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Vol. 86. Núm. 6.
Páginas 748-762 (Novembro - Dezembro 2020)
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Vol. 86. Núm. 6.
Páginas 748-762 (Novembro - Dezembro 2020)
Artigo original
DOI: 10.1016/j.bjorlp.2020.09.012
Open Access
Development and validation of the protocol for the evaluation of voice in subjects with hearing impairment (PEV‐SHI)
Desenvolvimento e validação do protocolo de avaliação da voz do deficiente auditivo (PAV‐DA)
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Ana Cristina Coelhoa,
Autor para correspondência
anacrisccoelho@yahoo.com.br

Autor para correspondência.
, Alcione Ghedini Brasolottob, Fayez Bahmad Jra
a Universidade de Brasília, Programa de Pós‐Graduação em Ciências da Saúde, Brasília, DF, Brasil
b Universidade de São Paulo, Faculdade de Odontologia de Bauru, Departamento de Fonoaudiologia, Bauru, SP, Brasil
Conteúdo relacionado
Braz J Otorhinolaryngol. 2021;87:49310.1016/j.bjorlp.2021.06.001
Ana Cristina Coelho, Alcione Ghedini Brasolotto, Fayez Bahmad Jr
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Estatísticas
Figuras (2)
Tabelas (9)
Tabela 1. Coeficiente de Correlação Interclasses ‐ CCI por parâmetro/tarefa para todos os grupos juntos
Tabela 2. Comparação do Protocolo de Avaliação de Voz do Deficiente Auditivo ‐ Parâmetros PAV‐DA entre o GE1 e o GC1, e entre o GE2 e o GC2 para todas as emissões
Tabela 3. Comparação do Protocolo de Avaliação de Voz do Deficiente Auditivo ‐ Parâmetros do PAV‐DA entre o GE3 e o GC3, e entre o GE e o GC para todas as emissões
Tabela 4. Área Sob a Curva (AUC) por parâmetro/tarefa para o Grupo 1 (G1), Grupo 2 (G2), Grupo 3 (G3) e todos os grupos juntos
Tabela 5. Valores de corte, sensibilidade e especificidade por parâmetro/tarefa para todos os grupos juntos
Tabela 6. Correlação entre o parâmetro “percepção vocal geral” do Protocolo de Avaliação de Voz do Deficiente Auditivo ‐ PAV‐DA com o grau geral (G) da escala GRBAS
Tabela 7. AUC, valores de corte, sensibilidade e especificidade para o parâmetro desvio vocal geral do Protocolo de Avaliação de Voz do Deficiente Auditivo ‐ PAV‐DA
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Abstract
Introduction

The voice of individuals with hearing impairment has been widely described, and can be compromised in all levels of the phonatory system.

Objective

To develop and validate an instrument for evaluating the voice of this population.

Methods

The instrument underwent the validation steps suggested by the Scientific Advisory Committee of the Medical Outcomes Trust. The study sample consisted of seventy‐eight Brazilian people with cochlear implants (experimental group) and 78 individuals with normal hearing (control group), divided in groups by age range – children from 3 to 5 years; children from 6 to 10 years and adults from 18 to 46 years. The study sample participated in a voice recording of the sustained vowel /a/, connected speech and spontaneous conversation, in which three voice specialists rated using the proposed instrument. It consists of visual‐analog scales of suprasegmental aspects, respiratory‐phonatory coordination, resonance, phonation, additional parameters and general vocal perception.

Results

Evaluation by an expert committee and a pilot test established content validity. Reliability measures showed excellent test‐retest reproducibility for the majority of the parameters. Analysis with the ROC curve showed that perceptual evaluation with the sustained vowel did not strongly differentiate individuals with cochlear implants from those with normal hearing, and the parameter “speech rate” did not differentiate the groups at all. For the connected speech and spontaneous conversation, the majority of the parameters differentiated the experimental group from the control group with an area under the curve ≥ 0.7. The cutoff values with maximum specificity and sensitivity were 30.5 for mild, 49.0 for moderate and 69.5 for intense deviation.

Conclusions

The protocol for the evaluation of voice in subjects with hearing impairment, PEV‐SHI, is a reliable and useful tool for assessing the particularities of the voice of individuals with hearing impairment treated with cochlear implants and can be used in research and clinical settings to standardize evaluation and facilitate information exchange among services.

Keywords:
Voice
Voice quality
Hearing disorders
Hearing loss
Validation studies
Resumo
Introdução

A voz de indivíduos com deficiência auditiva tem sido amplamente descrita e pode estar comprometida em todos os níveis do sistema fonatório.

Objetivo

Desenvolver e validar uma ferramenta para avaliar a voz dessa população.

Método

A ferramenta foi submetida às etapas de validação sugeridas pelo Scientific Advisory Committee of the Medical Outcomes Trust. A amostra do estudo foi composta por 78 indivíduos brasileiros com implantes cocleares (grupo experimental) e 78 indivíduos com audição normal (grupo controle) divididos em grupos por faixa etária – crianças de 3 a 5 anos; crianças de 6 a 10 anos e adultos de 18 a 46 anos. Os participantes do estudo realizaram uma gravação de voz da vogal /a/ sustentada, fala encadeada e conversa espontânea, que foi avaliada por três especialistas em voz com o instrumento proposto. Este instrumento consistem em escalas visuais analógicas dos aspectos suprassegmentares da voz, coordenação pneumofonoarticulatória, ressoância, fonação, parâmetro adicional e impressão geral da qualidade vocal.

Resultados

A avaliação por um comitê de especialistas e um teste‐piloto estabeleceram a validade de conteúdo. Medidas de confiabilidade mostraram excelente reprodutibilidade teste‐reteste para a maioria dos parâmetros. A análise com a curva ROC mostrou que a avaliação perceptivo‐auditiva com a vogal sustentada não diferenciou significantemente os indivíduos com implante coclear daqueles com audição normal e o parâmetro “velocidade de fala” não diferenciou os grupos. Para a fala encadeada e conversa espontânea, a maioria dos parâmetros diferenciou o grupo experimental do grupo controle, com uma área sob a curva ≥ 0,7. Os valores de corte com máxima especificidade e sensibilidade foram 30,5 para desvio discreto, 49,0 para desvio moderado e 69,5 para desvio intenso.

Conclusões

O protocolo de avaliação de voz do deficiente auditivo é uma ferramenta confiável e útil para avaliar as particularidades da voz de indivíduos com deficiência auditiva e implante coclear e pode ser utilizada em pesquisas e contextos clínicos para padronizar a avaliação e facilitar a troca de informações entre os serviços.

