Os granulomas laríngeos são lesões benignas, não neoplásicas, uni ou bilaterais que se desenvolvem no terço posterior das pregas vocais, mais especificamente no processo vocal ou na região aritenoidea (fig. 1). Eles representam um processo inflamatório reativo e de reparação da mucosa local, secundários à lesão local, ulceração e exposição do pericôndrio da cartilagem aritenoide. A histologia mostra um infiltrado de células e linfócitos inflamatórios polimorfonucleares, permeados por acúmulos de sangue. Podem ser sésseis ou pedunculados, com predominância entre a quarta e a quinta década de vida.1–4

Figura 1.

Granuloma de prega vocal (seta).

(0,08MB).

A etiologia dos granulomas laríngeos é multifatorial; abuso vocal (33%),1,5 intubação endotraqueal traumática e prolongada (23%)6–9 e refluxo gastroesofágico (30%)10–12 são as causas mais comumente envolvidas. A tosse crônica é outra causa possível do granuloma laríngeo. Quando a etiologia não pode ser determinada, os granulomas são considerados de origem idiopática. Entre todas as causas, a intubação endotraqueal é altamente relevante, devido à alta taxa de recorrência dessas lesões.12

O tratamento dos granulomas depende diretamente da etiologia. Nos granulomas secundários ao refluxo gastroesofágico, a mucosa da faringe e a laringe são expostas ao conteúdo ácido e à pepsina do estômago, bem como às enzimas biliares e pancreáticas, mantêm um processo inflamatório constante, que evolui para edema, inflamação, ulceração e granuloma. Nesses granulomas, há melhoria evidente dos sintomas e regressão das lesões com tratamento dietético associado a inibidores da bomba de prótons.12–14 Nos granulomas causados pelo abuso vocal, a terapia da voz com reeducação de voz é vantajosa.5 Entretanto, uma progressão favorável desses tratamentos não é o curso habitual dos granulomas pós‐intubação. Em pacientes intubados, a cânula fica posicionada na região posterior da glote, entre os processos vocais das cartilagens aritenoides, o que pode causar escarificação e dano local às cartilagens, resultar na formação de granulomas. A situação é agravada pelo uso de tubos de maior diâmetro, sedação superficial e intubação traumática e prolongada, com duração maior do que 10 a 12 dias.4,6–9

Os tratamentos recomendados para granulomas pós‐intubação incluem terapia de voz,5 medicamentos antirrefluxo,12–16 cirurgia,17,18 toxina botulínica,19–21 sulfato de zinco,22 mitomicina C23,24 e esteroides.25,26

Zhang et al.18 avaliaram a eficácia da cirurgia em comparação com tratamento conservador de granulomas laríngeos em 13 pacientes, seis dos quais foram submetidos à remoção cirúrgica e sete a tratamentos antirrefluxo e terapia vocal, sem medicação. No primeiro grupo, a cura foi observada em 50% após uma ou duas cirurgias; no segundo grupo, a taxa de cura foi de 57%; não houve diferenças significantes entre eles. Para Karkos et al.15, o tratamento conservador antirrefluxo é mais eficaz do que a cirurgia para granulomas laríngeos recorrentes. Fink et al.21 destacam a eficácia da toxina botulínica no músculo aritenoide para granulomas refratários à ressecção cirúrgica ou tratamento com inibidores da bomba de prótons e/ou terapia vocal. Sun et al.22 recomendam o uso de sulfato de zinco em casos refratários a outros tratamentos.

A grande diversidade de modalidades de tratamento para granulomas pós‐intubação reflete a ausência de consenso na literatura sobre o tratamento ideal para a prevenção da recorrência. O objetivo deste estudo foi, portanto, comparar a eficácia dos tratamentos encontrados na literatura para granulomas laríngeos resultantes da intubação endotraqueal em relação à resolução, taxa de recorrência e tempo de resolução.

Revisão sistemática de estudos que compararam tratamentos de granulomas laríngeos secundários à intubação endotraqueal.

A taxa de recorrência dos granulomas causados por intubação torna o tratamento dessas lesões desafiador. Como podemos verificar nesta revisão, poucos estudos abordam esse tópico com metodologia rigorosa e em muitos as informações estão incompletas e frequentemente o número de pacientes é pequeno.

