O carcinoma de laringe é uma das neoplasias de cabeça e pescoço mais comuns, representa aproximadamente 20% de todos os pacientes. A cada ano, aproximadamente 10.000 pessoas nos Estados Unidos da América são diagnosticadas e representam 2,4% das novas lesões malignas em todo o mundo a cada ano.1 A maioria dos casos de câncer é de carcinoma espinocelular e até 40% dos casos apresentam doença avançada.2 Dado o importante papel que a laringe desempenha na fala e comunicação humanas, é fundamental determinar o tratamento ideal para o câncer de laringe. A laringectomia é um dos pilares do tratamento do câncer de laringe há mais de 50 anos. Embora a laringectomia total (LT) ofereça benefício terapêutico significativo, ela está repleta de complicações em longo prazo. As principais complicações pós‐operatórias após a laringectomia incluem estenose laríngea e fístula faringoperiestomal.3,4 A recorrência estomal (RE) do câncer de laringe é considerada uma das complicações mais graves após a LT. É definida como “um infiltrado difuso de tecido neoplásico na junção de uma traqueia amputada e da pele”.5 De acordo com estudos anteriores, a taxa de incidência varia muito (2% a 25%)6 e embora sua incidência seja relativamente baixa, é quase universalmente fatal. Assim, ela constitui uma questão terapêutica muito complexa e frequentemente requer manejo individualizado.

Muitas investigações foram feitas para descobrir os fatores que contribuem para o desenvolvimento da RE. Atualmente, vários parâmetros têm sido considerados na literatura como predisponentes à RE, como localização primária,7–11 classificação histológica,11–13 momento da traqueotomia,11,14–16 radioterapia (RT) pré‐operatória,8,10,15 RT pós‐operatória,8,9,17 quimiorradioterapia pré‐operatória,18 grau de classificação T, 10,12,17 grau de classificação N, 9,12,19 fístula faringoperiestomal,20,21 margens cirúrgicas,11,13 e estado p53.22

Para os cirurgiões de cabeça e pescoço, uma melhor compreensão desses fatores de risco é fundamental na seleção dos pacientes e no planejamento operatório. Embora vários fatores tenham sido propostos como associados à RE em mais de um estudo, ainda existem resultados conflitantes quanto à sua importância. De fato, quais fatores de alto risco são mais significativos ainda estão sendo debatidos. Embora duas metanálises tenham sido publicadas sobre esse tópico,23,24 consideramos que uma delas incluiu número insuficiente de estudos23 e a outra se concentrou nos fatores de risco naqueles pacientes submetidos a LT e/ou laringectomia parcial.24 Assim, fizemos uma revisão sistemática e metanálise, a fim de investigar os potenciais fatores de risco para RE após LT.

A recorrência tumoral no estoma traqueal após LT para tratamento do câncer de laringe é um fenômeno bem reconhecido. Eles são diagnosticados no primeiro ano após a LT, mas há descrição de casos em até 3,5 anos.33 Em estudos anteriores, a ocorrência de RE é altamente variável. Kowalski et al. propuseram que a RE pode ser explicada pelas diferenças nos critérios diagnósticos usados por cada autor.33 Nossos resultados mostraram que a taxa de RE variou de 0,8% a 31,3%. Concluímos que o motivo poderia ser a heterogeneidade da técnica cirúrgica em diferentes períodos. Apesar do aprimoramento do tratamento multimodal nos últimos 20 anos, a taxa de sobrevida em 5 anos de 40% permaneceu estática desde meados da década de 1980.34 Alguns estudos relataram que a RE estava associada a 90% de mortalidade e mais de 80% dos pacientes morreram nos dois primeiros anos.10 Em nosso estudo, apenas seis artigos avaliaram o prognóstico dos pacientes8,10,11,15,19,22 e a taxa de mortalidade foi de 77,8% a 100%. A maioria dos pacientes morreu devido à progressão da doença. O prognóstico para esses pacientes é ruim, apesar dos progressos na cirurgia, quimioterapia e radioterapia para o tratamento da RE. Na tentativa de estabelecer um prognóstico mais adequado para esses pacientes, Sisson et al. propuseram um sistema de classificação para recorrência.35 Essa classificação é baseada na anatomia e leva em consideração o sítio da recorrência, mas não necessariamente a origem ou etiologia do tumor. Pacientes com os tipos I e II têm mediana de sobrevida de 10 meses, com 37,5% de sobrevida em um ano e 25% em 2 anos. Pacientes com os tipos I e II têm mediana de sobrevida de 6 meses, com 40% de sobrevida em um ano e 0% em 2 anos. Como o tratamento atual da RE não é ideal, maior atenção deve ser direcionada à identificação dos fatores de risco para minimizar a chance de RE. Apesar de um grande número de artigos ter sido investigado, o assunto ainda está em debate.

