A cirurgia endoscópica dos seios paranasais (ESS) é o tratamento padrão atual para uma variedade de condições que afetam a cavidade nasal e os seios paranasais, como rinossinusite crônica, tumores benignos e malignos ou fístulas liquóricas.1

Como é principalmente uma técnica de uma mão, a ESS não permite o uso simultâneo de instrumentos cirúrgicos e aspiração de sangue. Portanto, o controle do sangramento endonasal representa um desafio para o cirurgião.

Essas cavidades estreitas e altamente vascularizadas, como as fossas nasais e os espaços paranasais, podem ser totalmente preenchidas com sangue em poucos segundos, especialmente se a mucosa estiver muito inflamada como consequência da rinossinusite.

O sangramento é possivelmente o fator mais relevante que pode prejudicar a qualidade do campo cirúrgico durante os procedimentos endoscópicos. Foi comprovado que o sangramento não controlado durante procedimentos cirúrgicos endoscópicos dos seios paranasais determina uma visualização deficiente dos marcos anatômicos, prolonga o tempo cirúrgico e acarreta uma taxa maior de complicações.2–4

Diversas técnicas para controlar o sangramento intraoperatório e melhorar a visão cirúrgica durante as cirurgias nasossinusais (por exemplo, vasoconstritores tópicos, anestesia intravenosa total, hipotensão controlada) têm sido descritas e analisadas para determinar sua eficácia.5,6 Esses tipos de estudos, entretanto, são complexos e propenso a vieses, em parte porque faltam métodos padronizados e validados para quantificar o sangramento ou classificar o campo cirúrgico na visão endoscópica.

Entre os sistemas de avaliação mais citados está a escala de qualidade Fromm‐Boezaart, de seis pontos, baseada na frequência de aspiração necessária para manter a clareza do campo cirúrgico.7 Ela foi validada por Wormald et al. e, que seja de conhecimento dos autores, é o único escore de sangramento atualmente validado em cirurgia nasossinusal.8 A classificação na escala de qualidade Fromme‐Boezaart depende da frequência da aspiração: essa é realmente uma limitação importante, porque a aspiração durante a ESS também é usada para ajudar a dissecar e remover o fluido de irrigação usado para o clareamento do campo cirúrgico. Consequentemente, a frequência da aspiração nem sempre é proporcional à real entidade do sangramento. Outra escala de avaliação desenvolvida para ESS é a Wormald surgical field grading scale, de 11 graus, baseada no número de pontos de sangramento no campo cirúrgico e nos segundos que o sangue leva para preencher o seio esfenoidal, o que torna essa escala estritamente dependente desse local anatômico.8

O Modena bleeding score (MBS) é uma escala de classificação de categorias que permite a avaliação do campo cirúrgico em relação ao sangramento durante a cirurgia endoscópica. Ela foi recentemente apresentada e validada no campo da cirurgia endoscópica otológica pelos presentes autores.9 Como é independente de um local anatômico específico ou instrumentação dedicada, sua aplicação poderia ser estendida a outros campos cirúrgicos, torna‐se um escore de sangramento potencialmente universal.

O objetivo do presente artigo foi validar o MBS no contexto da ESS. Um escore de sangramento uniforme e validado como o MBS seria uma ferramenta confiável na avaliação do desempenho e da eficácia do material e das técnicas usados para controlar o sangramento intraoperatório na ESS.

Uma boa visualização do campo cirúrgico é um requisito fundamental durante uma ESS. Uma pequena quantidade de sangramento pode prejudicar o campo cirúrgico e a capacidade do cirurgião de visualizar pontos de referência anatômicos, representa uma causa importante de morbidade iatrogênica (inclusive danos a vasos ou nervos e fístula liquórica).15 Os dados de uma extensa revisão preliminar da literatura feita pelos autores do presente artigo mostram que os métodos usados para quantificar o sangramento durante procedimentos cirúrgicos podem ser agrupados em duas categorias. Em primeiro lugar, os métodos objetivos são baseados na entidade que compõe o sangue perdido durante a cirurgia, como a medida do volume de fluidos aspirados ou a comparação entre a hemoglobina (Hb) pré‐operatória no sangue de um paciente e a concentração de Hb na unidade de aspiração no fim da cirurgia.16,17 Apesar de usar parâmetros quantificáveis, esses métodos geralmente implicam ferramentas específicas e laboratórios para análise, os quais podem ser demorados, caros e de difícil acesso para uso imediato. Além disso, nem o efeito da solução de irrigação no sangue nem o sangue ingerido pelo paciente são considerados nessas avaliações.

Segundo, os métodos subjetivos para fornecer um escore para o sangramento durante a cirurgia geralmente dependem de uma escala de avaliação visual específica usada por um avaliador, a quem é solicitado, durante ou imediatamente após o procedimento cirúrgico, que faça uma avaliação da quantidade do sangramento, ou, mais comumente, o efeito do sangramento na visão cirúrgica. A avaliação é feita por meio de um sistema de escore definido. As vantagens mais relevantes desses métodos são a dinamicidade e a avaliação direta de como o sangramento pode prejudicar a cirurgia, a despeito da quantidade real de perda sanguínea. Entre esses métodos, vários são numéricos, usam uma escala visual analógica (EVA) de 0 a 10 ou 1 a 10 ou definem uma estratificação numérica, por meio de sentenças descritivas. Os escores numéricos facilitam o gerenciamento estatístico dos dados, em comparação com os escores descritivos. No entanto, um número simples carece de significado direto. Para contornar isso, alguns autores definiram categorias descritivas, que englobam dois ou três escores numéricos. Por exemplo, no estudo de Van Montfoort et al., dada uma escala de classificação numérica (NRS, Numeric Rating Scale) de 0‐10, em que 0 define a pior clareza visual e 10 a melhor clareza visual possível, uma NRS foi considerada “ruim“quando menor do que 4, “regular“quando 4 <NRS <7 e “boa“quando NRS> 7. O valor de corte para a NRS foi definido como maior do que 7 porque, de acordo com esses autores, isso foi considerado como “boa visibilidade intraoperatória“.18