Analisando os estudos selecionados nesta revisão, as mulheres (76%) e os adultos predominam, corroboraram‐se os achados de outros autores.1–3 Mesmo nos granulomas pós‐intubação, o refluxo gastroesofágico é um importante fator predisponente e seu tratamento é o principal tratamento clínico indicado nos estudos aqui listados. A DRGE (doença de refluxo gastroesofágico) é certamente um fator deletério para a epitelização da mucosa laríngea danificada pela intubação. Danos à mucosa laríngea causados pela exposição ao suco gástrico têm sido descritos há décadas,6,9 bem como os benefícios do tratamento com inibidores da bomba de prótons na melhoria dos sintomas vocais e lesões laríngeas em pacientes com laringite ácida. Os inibidores da bomba de prótons têm sido recomendados para os granulomas laríngeos, independentemente da etiologia da lesão.14,27,28

O uso vocal excessivo é outro fator predisponente à formação de granulomas pós‐intubação, como observado em dois estudos desta revisão, os quais incluíram cinco pacientes.1,14 A fonação exagerada causa colisão traumática das pregas vocais, resulta em lesões do epitélio aritenoide e cicatrização tardia do tecido.1

A escolha do tratamento ideal para granulomas pós‐intubação tem sido um desafio constante para muitos especialistas. O tratamento medicamentoso por si só é longo e, portanto, desmotivador. De acordo com Koufman,28 a resolução do granuloma com tratamento clínico pode levar de seis a oito meses. O tratamento cirúrgico é mais rápido, mas envolve riscos anestésicos, cicatrizes locais e recorrência, é frequentemente reservado para casos intratáveis. Mesmo após a cirurgia, o tratamento clínico é quase sempre iniciado para reduzir as recorrências, que podem ocorrer em 40% a 90% dos casos.17,20,28

Nos artigos selecionados para esta revisão, os tratamentos primários incluíram: terapia antirrefluxo; terapia da voz; anti‐inflamatórios; esteroides orais, inalados ou intralesionais; antibióticos; toxina botulínica; e cirurgia. Os tratamentos secundários incluíram terapia antirrefluxo; terapia da voz; cirurgia; e sulfato de zinco. A metanálise de alguns desses estudos não indicou diferença estatística entre as modalidades de tratamento, provavelmente devido ao pequeno número de pacientes, ao elevado número de vieses e à falta de descrições detalhadas dos tratamentos, como o tempo de seguimento e a dose.

Não foram encontradas revisões específicas sobre granulomas causados por intubação. Há apenas um estudo sobre o tratamento dos granulomas laríngeos em geral, sem metanálise e sem a especificação de granulomas devido à intubação.15 De acordo com esses autores, o refluxo pode ser observado em até 76% dos pacientes com granulomas; portanto, a terapia antirrefluxo é a principal estratégia de tratamento para granulomas laríngeos e a cirurgia deve ser reservada apenas para falhas terapêuticas, obstrução das vias aéreas ou dúvidas diagnósticas.15

O resultado do tratamento cirúrgico não parece ser influenciado pela técnica usada (convencional, fibroscopia ou laser) e foi a modalidade de tratamento com menor tempo de resolução. No entanto, devido à alta taxa de recorrência, muitos autores enfatizam a necessidade de acompanhamento endoscópico desses pacientes por vários meses.27–30

Os estudos incluídos aqui demonstraram que as taxas de recorrência diminuem quando a cirurgia é associada a outros tratamentos. A toxina botulínica tem sido recomendada juntamente com a cirurgia para granulomas de diferentes causas.19–21,31,32 Entre as vantagens desse tipo de tratamento estão a não necessidade de anestesia geral e os efeitos colaterais mínimos.19

Os resultados desta revisão indicaram que não há evidências quanto ao melhor tratamento para granulomas laríngeos secundários à intubação endotraqueal. O pequeno número de pacientes em cada estudo é responsável por grandes intervalos de confiança, o que leva à indiferença entre as intervenções.

Quanto ao tempo de resolução dos granulomas, o tratamento cirúrgico é o mais rápido de todos, já que consegue resolução imediata; no entanto, a recorrência é semelhante aos outros tratamentos. Embora a budesonida inalada seja o tratamento que tenha levado mais tempo para resolver as lesões, deve ser considerada uma opção para o tratamento de granulomas laríngeos, uma vez que tem baixa morbidade. O sulfato de zinco é um tratamento promissor, ainda pouco estudado, que também está incluído na gama de possibilidades de tratamento.

Quanto à aplicabilidade da evidência, a metanálise feita em relação ao desfecho resolução e recorrência do granuloma após o tratamento, seja primário ou recorrente, resultou em dados inconclusivos. Não houve diferença entre os tratamentos analisados ??devido aos enormes intervalos de confiança entre as intervenções, o que inevitavelmente leva à sua sobreposição. Como a maioria dos estudos incluídos foi considerada como de alto risco de viés, a qualidade da evidência é fraca. Em relação aos potenciais vieses no processo de revisão, estamos confiantes de que a extensa pesquisa de literatura usada nesta revisão, adicionada à pesquisa manual, incluiu a maior parte da literatura relevante publicada e minimizou a probabilidade de perda de estudos relevantes.

Não há evidências de alta qualidade que provem a eficácia de qualquer tratamento para granulomas laríngeos resultantes da intubação endotraqueal.

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.