Palavras‐chave:
Voz
Qualidade da voz
Distúrbios auditivos
Perda de audição
Estudos de validação
Texto Completo
Introdução

A produção da voz ocorre pela integração dos sistemas respiratório, fonatório e articulatório1,2 e também envolve mecanismos altamente complexos relacionados aos sistemas nervoso central e periférico, como o monitoramento auditivo.3 Pode ser descrita por meio de avaliação perceptivo‐auditiva, acústica, aerodinâmica e imagem laríngea.3 A avaliação perceptivo‐auditiva é considerada o padrão‐ouro na avaliação da voz e possibilita a caracterização e quantificação das características vocais perceptivas.4,5

As características vocais dos indivíduos com deficiência auditiva podem variar de acordo com o tipo, a gravidade, o início da perda auditiva e o tratamento de escolha. Uma lista de atributos perceptivos usados para caracterizar a voz desses indivíduos nos últimos 10 anos inclui: impressão geral negativa da qualidade da voz;6–8 rugosidade;6 tensão;6,9 distúrbios de ressonância;7,10,11pitch agudo;7 instabilidade;7,12 e características suprassegmentais alteradas, como inteligibilidade, articulação10 e entonação.13 A respiração, fonação, ressonância e as características suprassegmentais estão intimamente relacionadas. Por exemplo, muitas das referências à nasalidade na fala de surdos podem se referir não apenas à característica real da ressonância nasal, mas à má articulação de nasais, à falta de distinções orais/nasais, à variação do pitch ou a qualquer combinação desses parâmetros.14 Essas características percebidas podem ser justificadas pela falta de monitoramento auditivo da voz, o que dificulta o desenvolvimento do controle fonatório e a capacidade de regular e variar o uso da voz em diferentes situações.3,15

Portanto, além das limitações sociais, educacionais e de linguagem, a deficiência auditiva pode causar desvio específico da comunicação relacionada à fala e à voz, interferir na inteligibilidade de fala e comprometer de maneira crucial a integração social do indivíduo.3 Portanto, é importante que a avaliação da produção de voz compreenda todos esses elementos.

Os estudos que realizaram a avaliação perceptivo‐auditiva da voz de indivíduos com deficiência auditiva usaram protocolos e escalas direcionadas à população global com problemas vocais, como a escala GRBAS (G ‐ Grade; R ‐ Roughness; B ‐ Breathiness; A ‐ Asthenia; S – Strain)16 e o Consensus Auditory‐Perceptual Evaluation of Voice (CAPE‐V).17 Essas escalas, no entanto, concentram‐se na produção da voz, principalmente no nível glótico, e, portanto, não abordam outras características pertinentes da voz na população com deficiência auditiva, como os possíveis desvios de ressonância e as características suprassegmentais da voz. Além disso, a falta de padronização do processo de avaliação entre os estudos, como a escala a ser usada e os métodos de avaliação, pode levar a resultados não confiáveis e conflitantes.

Para uma avaliação adequada, é importante que o instrumento considere todos os parâmetros relevantes para estudar uma população específica. Além disso, a escala deve permitir uma discriminação confiável entre a voz normal e a voz da população‐alvo.18 Portanto, a validação de um instrumento que aborda as características vocais singulares dos portadores de deficiência auditiva pode trazer importantes orientações para os fonoaudiólogos em relação à investigação da produção vocal e reabilitação da comunicação oral desses indivíduos. O objetivo deste estudo foi desenvolver um instrumento para avaliar a voz de indivíduos com deficiência auditiva usuários de implante coclear e estabelecer sua validade para fins clínicos e científicos.

Método

O comitê de ética da Universidade de Brasília ‐ Faculdade de Ciências da Saúde aprovou este estudo sob o processo número 16887713.4.0000.0030. Todos os participantes, pais ou responsáveis legais assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.

Participantes

Este estudo envolveu 156 indivíduos, 78 com implantes cocleares (Grupo Experimental ‐ GE) e seus pares ouvintes (Grupo Controle ‐ GC) divididos em grupos por faixa etária: 52 crianças de 3 a 5 anos (G1); 54 crianças de 6 a 10 anos (G2) e 50 adultos de 18 a 46 anos (G3). Metade dos participantes de cada grupo compunha o GE e metade o GC. Todos os participantes eram falantes nativos de português do Brasil. O GE incluiu indivíduos com perda auditiva sensorioneural bilateral, de grau severo a profundo, usuários de implante coclear, com ausência de distúrbios associados, participantes de um programa de reabilitação e com experiência de uso do dispositivo de pelo menos um ano. Este estudo não considerou outros critérios, como o surgimento da perda auditiva, implante unilateral ou bilateral ou uso de prótese auditiva contralateral, uma vez que seu objetivo foi desenvolver um instrumento para a população geral com implantes cocleares. O GC foi composto por indivíduos com audição nol. Para verificar a audição normal, os participantes do GC foram submetidos à audiometria tonal limiar. Os critérios de exclusão para ambos os grupos foram o uso profissional da voz; estágio da menopausa para mulheres; fumante atual ou ex‐fumante; uso regular de bebidas alcoólicas; cirurgia laríngea pregressa; e estar com infecção pulmonar ou das vias aéreas superiores no dia da sessão de gravação.

Etapas da validação

Os critérios recomendados pelo Scientific Advisory Committee of the Medical Outcomes Trust19 conduziram o processo de desenvolvimento e validação do instrumento. As etapas de validação incluem a descrição do modelo conceitual e de mensuração, determinam medidas de confiabilidade, validade de conteúdo, validade de construto, interpretabilidade e descrição do respondente e encargos de administração.

Modelo conceitual e de mensuração

O Protocolo de Avaliação de Voz do Deficiente Auditivo (PAV‐DA), traduzido para o inglês como Protocol for the Evaluation of Voice in Subjects with Hearing Impairment (PEV‐SHI) (Apêndice A) foi desenvolvido através de consenso por três fonoaudiólogos, com base nas características perceptivas estudadas na literatura, que se destacam na voz de indivíduos com deficiência auditiva. As tarefas de fala selecionadas foram a vogal /a/ sustentada, fala encadeada (números de 1 a 10) e conversa espontânea. Uma Escala Visual Analógica (EVA) de 100mm ou 200mm segue cada parâmetro. Para a linha de 100mm, a parte mais à esquerda refletia a ausência de desvio e a extremidade direita da escala refletia o julgamento do desvio mais intenso. Para os parâmetros entoação, velocidade de fala, pitch e loudness usou‐se uma linha de 200mm, pois a natureza do desvio pode virar para lados opostos. Por exemplo, o pitch pode ser muito grave ou muito agudo. Portanto, na escala de 200mm, o ponto médio foi definido como adequado, com possíveis desvios à esquerda ou à direita desse ponto médio, permitiu que o avaliador visualizasse toda a amplitude do desvio na EVA. Características suprassegmentais e a coordenação respiratória‐fonatória foram avaliadas apenas na conversa espontânea. Os parâmetros selecionados e suas respectivas definições foram:

  • Aspectos suprassegmentais da qualidade vocal:

  • Inteligibilidade: quão compreensível é fala;

  • Articulação: A produção correta dos sons da fala;

  • Entonação: O padrão melódico e variação de frequência na fala;

  • Velocidade de fala: quão rápida ou lenta é a fala produzida dentro de uma sentença.

  • Coordenação pneumofonoarticulatória: Coordenação entre respiração e fala.

