A abertura restrita da boca (trismo) pode ser um sintoma importante em pacientes com neoplasias malignas de cabeça e pescoço. O trismo pode ter diferentes causas, como invasão tumoral dos músculos mastigatórios ou articulação temporomandibular, inflamação da mucosa, fibrose induzida por radioterapia, infecções bucais, edema após cirurgia ou dor.1–3

Embora o trismo tenha sido considerado uma complicação tardia do tratamento do câncer, ele pode ocorrer antes do tratamento, principalmente causado por invasão tumoral ou espasmos musculares induzidos pela presença do tumor.4

Não há consenso sobre a incidência do trismo. Sua incidência em pacientes com câncer de cabeça e pescoço varia nos diferentes estudos de 5% a 38%. Essa discrepância se deve, em parte, à falta de uniformidade dos critérios diagnósticos.1 Atualmente, o critério mais amplamente aceito para o diagnóstico do trismo é a abertura bucal máxima (ABM) <35mm.3,5

O trismo afeta de forma negativa a qualidade de vida do paciente. Atividades diárias, como mastigação, fonação e respiração, podem ser comprometidas. Dificuldades na manutenção da higiene bucal podem contribuir para o desenvolvimento de cáries, periodontites e outras infecções dentárias mais graves.6

Existem poucos estudos que avaliem a incidência de trismo e seu efeito sobre a saúde bucal em pacientes oncológicos antes do tratamento do câncer.7 O objetivo do presente estudo foi avaliar a incidência de trismo antes do tratamento do câncer e analisar sua relação com condições subjetivas e objetivas de saúde bucal.

O presente estudo avaliou 35 pacientes consecutivos com neoplasias malignas da cavidade oral CID 10C.00 a C.08 e C14, que incluem neoplasias malignas do lábio, gengiva, palato, assoalho da boca, mandíbula, glândula parótida e trígono retromolar. (tabela 1) admitidos entre outubro de 2014 e junho de 2015, que não receberam tratamento antes da inclusão no estudo.

Pacientes com história prévia de tratamento para neoplasias malignas da cavidade oral, trismo não relacionado a tumor, tratamento prévio do trismo ou que haviam sido submetidos à cirurgia da cavidade oral havia menos de seis meses foram excluídos do estudo. Assim, priorizamos pacientes que nunca receberam tratamento oncológico, seja cirúrgico, radioterápico ou quimioterápico, para que pudéssemos isolar o trismo causado pela presença da neoplasia maligna. A biópsia diagnóstica não desqualificou os sujeitos no presente estudo.

Os pacientes foram identificados durante a rotina diária de consulta ambulatorial e convidados a participar voluntariamente do estudo. Todos os pacientes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido e o estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa institucional (n° 1875/14). Além disso, os parâmetros adotados estão de acordo com a Declaração de Helsinque.

Os prontuários eletrônicos de saúde para cada paciente incluído foram revisados para identificar diagnósticos e tratamentos anteriores recebidos pelo paciente. O autor do presente estudo fez avaliações clínicas por meio de inspeção intraoral. Os seguintes parâmetros foram analisados:

• 1.

  Elementos dentários: presença e número de dentes nos arcos superior e inferior;

• 2.

  Cárie dentária: quantificação de dentes comprometidos e indicação de tratamento endodôntico quando a exposição pulpar foi detectada;

• 3.

  Gengivite e periodontite: sinais e sintomas associados à presença de placa bacteriana, alterações na cor da gengiva e bordas e mobilidade dos dentes;8

• 4.

  Revestimento da língua e halitose (de acordo com a autopercepção para o paciente, seus acompanhantes e o examinador).

A abertura bucal máxima foi medida com um compasso de Willis, considerou‐se a distância interincisivos e entre os incisivos centrais, avaliada objetivamente de acordo com os critérios estabelecidos por Dijkstra3 e Scott.5 A gravidade do trismo foi classificada de acordo com Thomas.9 Como não há um critério uniforme para medir pacientes sem dentes, a distância entre os rebordos alveolares foi considerada.

A análise estatística foi feita com média e desvio‐padrão; a mediana, com valores mínimos e máximos, calculados para as variáveis quantitativas, e a distribuição de frequências absolutas e relativas para as variáveis qualitativas.