No câncer de laringe, há um consenso geral sobre o papel do envolvimento subglótico no desenvolvimento da RE. A ocorrência na faixa de 38% a 44% foi relatada em estudos anteriores.36 Devido à expansão submucosa dos tumores, os cânceres subglóticos tendem a acelerar o envolvimento do tecido paratraqueal. A área da cartilagem cricoide na extensão subglótica apresenta grande suprimento sanguíneo, faz com que as células tumorais tenham uma chance maior de se espalhar diretamente na área paratraqueal para se infiltrar na glândula tireoide e no tecido mole perilaríngeo.11,15,21 Constatamos que o envolvimento da região subglótica apresentou uma tendência estatística significante quando comparado aos tumores supraglóticos e glóticos. Nosso resultado foi consistente com os relatos anteriores. Além disso, pacientes com comprometimento subglótico e transglótico apresentaram incidência semelhante de RE (20,1% vs. 15,3%) e não encontramos diferença significante entre eles.

Alguns autores consideraram o tamanho do tumor um fator significativo e associado à sobrevida sem doença desfavorável.12,37 Eles propuseram a possibilidade de o desenvolvimento da RE aumentar com o tamanho do tumor.38 Pacientes com estágio T4 tiveram significantemente mais chances de apresentar RE do que aqueles com lesões menos graves (T1‐3).15 Markou et al. também verificaram que tumores T3 grandes (> 4cm) ou T4 pequenos (< 2cm) podem ter maior taxa de RE.12 Embora vários autores tenham relatado que o tamanho do tumor contribuiu para a RE, outros não relataram qualquer efeito.9,31,39 Keim et al. relataram que não há correlação significativa em pacientes com tumores pequenos, intermediários e grandes.30,39 Petrovic et al. verificaram que não houve diferença significante entre os pacientes com tumores T3 e T4.9 Nossos resultados mostraram que a taxa de RE nos estágios T1‐2 e T3‐4 foi de 3,0% e 11,6%, respectivamente. Os pacientes com estágio tumoral mais alto (T3‐4) apresentaram taxa significantemente maior de RE.

Atualmente, o estado nodal está bem estabelecido como um importante fator prognóstico quando o tumor está localizado na laringe.5,9 A drenagem linfática da laringe é estudada há muitos anos. É amplamente reconhecido que os linfonodos de alto risco são frequentemente das cadeias pré‐traqueais e paratraqueais. Eles raramente são palpáveis e, inicialmente, não causam rouquidão e dor; muitos pacientes não recebem tratamento até que a doença atinja estágio avançado, com sintomas de obstrução das vias aéreas.40 Muitos autores propuseram que esses linfonodos metastáticos (LNM) fossem considerados um fator que influencia a RE.8,9,41 Isso, por sua vez, parece influenciar a incidência de traqueotomia de emergência. Ou seja, aqueles pacientes que precisam de TPO apresentam maiores taxas de LNM paratraqueais ocultos. Considerando o padrão de metástase linfática, a remoção dos linfonodos pré‐traqueais e paratraqueais deve ser feita para evitar a RE. Em nosso estudo, 1.545 pacientes com doença N0 tiveram 105 recidivas (6,8%), enquanto 1.009 pacientes com doença N+tiveram 110 recidivas (10,9%). No entanto, esse resultado não foi estatisticamente significante. Simultaneamente, verificamos que a taxa de LNM paratraqueal foi maior nos pacientes com RE (17,5% vs. 8,4%), mas não foi observada correlação significante entre eles.