  • Ressonância: o modo como a voz é projetada no espaço. Pode ter uma característica isolada ou mista. Os avaliadores selecionaram mais de um item no protocolo no caso de ressonância mista. O termo “excessivamente” foi usado para expressar desequilíbrio e predomínio da ressonância em uma determinada região do trato vocal. A ressonância foi classificada como:

  • Excessivamente laríngea: foco baixo de ressonância, a voz parece estar presa na garganta;

  • Excessivamente faríngea: o foco da ressonância não é tão baixo. É mais centrado na orofaringe, o que dá à voz uma característica metálica;

  • Excessivamente hiponasal: Uso insuficiente da cavidade nasal, que causa uma percepção de obstrução nasal. Esse parâmetro deve ser desconsiderado na avaliação da vogal /a/ sustentada;

  • Excessivamente hipernasal: Uso excessivo da cavidade nasal, que causa uma voz percebida como anasalada;

  • Excessivamente anterior: foco de ressonância oral, que causa uma percepção de uma voz infantil em adultos. No caso de crianças, suas vozes não correspondem às suas idades. Parece que a pessoa coloca a língua anteriormente durante a fala;

  • Excessivamente posterior: O foco de ressonância está no espaço oral posterior, lembra alguém falando com uma batata quente na boca.

  • Fonação:

  • Tensão (Strain): Esforço fonatório excessivo;

  • Soprosidade: escape de ar audível na voz;

  • Rugosidade: Irregularidade na fonte sonora;

  • Instabilidade: Qualidade de emissão instável em relação à frequência e/ou intensidade. A mesma emissão pode ter instabilidade em curto ou longo prazo. Ambos devem ser considerados;

  • Pitch: Correlato perceptivo da frequência fundamental. Um pitch médio não é nem muito grave nem muito agudo e varia de acordo com sexo e idade. O desvio pode ocorrer para o grave ou para o agudo;

  • Loudness: Correlato perceptivo da intensidade. Um loudness médio não é nem muito forte nem muito fraco, considerando as características ambientais. O desvio pode

  • ocorrer para o forte ou para o fraco.

  • Parâmetro adicional: Qualquer outra característica vocal relevante que o avaliador possa notar e que não seja abordada no protocolo.

  • Percepção vocal geral: Impressão global, integrada do desvio da voz, após avaliação de todos os parâmetros separadamente. A impressão geral da voz envolve todos os aspectos abordados no instrumento..

Validade do conteúdo

O estabelecimento da validade de conteúdo consistiu em duas etapas. Na primeira, um comitê de especialistas composto por fonoaudiólogos que não estavam envolvidos no desenvolvimento do protocolo julgou a versão inicial do PAV‐DA em relação à sua clareza, a parâmetros e à forma de avaliação. Todas as sugestões foram analisadas e uma versão parcial foi determinada. Na segunda, dois fonoaudiólogos com 20 anos de treinamento fizeram um teste‐piloto, baseado na análise de cinco amostras de voz de cada tarefa de fala de indivíduos usuários de implante coclear com o instrumento. Ambos participaram do comitê de especialistas. Após o teste‐piloto, foram feitos ajustes, que determinaram a versão final do PAV‐DA.

Coleta de dados e avaliação perceptivo‐auditiva

Após a determinação da versão final do PAV‐DA, três especialistas em voz que não participaram das etapas anteriores deste estudo classificaram as amostras de voz com o instrumento. O uso de um número ímpar de avaliadores é importante para evitar potenciais empates na avaliação e esse número de avaliadores foi selecionado com base na prática comum na avaliação perceptivo‐auditiva da voz.20–25

Os três avaliadores tinham ampla experiência em fazer avaliação perceptiva em vozes normais e alteradas, e um deles tinha experiência em trabalhar com distúrbios de voz em indivíduos com implantes cocleares. Os avaliadores participaram de treinamentos prévios, com o objetivo de conhecer o protocolo e ter o mesmo entendimento dos parâmetros avaliados em cada tarefa de fala. As avaliações foram feitas separadamente por faixa etária e por tarefas fonatórias. Os avaliadores conheciam a idade e o sexo de cada amostra de voz, mas não se elas pertenciam a um participante do GE ou do GC. Os avaliadores também não estavam familiarizados com os pacientes. Cada avaliador fez a tarefa individualmente e os dados foram tabelados. Se a diferença entre o escore dado pelos três avaliadores para um determinado parâmetro estivesse dentro de uma margem de dez pontos, a média dos três escores era considerada. Para os parâmetros cuja diferença ultrapassou 10. pontos, a avaliação foi realizada por consenso. Os avaliadores reuniram‐se em reuniões adicionais para nova análise, discussão e classificação desses parâmetros.

As amostras de voz foram gravadas com o software Sony Sound Forge 10.0, com taxa de amostragem de 44.100Hz, 16 bits e canal Mono. Usou‐se o microfone de cabeça AKG C512, o pré‐amplificador M‐audio Fast Track Pro e um notebook. O procedimento foi feito em uma sala acusticamente tratada, com o microfone posicionado a 45°, a uma distância de 3cm da boca do participante.

Confiabilidade

Para estabelecer a confiabilidade do PAV‐DA, os avaliadores repetiram a avaliação perceptivo‐auditiva de 20% das amostras de voz em ordem aleatória. O Coeficiente de Correlação Interclasses (CCI) foi usado para verificar a reprodutibilidade teste‐reteste. A escala de correlação adotada está presente na figura 1.

Validade do construto

A validade de construto foi determinada em duas etapas. Primeiro, comparando os escores do GE e GC com a Análise de Variância (Anova). Além disso, análises de eficiência, sensibilidade e especificidade foram feitas com a curva ROC. Quanto mais próxima de 1,0 for a área sob a curva (AUC), maior será a diferenciação entre o GE e o GC. Segundo, correlacionando‐se os escores do PAV‐DA com um critério clínico externo. Para isso, em outra ocasião, os avaliadores classificaram as amostras de voz de acordo com o grau geral (G) da escala GRBAS. Esse escore foi comparado ao escore da impressão geral da voz do PAV‐DA.

Interpretabilidade

Os valores de corte foram determinados com base no escore do Grau geral (G) da disfonia e nos níveis de especificidade e sensibilidade dados pela curva ROC para diferenciar a voz de um indivíduo com deficiência auditiva da voz de um ouvinte com o uso do escore da impressão geral da voz do PAV‐DA para as três amostras de voz. Além dos valores de corte, determinou‐se o grau de severidade do desvio vocal, que pode variar de uma variabilidade normal da qualidade vocal a desvio discreto, desvio moderado ou desvio intenso.

Encargos

Os encargos administrativos e relacionados aos participantes incluíram uma descrição completa de qualquer demanda que envolvesse a administração do PAV‐DA, incluindo tempo, treinamento e recursos necessários.

Resultados

Protocolo de avaliação de voz do deficiente auditivo (PAV‐DA).

Validade do conteúdo

Após a análise de todas as sugestões feitas pelo comitê de especialistas e pelos testes‐piloto, a versão final do PAV‐DA foi determinada. Mudanças na versão inicial incluíram mudanças na definição e ordem de apresentação dos parâmetros; mudança na terminologia; e unificação dos parâmetros articulação e instabilidade, os quais foram anteriormente desdobrados em mais parâmetros. A versão final é clara, compreensível e contém conteúdo adequado para a população‐alvo.

Confiabilidade

A tabela 1 ilustra os resultados do CCI para os três grupos juntos, mostra excelente confiabilidade para todas as tarefas e excelente reprodutibilidade teste‐reteste. Para os grupos separadamente, apenas um parâmetro apresentou correlação fraca: para o G1 na vogal sustentada e para G3 na fala encadeada houve correlação fraca para o parâmetro tensão. A correlação foi boa ou, na maioria dos casos, excelente para todos os parâmetros em todas as tarefas nos grupos separadamente.