As relações entre a ocorrência de trismo e as variáveis qualitativas foram analisadas pelos testes do qui‐quadrado e exato de Fisher e entre a ocorrência de trismo e as variáveis qualitativas pelo teste t de Student e não paramétrico de Mann‐Whitney.

Todos os testes foram feitos com p <0,05, usou‐se o software SPSS 20.0.0.

De acordo com o exame físico intraoral, a perda dentária foi a principal alteração observada. Apenas três pacientes apresentaram dentição completa, 23 tinham dentições parciais e nove eram completamente edêntulos. O número total de dentes perdidos foi 518, com um índice de perda de dentes de 48,6% em relação ao número total de dentes esperado. Isso, portanto, representa uma média de 13,6 dentes perdidos por paciente.

A presença de cáries dentárias foi observada em 5 pacientes (4,46%) e o tratamento endodôntico devido à exposição pulpar foi indicado em 2 pacientes (5,71%). Sinais e sintomas clínicos de gengivite/periodontite foram observados em 11 pacientes (31,4%). O revestimento da língua foi observado em 13 pacientes (37,14%) e halitose em 10 pacientes (28,57%).

O sítio anatômico mais acometido foi a língua em 11 casos, seguido pela gengiva e trígono retromolar (5 casos), palato (3 casos), lábios, assoalho da boca e mandíbula (2 casos cada) e parótida (1 caso). O tumor estava presente em dois ou mais locais em quatro casos.

O tipo histológico mais comum foi o carcinoma espinocelular (CEC), seguido de outros tipos de carcinoma e apenas um caso de lesão maligna epitelioide. A localização do tumor não se mostrou um fator significante para o desenvolvimento de trismo e o estadiamento, embora a maioria dos pacientes analisados estivesse no estágio IV (tabelas 2 e 3) (figs. 1 e 2).

Figura 1.

Estadiamento dos pacientes pela classificação TNM.

(0,06MB).

Figura 2.

Tipo histológico de neoplasias encontradas.

(0,07MB).

A análise da abertura bucal mostrou que, no momento do diagnóstico, 15 pacientes apresentavam ABM <35mm, corresponderam a uma incidência de trismo de 42%. A distribuição dos pacientes entre as classes de gravidade do trismo de acordo com Thomas et al.9 é apresentada na tabela 4.

A abertura bucal média global para os pacientes estudados foi de 38mm. A abertura bucal média para pacientes com trismo foi de 27mm e para pacientes sem trismo foi de 46mm. Essa diferença foi estatisticamente significante (p <0,001) (tabela 5).

A correlação entre as observações clínicas e a ocorrência de trismo mostrou que o número médio de dentes perdidos foi de 16,8 para pacientes com trismo e 13,3 para pacientes sem trismo (p=0,17) (tabela 6).

A incidência de edentulismo entre os pacientes com trismo foi de 46,66%, significativamente diferente dos pacientes sem trismo, que apresentaram incidência de edentulismo de 10%; p <0,001 (tabela 7).

O edentulismo possivelmente estava relacionado à ocorrência de trismo antes do tratamento do câncer (tabela 8).

As chances de pacientes edêntulos apresentarem trismo antes do tratamento do câncer foram quase oito vezes maiores do que em pacientes com dentição completa ou parcial (OR=7,9; IC 95%=1,33±46,63).

Não foram observadas correlações significativas entre o trismo e a ocorrência de cáries dentárias, gengivite, periodontite, saburra lingual ou halitose.

O trismo e seus fatores associados merecem atenção antes mesmo do início do tratamento do câncer. Embora o trismo seja um fator evidente, a pesquisa pré‐tratamento não é feita objetivamente como parte dos protocolos de diagnóstico. Poucos estudos analisaram a ABM durante as avaliações iniciais dos pacientes e os estudos existentes relataram índices de incidência de trismo muito diferentes.4,10,11 A falta de critérios diagnósticos uniformes pode explicar essa discrepância no resultado. É muito difícil analisar a incidência de trismo antes do tratamento do câncer e o uso de um limite de 35mm reflete uma pequena limitação à abertura bucal máxima normal. Isso é razoável para garantir maior sensibilidade do diagnóstico.

