de seguimento de 45,7 meses (variação de 18,5 a 66,1 meses). Todas as mortes ocorreram entre os casos de CEC com metástase regional, embora em apenas três casos as mortes estivessem diretamente associadas à doença.

Figura 1.

Imagens clínicas dos oito primeiros casos submetidos à rinectomia total.

(0,33MB).
Tabela 1.

Informações clínicas e histopatológicas dos casos de rinectomia total

  Idade  Sexo  Histologia  Diâmetro  PDI  TNMRecorrência  Seguimento  SG  ORD 
Caso 1  87,2  CEC  4,5  NI  pT4aNxM0  IV  Não  27,0  Vivo  Não 
Caso 2  77,3  CBC  6,0  NI  pT4aNxM0  IV  Não  36,2  Vivo  Não 
Caso 3  63,8  CEC  3,0  NI  pT3N1M0  III  Sim  15,3  Óbito  Sim 
Caso 4  80,3  CBC  2,8  NI  pT3NxM0  III  Sim  29,0  Óbito  Não 
Caso 5  75,7  CEC  3,0  2.7  pT3NxM0  III  Sim  15,2  Óbito  Não 
Caso 6  59,3  CEC  4,0  2.0  pT3NxM0  III  Não  18,5  Vivo  Não 
Caso 7  67,0  CEC  3,3  1.3  pT3NxM0  III  Sim  48,5  Vivo  Não 
Caso 8  74,0  CEC  4,4  1.8  pT3NxM0  III  Sim  5,8  Óbito  Sim 
Caso 9  74,8  CEC  3,5  NI  pT4aNxM0  IV  Sim  26,0  Óbito  Sim 
Caso 10  56,4  CBC  1,5  0.8  pT3NxM0  III  Não  66,1  Vivo  Não 

M, masculino; F, feminino; CEC, carcinoma espinocelular; CBC, carcinoma basocelular; PDI, profundidade de invasão; diâmetro e PDI são expressos em cm; TNM, 8ª edição do American Joint Committee on Cancer (na primeira apresentação); seguimento é expresso em meses; SG, sobrevida geral; ORD, óbito relacionado à doença.

Discussão

Descrevemos uma série institucional sobre RT para carcinomas cutâneos ou vestibulares avançados. A maioria dos nossos casos foi CEC da pele e com frequência o procedimento foi uma terapia de “estágio terminal”, feita após várias tentativas cirúrgicas anteriores de ablação do tumor. Embora existam resultados encorajadores na literatura para radioterapia definitiva primária em neoplasias nasais, efeitos colaterais graves também foram relatados8 e o controle de longo prazo é geralmente alcançado com abordagens cirúrgicas padrão.9

Poucas séries de casos foram publicadas sobre esse tema. Nossos resultados mostram que em pacientes com carcinomas nasais avançados, especialmente CEC, a doença costuma ter comportamento agressivo, com alta incidência de metástase regional, semelhante a outros relatos de CEC cutâneo avançado de outros subsítios de cabeça e pescoço10,11 ou em localização médio‐facial.12 Apesar da alta prevalência de doença regional, a maioria dos autores recomenda medidas conservadoras em relação à região cervical, mesmo em casos avançados.12 A mortalidade relacionada à doença parece estar associada a metástase regional e/ou recorrência. A mortalidade geral pode ser alta, especialmente em séries como a nossa, com alta média de idade.

Em 1988, Stanley descreveu a maior série de rinectomias totais; 51 casos, a maioria pacientes de meia‐idade, 25 deles com CEC, compreendendo ás lesões maiores. Como encontrado em outras séries, mais da metade dos pacientes havia sido submetida a tentativas cirúrgicas anteriores para curar a doença, sem sucesso, muitos deles com histórico de múltiplas excisões prévias. Os autores descreveram uma sobrevida global de 50% e uma mortalidade relacionada à doença de 21% em um seguimento médio de 68 meses, resultados semelhantes aos nossos. Recorrência foi observada em metade dos pacientes e aparentemente estava relacionada a pior sobrevida, pois cerca de 50% dos casos recorrentes morreram devido à doença.4

Resultados conflitantes foram publicados por Harrison em 1982. Em sua experiência pessoal em RT ao longo de 15 anos, em que a maioria dos pacientes apresentava CEC septal, não havia nenhum com metástase nodal. Recorrência local e doença não controlada foram os principais problemas no seguimento.3 Para Becker et al., que analisaram a experiência com CEC de cavidade nasal de uma única instituição, as metástases regionais também foram raras na apresentação clínica, com apenas um caso. Nesta casuística, 14 pacientes foram tratados com RT.9 Subramaniam et al. também relataram uma série de nove casos sem qualquer morte relacionada à doença em um seguimento médio de cinco anos (embora três casos tivessem menos de um ano de seguimento).5

Infelizmente, a reabilitação protética facial não está rotineiramente disponível para pacientes assistidos pelo sistema público de saúde em nosso país. Portanto, a maioria dos nossos casos foi submetida à reconstrução cirúrgica. Como observado por Stanley et al.,4 a RT não é um procedimento tecnicamente difícil. No entanto, a reabilitação do paciente é um problema real. Mesmo nas melhores mãos, com novas técnicas e múltiplas intervenções, muitas vezes a reconstrução nasal completa ainda é somente capaz de fazer com que uma situação horrível pareça no mínimo estranha.4

Conclusão

Observamos altas taxas de doença locorregional não controlada e alta mortalidade geral e específica entre pacientes com lesões malignas cutâneas nasais e vestibulares avançadas, especialmente CEC.

Conflitos de interesse

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.

Referências
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Como citar este artigo: Girardi FM, Hauth LA, Abentroth AL. Total rhinectomy for nasal carcinomas. Braz J Otorhinolaryngol. 2020;86:763–6.

A revisão por pares é da responsabilidade da Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico‐Facial.

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