Tabela 1.

Coeficiente de Correlação Interclasses ‐ CCI por parâmetro/tarefa para todos os grupos juntos

Todos os grupos  Vogal sustentadaFala encadeadaConversa espontânea
  CCI  p‐valora  CCI  p‐valora  CCI  p‐valora 
Inteligibilidade  –  –  –  –  99,7%  <0,001 
Articulação  –  –  –  –  99,4%  <0,001 
Entonação  –  –  –  –  99,0%  <0,001 
Velocidade de fala  –  –  –  –  94,8%  <0,001 
Coordenação  –  –  –  –  97,9%  <0,001 
Laríngea  94,5%  <0,001  90,2%  <0,001  98,2%  <0,001 
Faríngea  97,2%  <0,001  89,9%  <0,001  96,1%  <0,001 
Hiponasal  –  –  91,1%  <0,001  95,4%  <0,001 
Hipernasal  89,8%  0,001  95,0%  <0,001  96,1%  <0,001 
Anterior  86,7%  0,003  79,6%  <0,001  88,2%  <0,001 
Posterior  96,8%  <0,001  88,3%  <0,001  97,6%  <0,001 
Tensão (Strain76,6%  0,021  93,3%  <0,001  97,2%  <0,001 
Soprosidade  85,4%  0,004  94,0%  <0,001  64,5%  0,003 
Rugosidade  82,4%  0,008  86,5%  <0,001  94,6%  <0,001 
Instabilidade  87,7%  0,002  91,4%  <0,001  98,0%  <0,001 
Pitch  98,5%  <0,001  94,0%  <0,001  88,2%  <0,001 
Loudness  97,9%  <0,001  94,1%  <0,001  94,9%  <0,001 
Impressão geral  86,7%  0,003  98,1%  <0,001  99,2%  <0,001 
a

p <0,05.

Validade do construto

A comparação dos escores entre o GE e o GC com Anova mostrou diferenças significativas na maioria dos parâmetros. A tarefa com resultados menos significativos foi a vogal sustentada, seguida pela fala encadeada e conversa espontânea (tabelas 2 e 3).

Tabela 2.

Comparação do Protocolo de Avaliação de Voz do Deficiente Auditivo ‐ Parâmetros PAV‐DA entre o GE1 e o GC1, e entre o GE2 e o GC2 para todas as emissões

    Grupo 1Grupo 2
    Vogal sustentadaFala encadeadaConversa espontâneaVogal sustentadaFala encadeadaConversa espontânea
    Média  p‐valor  Média  p‐valor  Média  p‐valor  Média  p‐valor  Média  p‐valora  Média  p‐valor 
Inteligibilidade  GE  –  –  –  –  69,4  <0,001a  –  –  –  –  80,7  <0,001 
  GC  –    –    0,6    –    –    2,7   
Articulação  GE  –  –  –  –  68  <0,001a  –  –  –  –  77  <0,001 
  GC  –    –    10,6    –    –    16,2   
Entonação  GE  –  –  –  –  0,6  0,926  –  –  –  –  44,3  <0,001 
  GC  –    –    1,2    –    –    0,2   
Velocidade de fala  GE  –  –  –  –  ‐9,9  0,061  –  –  –  –  –2,5  0,416 
  GC  –    –    ‐0,3    –    –    0,6   
Coordenação  GE  –  –  –  –  49,7  <0,001a  –  –  –  –  46,6  <0,001 
  GC  –    –    24,2    –    –    27,4   
Laríngea  GE  37,3  0,05a  49,2  <0,001a  51,7  <0,001a  43,4  0,028a  50,2  <0,001  40,5  <0,001 
  GC  33,7    30,9    27,5    35,3    20,3    24,8   
Faríngea  GE  27,3  <0,001a  37,6  <0,001a  51,4  <0,001a  42,6  0,088  54,9  <0,001  46,9  <0,001 
  GC  18    22,3    22,3    34,9    19,9    25,2   
Hiponasal  GE  –  –  34  <0,001a  33,3  <0,001a  –  –  26,6  <0,001  30,4  <0,001 
  GC  –    4,8    6,4    –    4,2    15,4   
Hipernasal  GE  26,1  0,005a  41,8  <0,001a  55,9  <0,001a  45,2  0,15  51,4  <0,001  48,9  <0,001 
  GC  15,7    19,8    20,3    37,8    19,3    25,4   
Anterior  GE  12,2  0,074  28,1  <0,001a  38,1  <0,001a  12,9  0,915  24,7  <0,001  16,3  0,017 
  GC  7,6    10,6    7,7    13,4    9,2    6,3   
Posterior  GE  22,7  0,017a  38,6  <0,001a  25,3  <0,001a  24,2  0,031a  28  <0,001  18,9  <0,001 
  GC  13,5    2,9    0,4    10,8      1,4   
Tensão (StrainGE  35,3  0,005a  48,6  <0,001a  53,8  <0,001a  44,3  0,119  56,2  <0,001  50,4  <0,001a 
  GC  30,1    25,9    23,3    36,7    20,2    26   
Soprosidade  GE  24,3  0,005a  27  0,115  35,4  <0,001a  34,9  0,366  31,9  <0,001  32,1  <0,001a 
  GC  33,5    23,2    22    32,2    20,2    22,1   
Rugosidade  GE  23,4  0,675  30,2  0,002a  33,3  <0,001a  37,5  0,015a  32  <0,001  36,1  <0,001a 
  GC  24,4    22,6    21,1    28,9    19,9    22,6   
Instabilidade  GE  37,5  0,001a  46,6  <0,001a  51,1  <0,001a  44,8  0,005a  46  <0,001  53,6  <0,001a 
  GC  28    21,7    16    31,1    18,1    20,2   
Pitch  GE  11,8  0,05a  17,6  0,003a  28,5  <0,001a  5,2  0,787  14,8  0,015  10,3  0,038a 
  GC  4,6      2,2    3,9    3,4    2,4   
Loudness  GE  0,1  0,007a  1,7  0,091  0,075  12,8  0,16  12,6  0,001  4,1  0,062 
  GC  ‐9    ‐4,7    1,2    5,2    ‐1,5    ‐3,4   
Impressão geral  GE  38,8  0,235  52,7  <0,001a  69,8  <0,001a  48,5  0,083  60,8  <0,001  77,9  <0,001a 
  GC  36,3    27,6    25    41    24,1    27,1   
a

p <0,05.

GE, Grupo Experimental; GC, Grupo Controle.

Tabela 3.