Considerando que a maioria dos estudos avalia a abertura bucal após o tratamento do câncer, o diagnóstico do trismo pode estar subestimado do ponto de vista epidemiológico, o que está de acordo com os resultados do presente estudo. O diagnóstico do trismo antes do tratamento do câncer é extremamente importante para que pequenas limitações de abertura bucal possam ser monitoradas mais de perto durante os estágios dos tratamentos cirúrgico e radioterápico.11 Portanto, um dos principais objetivos deste estudo é alertar para a importância dessa avaliação pré‐tratamento.

Após a cirurgia, as limitações da abertura bucal, juntamente com a presença de dor e uma mucosa oral debilitada afetada pela neoplasia, podem resultar na descontinuação dos procedimentos de higiene bucal pelos pacientes afetados.12 O efeito isolado das limitações da ABM pode ter um impacto menor antes da cirurgia, quando o trismo é geralmente menos grave e não é acompanhado por uma mucosa oral debilitada e dor secundária à cirurgia e radioterapia. A associação entre morbidade dentária e trismo pode não ter sido estabelecida devido ao grande número de dentes perdidos observado na amostra, considerando que o pequeno número de dentes tem impacto direto no desenvolvimento dessas doenças. Isso poderia explicar por que a presença de trismo antes da cirurgia não teve efeito estatisticamente significante em algumas condições de saúde bucal.

Em geral, um número considerável de dentes perdidos foi observado no momento da avaliação; isso foi atribuído à história anterior de câncer dos pacientes. Dijkstra descreveu a perda de dentes como um fator limitante para a definição dos critérios do trismo.3 Os autores não encontraram correlação entre a perda dentária e o desenvolvimento de trismo, mas sugeriram que diferentes pontos de corte para pacientes dentados, parcialmente dentados e edêntulos deveriam ser considerados ao estabelecer critérios futuros para o diagnóstico de trismo. A ausência de critérios uniformes dificulta muito a mensuração da abertura bucal; em pacientes dentados, a mensuração é feita entre as bordas incisais dos dentes incisivos. No entanto, em pacientes parcialmente edêntulos que não têm incisivos ou mesmo em pacientes totalmente edêntulos, isso é mais complicado, pois não há ponto de referência estabelecido para a sua mensuração.

Ainda não foi encontrada causa precisa que explique por que pacientes completamente edêntulos apresentam um risco maior de desenvolver trismo. O edentulismo completo pode indicar uma história de menor cuidado com a higiene bucal e, portanto, uma percepção tardia dos problemas bucais. O atraso na detecção da doença pode resultar no seu diagnóstico em estágios mais avançados, resultar em lesões extensas na cavidade bucal. Além disso, pacientes edêntulos tendem a ter uma dimensão vertical oclusal diminuída, o que pode afetar as medidas e o diagnóstico do trismo.

O trismo é uma complicação do tratamento do câncer que limita a higiene oral e pode resultar em sequelas permanentes. Considerando que a sobrevida desses pacientes aumentou muito ao longo dos anos, seu diagnóstico precoce é extremamente importante para garantir a manutenção da abertura bucal, diminuir a complexidade do tratamento e minimizar o impacto negativo na qualidade de vida dos pacientes com câncer.

O tamanho da amostra pode ser considerado uma limitação para o estudo. A especificidade da amostra e os pacientes diagnosticados com neoplasias malignas da cavidade bucal e nunca submetidos a tratamentos oncológicos anteriores determinaram um número restrito de indivíduos elegíveis para participar do estudo. Além disso, o mau estado de saúde bucal pode ter levado a um viés quanto ao edentulismo e ao trismo. Este é um estudo inicial de uma linha de pesquisa. A fim de estabelecer o impacto real do edentulismo na incidência de trismo, mais estudos devem ser feitos.

Pacientes edêntulos são oito vezes mais propensos a apresentar trismo do que os pacientes parcialmente e totalmente dentados. Foi demonstrado que o trismo estava correlacionado com a perda dentária; entretanto, os outros parâmetros de saúde bucal não mostraram ser um fator de risco.

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.