A traqueotomia de emergência antes da laringectomia tem sido associada a um aumento da incidência de RE.8,31 A taxa de RE em pacientes submetidos a TPO variou de 8% a 41% em estudos anteriores.42 De acordo com a hipótese de implantação de células tumorais, as células cancerígenas desalojadas têm chance de se implantar no tecido da ferida traqueal.16,43 Por outro lado, alguns autores não observaram qualquer correlação.13,44 Eles consideraram que o implante mecânico de células tumorais era menos provável, porque margens suficientes poderiam ser obtidas em um LT de campo amplo, adequadamente feita, como feito na maioria dos hospitais.8 Assim, alguma atenção se concentrou em outros mecanismos, como o LNM paratraqueal, a presença de linfonodo de Delphian e a disseminação de células tumorais por todo o tecido paratraqueal e pela glândula tireoide. Por exemplo, Rockley et al. verificaram que pacientes submetidos a TPO tinham doença mais avançada e podem ter uma taxa mais alta de LNM paratraqueal oculto, o que aumentou o risco de RE.14 Devido à inflamação e fibrose dos tecidos ao redor das anastomoses causadas pela TPO, é difícil fazer a dissecção dos linfonodos paratraqueais na prática clínica. Portanto, isso também pode explicar o motivo pelo qual os pacientes submetidos à TPO apresentam uma taxa mais elevada de RE. Nossos resultados apoiam uma forte correlação entre TPO e RE.

A RT é frequentemente usada para o tratamento da RE. Algumas investigações demonstraram a utilidade da RT pré‐operatória, inclusive o estoma traqueal e o mediastino superior no campo da irradiação.45 Além disso, vários autores verificaram que a incidência de RE foi significantemente menor nos pacientes submetidos a RT no pós‐operatório e propuseram que a RT pós‐operatória pode ser uma vantagem na prevenção da recorrência.9,46,47 Sartini et al. sugeriram que a RT pós‐operatória deve ser feita quando as margens cirúrgicas estiverem comprometidas e muito finas e a presença de LNM for demonstrada.17 Entretanto, os resultados de nosso estudo parecem controversos: não há uma associação entre RE e RT pré e pós‐operatória. Esperamos obter mais informações de grandes amostras de estudos para uma melhor compreensão e precisão da autenticação em um futuro próximo.

Os resultados deste estudo devem ser interpretados com cautela devido a algumas limitações. Primeiro, a natureza retrospectiva dos estudos incluídos é claramente uma limitação. Esses estudos também não são a evidência da mais alta qualidade e podem levar a achados menos importantes. Segundo, a maioria desses estudos foi feita em países europeus e asiáticos, o que pode não refletir a situação real. Além disso, a publicação é uma das principais preocupações de todas as formas de metanálise e os resultados positivos tendem a ser aceitos pelos periódicos, enquanto os resultados negativos são frequentemente rejeitados ou nem mesmo submetidos. Embora este estudo não apoie o viés de publicação, deve‐se notar que não foi possível excluir completamente os vieses. Por exemplo, este estudo foi restrito a artigos escritos apenas em inglês, o que provavelmente levou a viés de idioma ou cultural. Entretanto, alguns autores sugerem que excluir estudos publicados em outros idiomas além do inglês geralmente tem pouco efeito nas estimativas de efeito.48 Embora duas metanálises tenham sido publicadas sobre esse tópico,47,48 este estudo é diferente delas. Consideramos que uma pesquisa incluiu um número insuficiente de estudos47 e a outra se concentrou nos fatores de risco naqueles pacientes submetidos à LT ou laringectomia parcial.48 Mais pesquisas são necessárias para determinar o impacto da restrição de idioma.

A RE após LT continua a ser um problema difícil para cirurgiões de cabeça e pescoço. Quando a RE está presente, o prognóstico é ruim. A etiologia da RE após a LT é multifatorial e a identificação de fatores de alto risco é imprescindível. Nossos resultados mostraram que o subsítio do tumor, estágio T e TPO foram os fatores de risco associados à maior incidência de RE. Este estudo será ainda mais atual quando novas e fortes evidências estiverem disponíveis.

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.

Este trabalho foi financiado pelo Baiqianwan Talent Project (Tipo C, n°. 6) e pelo Natural Science Foundation of Liaoning Province (n°. 20180530038).