Comparação do Protocolo de Avaliação de Voz do Deficiente Auditivo ‐ Parâmetros do PAV‐DA entre o GE3 e o GC3, e entre o GE e o GC para todas as emissões

    Grupo 3Todos
    Vogal sustentadaFalaencadeadaConversa espontâneaVogal sustentadaFalaencadeadaConversa espontânea
    Média  p‐valor  Média  p‐valor  Média  p‐valor  Média  p‐valor  Média  p‐valor  Média  p‐valor 
Inteligibilidade  GE  –  –  –  –  15,9  0,001a  –  –  –  –  55,7  <0,001a 
  GC  –    –      –    –    1,1   
Articulação  GE  –  –  –  –  33,2  <0,001a  –  –  –  –  59,6  <0,001a 
  GC  –    –      –    –    9,1   
Entonação  GE  –  –  –  –  9,4  0,08  –  –  –  –  17,6  <0,001a 
  GC  –    –    ‐0,6    –    –    0,3   
Velocidade de fala  GE  –  –  –  –  ‐3,4  0,271  –  –  –  –  ‐5,4  0,021a 
  GC  –    –    0,9    –    –    0,4   
Coordenação  GE  –  –  –  –  33  <0,001a  –  –  –  –  43,3  <0,001a 
  GC  –    –    11,2    –    –    21,1   
Laríngea  GE  35,4  0,33  33,4  0,009a  35,2  <0,001a  38,6  0,005a  44,4  <0,001a  42,7  <0,001a 
  GC  32,4    22,8    22,4    33,9    24,8    25   
Faríngea  GE  26  0,015a  28,2  <0,001a  23,8  0,011a  31,9  <0,001a  40,2  <0,001a  41  <0,001a 
  GC  17,3    12,1    13,4    23,4    18,3    20,4   
Hiponasal  GE  –  –  25,8  <0,001a  27  <0,001a  –  –  28,9  <0,001a  30,3  <0,001a 
  GC  –    2,4    0,5    –    3,8    7,5   
Hipernasal  GE  23,6  0,233  32,4  <0,001a  41,2  <0,001a  31,5  0,011a  41,9  <0,001a  48,9  <0,001a 
  GC  17,3    4,8    13,6    23,6    14,8    19,9   
Anterior  GE  0,945  7,5  0,848  7,7  0,366  10,4  0,54  20,3  <0,001a  21,2  <0,001a 
  GC  6,2    6,8    4,4    9,1    8,9    6,2   
Posterior  GE  18,7  0,014a  30  <0,001a  37  <0,001a  21,9  <0,001a  32,4  <0,001a  27  <0,001a 
  GC  7,1    4,1    4,6    10,5    2,3    2,1   
Tensão (StrainGE  40,9  0,002a  37,3  <0,001a  41,3  <0,001a  40  <0,001a  47,4  <0,001a  48,7  <0,001a 
  GC  31,4    18,1    19,8    32,8    21,5    23,1   
Soprosidade  GE  24,4  0,198  8,3  0,298  17  0,04a  27,8  0,045a  22,5  0,004a  28,3  <0,001a 
  GC  28,9    5,5    10,2    31,6    16,5    18,2   
Rugosidade  GE  37,9  0,051  21,2  0,108  31,8  0,003a  32,7  0,021a  27,8  <0,001a  33,7  <0,001a 
  GC  31,5    16,2    19,8    28,2    19,6    21,2   
Instabilidade  GE  46,2  0,003a  25,2  0,001a  43,2  <0,001a  42,7  <0,001a  39,5  <0,001a  49,3  <0,001a 
  GC  35,6    10    18,1    31,5    16,8    18,1   
Pitch  GE  0,157  4,1  0,452  7,9  0,302  8,7  0,038a  12,3  0,001a  15,9  <0,001a 
  GC  0,8    –0,8    1,8    3,2    1,9    2,2   
Loudness  GE  7,3  0,002a  0,9  0,299  8,8  0,007a  6,5  <0,001a  <0,001a  6,3  <0,001a 
  GC  ‐10,6    ‐2,2    ‐2,5    ‐4,8    ‐2,8    ‐1,5   
Impressão geral  GE  45,1  0,004a  47,2  <0,001a  52,9  <0,001a  44  0,001a  53,5  <0,001a  66,9  <0,001a 
  GC  36,5    21,5    20,1    37,9    24,5    24,1   
a

p <0,05.

GE, Grupo Experimental; GC, Grupo Controle.

A eficiência do PAV‐DA, dada pela Área Sob a Curva (AUC) da curva ROC, demonstrou que a maioria dos parâmetros é adequada para diferenciar indivíduos com deficiência auditiva de indivíduos com audição normal, principalmente para a fala encadeada e a conversa espontânea. A tabela 4 apresenta a AUC para cada parâmetro para os grupos separados e para os grupos juntos. A tabela 5 ilustra os valores de corte e os níveis mais altos de sensibilidade e especificidade para cada parâmetro impressão geral da qualidade vocal e no parâmetro.

Tabela 4.

Área Sob a Curva (AUC) por parâmetro/tarefa para o Grupo 1 (G1), Grupo 2 (G2), Grupo 3 (G3) e todos os grupos juntos

  Vogal sustentadaFala encadeadaConversa espontânea
  G1  G2  G3  Todos  G1  G2  G3  Todos  G1  G2  G3  Todos 
Inteligibilidade  –  –  –  –  –  –  –  –  0,962  0,973  0,7  0,873 
Articulação  –  –  –  –  –  –  –  –  0,996  0,962  0,94  0,939 
Entonação  –  –  –  –  –  –  –  –  0,503a  0,913  0,567a  0,659a 
Velocidade de fala  –  –  –  –  –  –  –  –  0,369b  0,418b  0,39b  0,396b 
Coordenação  –  –  –  –  –  –  –  –  0,945  0,92  0,83  0,878 
Laríngea  0,672a  0,678a  0,592a  0,639a  0,931  0,954  0,693a  0,846  0,959  0,913  0,892  0,899 
Faríngea  0,826  0,642a  0,692a  0,685a  0,859  0,945  0,798  0,856  0,978  0,936  0,712  0,842 
Hiponasal  –  –  –  –  0,914  0,827  0,802  0,845  0,86  0,836  0,792  0,823 
Hipernasal  0,713  0,63a  0,557a  0,613a  0,868  0,923  0,81  0,859  0,966  0,927  0,918  0,93 
Anterior  0,628a  0,49b  0,445b  0,51a  0,805  0,749  0,53a  0,673a  0,893  0,639a  0,533a  0,682a 
Posterior  0,682a  0,66a  0,66a  0,668a  0,89  0,86  0,77  0,842  0,789  0,738  0,881  0,8 
Tensão (Strain0,724  0,634a  0,748  0,691a  0,924  0,975  0,919  0,927  0,975  0,942  0,93  0,945 
Soprosidade  0,301b  0,589a  0,386b  0,412b  0,643a  0,792  0,607a  0,625a  0,914  0,799  0,665a  0,761 
Rugosidade  0,468b  0,703  0,659a  0,593a  0,744  0,912  0,6a  0,739  0,918  0,916  0,731  0,848 
Instabilidade  0,757  0,713  0,742  0,726  0,914  0,942  0,774  0,84  0,996  0,992  0,914  0,97 
Pitch  0,615a  0,526a  0,62a  0,591a  0,704  0,652a  0,574a  0,644a  0,798  0,598a  0,579a  0,661a 
Loudness  0,715  0,636a  0,737  0,682a  0,608a  0,713  0,57a  0,626a  0,593a  0,624a  0,684a  0,635a 
Impressão geral  0,586a  0,629a  0,738  0,65a  0,949  0,953  0,914  0,934  0,986  0,978  0,989 

AUC ≥ 0,7; AUC> 0,5 <0,7; AUC ≤ 0,5.

a

AUC >0,5 <0,7.

b

AUC ≤0,5.