Outra preocupação sobre os escores de sangramento na cirurgia é se a diferença de um grau para outro em um determinado sistema corresponde à chamada “Mínima diferença clinicamente importante“(MCID) de avaliação de sangramento ou condição do campo cirúrgico. Conforme reconhecido por alguns autores, a MCID não foi estabelecida para todos os sistemas de escore e isso pode diminuir a eficácia do escore na avaliação da situação real.19 Na ESS, assim como na cirurgia endoscópica otológica, é possível que mesmo uma quantidade diferente de sangramento tenha impacto semelhante no manejo endoscópico, depende da etapa da cirurgia e da região anatômica específica. Na realidade, a verdadeira diferença entre as condições de sangramento está em como esses sangramentos afetam o trabalho do cirurgião, se são irrelevantes para a continuidade da cirurgia, retardam o procedimento cirúrgico ou interrompem definitivamente as etapas cirúrgicas.

Se tivermos em vista os aspectos críticos acima mencionados sobre a classificação de sangramento e a falta de escores de sangramento validados na literatura, os autores decidiram introduzir o Modena bleeding score, que, apesar de ser um método subjetivo, avalia exclusivamente o impacto direto do sangramento sobre as etapas cirúrgicas. Sua independência de um instrumento específico ou estrutura anatômica o torna diferente de outros sistemas de escore usados na ESS.

No presente estudo de validação, foram encontrados resultados encorajadores para a confiabilidade intra e interexaminador, de forma semelhante à análise feita no contexto da cirurgia endoscópica otológica. A confiabilidade intraexaminador variou de 0,6336 a 0,861, enquanto a confiabilidade interexaminador ficou entre 0,676 e 0,844. As avaliações no mesmo vídeo por um determinado examinador podem ser mais precisas à medida que o examinador se torna mais confiante com o uso da escala nas avaliações seguintes. Esse pode ser o motivo dos valores crescentes de confiabilidade intraexaminador de t0 a t2 encontrados neste estudo.

A comparação entre a confiabilidade interexaminador e o padrão de referência (referente ao grupo que avaliou conjuntamente todos os vídeos durante a fase de validação clínica) produziu um escore alfa de Krippendorff de 0,70, corresponde a uma concordância substancial.

As condições do campo cirúrgico podem mudar várias vezes durante um único procedimento; então, teoricamente, um bom sistema de escore também deve transmitir a ideia de tempo. Para tentar atingir esse objetivo, Wu et al. avaliaram o campo visual (durante a avaliação de sangramento na endoscopia gastrointestinal superior) antes e após a irrigação com solução salina e H2O2. As imagens receberam o escore de pioria ou melhoria no campo, usam um sistema de pontuação de “clareza visual“: ‐3, pioria acentuada do campo visual; ‐2, pioria moderada; ‐1, leve pioria; 0, sem alteração; +1, ligeira melhoria; +2, melhoria moderada; +3, melhoria acentuada.20

Em relação ao MBS, a percepção do tempo não está incluída no sistema do escore em si, embora tenha sido desenvolvido para ser uma ferramenta fácil de usar e rápida, idealmente aplicável sempre que o examinador tem a impressão de que a condição de sangramento muda durante a cirurgia. Se considerando todas as classificações de uma única cirurgia e o tempo cirúrgico, um gráfico linear poderia descrever graficamente a variabilidade das condições de sangramento durante o procedimento cirúrgico.

Outra maneira possível de aplicar o MBS, de maneira semelhante a outros escores de sangramento é definir no pré‐operatório um intervalo no qual o cirurgião deve classificar repetidamente as condições cirúrgicas. Por exemplo, Little et al. aplicaram as escalas de classificação de Wormald e Boeazaart em intervalos regulares de 15 minutos para avaliar o impacto da anestesia intravenosa total versus o anestésico inalado durante cirurgias endoscópicas dos seios paranasais.21 Esse método padronizado pode facilitar a comparação entre diferentes cirurgias de duração semelhante. Em geral, a simplicidade do MBS o torna um instrumento dinâmico cujo uso pode ser padronizado de acordo com as necessidades da situação.

O MBS representa uma ferramenta valiosa, facilmente aplicável durante a intervenção sempre que o cirurgião percebe uma mudança em como o sangramento intraoperatório influencia o procedimento endoscópico. Se considerarmos as características do MBS em comparação com outros escores de sangramento e os resultados deste estudo de validação, ele representa uma ferramenta confiável para avaliar as condições de sangramento durante procedimentos cirúrgicos endoscópicos dos seios paranasais. O MBS pode se tornar o método‐padrão para avaliar o desempenho e a eficácia dos materiais hemostáticos e das técnicas usadas para controlar o sangramento intraoperatório na ESS.

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.