Tabela 5.

Valores de corte, sensibilidade e especificidade por parâmetro/tarefa para todos os grupos juntos

Todos  Vogal sustentadaFala encadeadaConversa espontânea
  VC  VC  VC 
Inteligibilidade  –  –  –  –  –  –  19,5  74,0%  100% 
Articulação  –  –  –  –  –  –  29,5  80,5%  98,7% 
Entonação  –  –  –  –  –  –  15  58,4%  89,7% 
Velocidade de fala  –  –  –  –  –  –  15  18,2%  93,6% 
Coordenação  –  –  –  –  –  –  32,5  80,5%  90,0% 
Laríngea  35,5  61,0%  64,1%  35,5  70,1%  92,3%  31,5  75,3%  94,9% 
Faríngea  20,5  81,8%  53,8%  30,5  70,1%  91,0%  34,5  70,1%  97,4% 
Hiponasal  –  –  –  16,5  72,7%  91,0%  18,5  76,6%  83,3% 
Hipernasal  26,5  58,4%  66,7%  27,5  71,4%  97,4%  31  88,3%  94,9% 
Anterior  33,5  9,1%  97,4%  27  44,2%  94,9%  28,5  42,9%  98,7% 
Posterior  19,5  55,8%  76,9%  17,5  71,4%  96,2%  22  61,0%  97,4% 
Tensão (Strain32,5  74,0%  61,5%  29,5  85,7%  88,5%  34,5  87,0%  98,7% 
Soprosidade  60,5  1,3%  100%  23,5  51,9%  70,5%  30,5  51,9%  94,9% 
Rugosidade  26,5  66,2%  52,6%  27,5  55,8%  87,2%  25,5  76,6%  82,1% 
Instabilidade  32,5  75,3%  60,3%  29,5  68,8%  92,3%  28,5  92,2%  96,2% 
Pitch  16,5  39,0%  88,5%  17,5  44,2%  87,2%  24  41,6%  94,9% 
Loudness  7,5  37,7%  88,5%  11,5  31,2%  97,4%  16,5  26,0%  98,7% 
Impressão geral  44,5  49,4%  78,2%  39,5  80,5%  97,4%  33,5  97,4%  93,6% 

VC, valor de corte; S, sensibilidade; E, especificidade.

Em relação à correlação entre os escores do PAV‐DA com um critério clínico externo, há correlações significativas e positivas entre os escores do parâmetro G da escala GRBAS e o escore da impressão geral da voz do PAV‐DA, indicam que, à medida que a percepção vocal geral aumenta na EVA, ela aumenta na Escala Numérica (EN) e vice‐versa. A maioria das correlações foi classificada como boa e excelente. Essa análise não foi feita para a fala encadeada e conversa espontânea para o G3, uma vez que não houve variabilidade de respostas na EN (tabela 6).

Tabela 6.

Correlação entre o parâmetro “percepção vocal geral” do Protocolo de Avaliação de Voz do Deficiente Auditivo ‐ PAV‐DA com o grau geral (G) da escala GRBAS

Grupo (G)    Vogal sustentadaFala encadeadaConversa espontânea
    Corr (r)  p‐valor  Corr (r)  p‐valor  Corr (r)  p‐valor 
G1  Experimental  83,7%  <0,001a  82,6%  <0,001a  94,3%  <0,001a 
  Controle  74,1%  <0,001a  79,3%  <0,001a  71,9%  <0,001a 
G2  Experimental  95,7%  <0,001a  93,8%  <0,001a  94,5%  <0,001a 
  Controle  91,5%  <0,001a  82,4%  <0,001a  81,6%  <0,001a 
G3  Experimental  77,5%  <0,001a  62,6%  0,001a  87,3%  <0,001a 
  Controle  34,2%  0,094  ‐ x ‐  ‐ x ‐  ‐ x ‐  ‐ x ‐ 
Todos  Experimental  84,5%  <0,001a  80%  <0,001a  94%  <0,001a 
  Controle  67,8%  <0,001a  73%  <0,001a  63,9%  <0,001a 
a

p <0,05.

Corr, correlação.

Interpretabilidade

Para determinar a interpretabilidade do PAV‐DA, a curva ROC foi usada para definir os valores de corte com base no parâmetro impressão geral da qualidade vocal e no parâmetro G da escala GRBAS. Os valores de corte na EVA foram obtidos pela correlação entre a EVA e a NS (tabela 7). A regra máxima de eficácia foi usada para estimar os valores de corte, consideraram‐se os maiores valores de sensibilidade e especificidade, que foram concomitantemente combinados com os maiores valores de eficiência. Os valores de corte foram obtidos por grupo e tarefa. Em alguns casos, a análise não foi feita porque não houve variabilidade de respostas na EN (tabela 7).

Tabela 7.

AUC, valores de corte, sensibilidade e especificidade para o parâmetro desvio vocal geral do Protocolo de Avaliação de Voz do Deficiente Auditivo ‐ PAV‐DA

Grupo (G)  Tarefa de fala  Desvio  AUC  VC 
G1Vogal sustentadaDiscreto  0,936  34,5  81,8%  100% 
Moderado  0,997  43  100%  94,4% 
Intenso  ‐ x ‐  ‐ x ‐  ‐ x ‐  ‐ x ‐ 
Fala encadeadaDiscreto  28,0  100%  100% 
Moderado  0,995  42  95,5%  100% 
Intenso  75  100%  100% 
Conversa espontâneaDiscreto  36  100%  100% 
Moderado  0,98  53,5  96%  100% 
Intenso  71  100%  100% 
G2Vogal sustentadaDiscreto  0,978  35,5  95,2%  100% 
Moderado  52,5  100%  100% 
Intenso  0,968  69  100%  91,3% 
Fala encadeadaDiscreto  37  95,7%  100% 
Moderado  54  100%  100% 
Intenso  0,982  72  100%  94,4% 
Conversa espontâneaDiscreto  0,976  30,5  100%  100% 
Moderado  50  100%  100% 
Intenso  0,957  78  89,5%  100% 
G3Vogal sustentadaDiscreto  0,957  37,5  52,6%  100% 
Moderado  0,843  ‐ x ‐  ‐ x ‐  ‐ x ‐ 
Intenso  ‐ x ‐  ‐ x ‐  ‐ x ‐ 
Fala encadeadaDiscreto  ‐ x ‐  26,5  95,7%  100% 
Moderado  49,5  80%  100% 
Intenso  0,989  70,5  100%  100% 
Conversa espontâneaDiscreto  0,728  ‐ x ‐  ‐ x ‐  ‐ x ‐ 
Moderado  ‐ x ‐  47,0  100%  100% 
Intenso  ‐ x ‐  69,5  100%  95,7% 
TodosVogal sustentadaDiscreto  0,893  37,5  67,7%  100% 
Moderado  0,939  43,5  100%  81% 
Intenso  0,987  69  100%  97,3% 
Fala encadeadaDiscreto  0,978  31,5  94,4%  100% 
Moderado  0,942  49,5  85,5%  100% 
Intenso  0,987  72,5  100%  97% 
Conversa espontâneaDiscreto  30,5  100%  100% 
Moderado  0,998  49,9  96,7%  100% 
Intense  0,997  69,5  100%  95,5% 

AUC, área sob a curva; VC, valor de corte; S, sensibilidade; E, especificidade.

Encargos

Os encargos dos respondentes referem‐se ao procedimento de gravação das amostras de voz. Neste estudo, o PAV‐DA foi usado para avaliar a voz de 156 indivíduos, divididos entre o GE e o GC por faixa etária. O indivíduo precisava comparecer ao local da gravação, onde recebia instruções para fazer as três tarefas. O tempo de gravação foi de aproximadamente dez minutos. O PAV‐DA foi considerado inadequado para indivíduos com deficiência auditiva que apresentavam baixo desenvolvimento da linguagem e não conseguiam fazer as tarefas de fala. Os encargos de administração incluíram um ambiente silencioso, equipamento de gravação (computador, placa de som e microfone), fones de ouvido, o PAV‐DA impresso, lápis e régua. O tempo para análise pelos avaliadores foi de cerca de dois minutos para cada tarefa de fala. Para completar o PAV‐DA, o avaliador precisava estar familiarizado com todas as definições e instruções para completar a análise com o protocolo. O avaliador também precisava ser experiente na avaliação de vozes normais e alteradas, e com a fala e a voz de indivíduos com implantes cocleares.

Discussão

A avaliação perceptivo‐auditiva da qualidade vocal é um elemento fundamental na avaliação clínica da voz. O uso de instrumentos não específicos, no entanto, pode não abordar algumas características relevantes de uma determinada população. A população com deficiência auditiva é um exemplo de indivíduos com características vocais específicas que excedem as alterações a nível glótico. Um instrumento que aborda todos os atributos potenciais da voz é, portanto, de grande importância para caracterizar com precisão a voz dessa população.

O processo de validação foi feito em etapas.19 Com base no processo de desenvolvimento, revisão e teste‐piloto, a validade de conteúdo foi estabelecida. Pela definição de validade de conteúdo,26,27 o PAV‐DA aborda de forma relevante e representativa as vozes de indivíduos com deficiência auditiva usuários de implante coclear e é adequado por seus elementos de instruções, parâmetros e pontuação.

Nas etapas seguintes, foi feita a avaliação perceptivo‐auditiva com o PAV‐DA para extração das medidas psicométricas de confiabilidade, eficiência, sensibilidade, especificidade e valores de corte.

As medidas de confiabilidade, extraídas através do CCI com base na repetição da avaliação perceptivo‐auditiva de 20% da amostra, mostraram boa e excelente confiabilidade para a maioria dos parâmetros (tabela 1). O PAV‐DA tem boa reprodutibilidade teste‐reteste e, portanto, é considerado um instrumento confiável.19

A comparação do GE com o GC com o uso de Anova (tabelas 2 e 3) evidenciou diferenças significativas para a maioria dos parâmetros. A tarefa com diferenças menos significativas foi a vogal sustentada. Com a análise de variância isolada não é possível determinar se esses resultados foram devido às características de voz das populações ou à sensibilidade do PAV‐DA, uma vez que esse teste compara as médias entre as populações.28 As medidas fornecidas pela curva ROC (tabela 4) complementaram e corroboraram essa análise. A curva ROC representa a relação entre a sensibilidade e a especificidade de um dado teste.29 A AUC mede o desempenho (eficiência) do teste; nesse caso, a sua precisão para identificar indivíduos com deficiência auditiva. Quanto mais próxima a AUC estiver de 1,0, melhor será a capacidade do instrumento de fazer uma classificação adequada quanto ao que se propõe avaliar. Um teste que não é capaz de discriminar entre indivíduos com ou sem um certo distúrbio tem uma AUC de 0,5.29 Nesse estudo, os parâmetros com AUC ≤ 0,5 foram considerados inadequados para distinguir entre usuários de IC e indivíduos ouvintes. Valores entre 0,5 e 0,7 foram considerados aceitáveis e valores ≥ 0,7 foram considerados adequados. Houve casos de AUC ≤ 0,5 para parâmetros isolados do PAV‐DA em todos os grupos.

Em relação à vogal sustentada, houve ocorrência de AUC ≤ 0,5 para os parâmetros soprosidade (G1); ressonância anterior (G2 e G3); e soprosidade (G3 e todos) (tabela 4). A vogal sustentada é um teste de eficiência glótica,30 essencialmente avalia a capacidade de um indivíduo de controlar as forças aerodinâmicas do fluxo de ar pulmonar e as forças mioelásticas da laringe31 e não sofre interferência das características suprassegmentais da voz. A estabilidade é uma característica importante a ser avaliada e, de fato, esse foi o único parâmetro do PAV‐DA que apresentou AUC ≥ 0,7 para todos os grupos nessa tarefa (tabela 4). Os parâmetros que menos diferenciaram o GC do GE foram soprosidade e ressonância anterior. A maioria dos parâmetros restantes apresentou AUC> 0,5 e <0,7 para a vogal sustentada.

O PAV‐DA foi mais eficiente para diferenciar a população com IC da população com audição normal para as tarefas que envolvem fala. Embora os parâmetros pitch e loudness tenham uma AUC aceitável na fala encadeada e conversa espontânea para a maioria dos grupos (tabela 4), esses parâmetros têm grande relevância clínica, são facilmente interpretados e são usados rotineiramente na avaliação da voz.17 A soprosidade é uma característica esperada em crianças e mulheres devido à configuração laríngea.32 O mesmo ocorre com a rugosidade na voz masculina.33 Embora esses parâmetros não diferenciem fortemente o GE do GC, eles são importantes para o PAV‐DA, uma vez que são características de voz esperadas para determinada idade e sexo, independentemente da perda auditiva.

O mesmo ocorre com os parâmetros ressonância e entonação. A ressonância apresentou uma AUC ≥ 0,7 para dois grupos na fala encadeada e para um grupo na conversa espontânea (tabela 4). Indivíduos com perda auditiva tendem a apresentar distúrbios de ressonância, uma vez que a falta de monitoramento auditivo os leva a usar ajustes inadequados do trato vocal durante a produção da voz. Uma ressonância mista é uma característica comum.3 Por essa razão, o PAV‐DA procurou abordar todos os tipos possíveis de ressonância. O distúrbio de entonação é uma característica percebida da voz em indivíduos com perda auditiva.34,35 Entretanto, esse parâmetro diferenciou o GE do GC com AUC>0,5<0,7 para três grupos e AUC ≥ 0,7 para um grupo. Para todos os grupos, a AUC para o parâmetro velocidade de fala foi ≥ 0,5 e, portanto, ela foi excluída do protocolo.

A sensibilidade e especificidade de um instrumento referem‐se à sua capacidade de detectar corretamente indivíduos com ou sem um distúrbio, respectivamente.36 Os resultados apresentados na tabela 5 sugerem que o PAV‐DA é suscetível a erros, principalmente na vogal sustentada. Esses erros ocorrem quando um indivíduo com audição normal é classificado como um indivíduo com deficiência auditiva (falso positivo) e vice‐versa (falso negativo).

Para determinar a validade do construto, usou‐se uma escala simples para avaliação perceptivo‐auditiva, com poder de discriminação de diferentes graus de desvio vocal e um parâmetro robusto (G da escala GRBAS) e uma escala unidimensional (imoressão geral do pav‐da).5,33 Isso também permitiu a correspondência entre a EVA e a EN (escala numérica)5,20,33,37,38 e a compreensão dos limites entre as vozes normais e alteradas entre o GE e o GC. Os achados mostraram correlação significativa e positiva entre os escores do parâmetro G da escala GRBAS e o score da impressão geral da voz do PAV‐DA (tabela 6).

O valor de corte é um número a partir do qual o resultado de um teste é classificado como positivo (presença de desvio, distúrbio ou doença que está sendo testado) ou negativo (ausência do que está sendo testado). Se o resultado encontrado for menor do que o valor de corte, o resultado do teste é classificado como negativo e vice‐versa.39 A depender do grupo e da tarefa, o PAV‐DA apresentou diferentes valores de corte para diferenciar o GC do GE, com AUC próximo de 1,0 e valores satisfatórios de sensibilidade e especificidade (tabela 7). Esse poder discriminatório pode assegurar o uso confiável dessas medidas em contextos clínicos e científicos.29 Como demonstrado pelos resultados da tabela 7, os valores de corte variam com a tarefa da fala, o parâmetro5,33 e a faixa etária. Na prática, entretanto, sugere‐se que o avaliador use os valores de corte mais robustos para diferenciar a voz de indivíduos com deficiência auditiva, proporcionando maior confiabilidade ao uso desse instrumento para a população usuária de implante coclear. Esses resultados foram obtidos para todos os grupos juntos na conversa espontânea (tabela 7). Para o PAV‐DA, portanto, o valor de 30,5 corresponde ao ponto de corte entre a variabilidade normal e o desvio discreto; o valor de 49,0 corresponde ao ponto de corte entre o desvio vocal discreto e o moderado; e o valor de 69,5 corresponde ao ponto de corte entre o desvio moderado e o intenso (fig. 1).

Figura 1.

Valores de corte do PAV‐DA na EVA (VN, variabilidade Normal; DI, Discreto; MO, Moderado; IN, Intenso).

(0,02MB).

Os resultados discutidos nesta seção mostram que a vogal sustentada não diferenciou as vozes dos indivíduos com implantes cocleares daqueles com audição normal de forma tão robusta quanto a fala encadeada e a conversa espontânea. Mesmo assim, a vogal pode ser usada, com cautela, na avaliação com o PAV‐DA, considerando‐se que essa tarefa tem grande importância para a compreensão global do comportamento vocal.30,40

Alguns dos benefícios do uso do PAV‐DA para a população‐alvo sobre as ferramentas perceptivo‐auditivas existentes incluem: avaliação da voz levando‐se em conta um único instrumento para todos os elementos da produção vocal (respiração, fonação, ressonância e aspectos suprassegmentais);1–3 a possibilidade de desvendar a ressonância e avaliar a predominância de um ou mais focos de ressonância; avaliar a instabilidade; ter uma EVA como um parâmetro adicional; avaliar a percepção vocal geral depois de levar em conta todos os parâmetros.

Embora este estudo de validação tenha sido feito com usuários de IC, o PAV‐DA também pode ser de grande contribuição para outros grupos de indivíduos com deficiência auditiva, como usuários de próteses auditivas ou outros dispositivos implantáveis. Recomenda‐se a extração de medidas psicométricas para outros grupos com perda auditiva, uma vez que os valores de corte estabelecidos neste estudo correspondem a usuários de IC da faixa etária estudada. Estudos futuros incluem também o uso do PAV‐DA em indivíduos com deficiência auditiva durante os estágios da puberdade e envelhecimento. O PAV‐DA está passando por uma adaptação transcultural para a língua inglesa.

O PAV‐DA é uma ferramenta confiável e útil para avaliar as particularidades da voz em indivíduos com deficiência auditiva usuários de implante coclear e pode ser usado em pesquisas para padronizar a avaliação e facilitar a troca de informações entre os serviços. Também pode ser usado como parte da avaliação clínica dos pacientes, que deve abranger todos os aspectos da comunicação oral, desde habilidades auditivas, desenvolvimento da linguagem e funções orofaciais até produção de voz. Finalmente, ele pode ser útil na definição de metas terapêuticas e acompanhamento do paciente.

Conclusão

O conteúdo do Protocolo de Avaliação de Voz do Deficiente Auditivo (PAV‐DA) é adequado para a população‐alvo. Tem boa reprodutibilidade teste‐reteste e é sensível e confiável para todas as faixas etárias estudadas, especialmente para a fala encadeada e conversa espontânea. Os valores de corte com sensibilidade e especificidade máximas foram os encontrados para a população geral na conversa espontânea e esses podem ser usados como valores de referência na aplicação do PAV‐DA. Os valores de corte a serem considerados são, portanto, de 0 a 30,5 variabilidade normal da qualidade vocal, de 30,6 a 49 desvio leve, de 50 a 69,5 desvio moderado e acima de 69,5 desvio intenso. O uso do PAV‐DA requer captura adequada de som, experiência clínica e familiaridade do avaliador com a voz de indivíduos com deficiência auditiva.

Conflitos de interesse

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.

Apêndice A
Versão original e validada do Protocolo para Avaliação de Voz em Indivíduos com Deficiência Auditiva (PAV-DA)

Protocolo de avaliação de voz do deficiente auditivo (PAV-DA) 
Apresentação e instruções 
Este protocolo é uma ferramenta para a avaliação perceptivo-auditiva da voz de deficientes auditivos. Seu principal objetivo é descrever a severidade de atributos perceptivo-auditivos da voz dessa população. Deverá será preenchido a partir de três amostras de fala: 
Vogal sustentada /a/ com duração de 3 a 5 segundos; 
Fala encadeada – contagem de números de 1 até 10 e; 
Fala espontânea com duração média de 30 segundos. Sugere-se o tema “me conte sobre um dia especial para você” para adolescentes e adultos. Pra crianças sugere-se dramatizações de histórias infantis conhecidas. Caso não seja possível devido o nível de desenvolvimento da linguagem, o avaliador fica livre para coletar a amostra de fala que for possível. 
Os parâmetros para a avaliação são: 
Aspectos suprasegmentares da voz 
a) Inteligibilidade: O quanto a fala é compreensível. 
b) Articulação: Produção correta dos sons da fala. 
c) Entonação: Padrão de melodia e variação da frequência na fala. 
Coordenação pneumofonoarticulatória: Coordenação entre respiração e fala. 
Foco de ressonância: A forma como a voz é projetada no espaço. Pode ter característica isolada ou mista. No caso de ressonância mista, o avaliador pode marcar mais de um item no protocolo. A ressonância pode ser classificada como: 
a) Excessivamente laríngea: foco de ressonância baixo, a voz parece estar presa na garganta. 
b) Excessivamente faríngea: foco não tão baixo, mais centrado na orofaringe, dando uma característica metálica à voz. 
c) Excessivamente hiponasal: uso insuficiente da cavidade nasal, dando sensação de obstrução nasal. 
c) Excessivamente hipernasal: uso excessivo da cavidade nasal, dando sensação de voz fanhosa. 
d) Excessivamente anterior: foco ressonantal oral, dando uma sensação de voz infantilizada em adultos, e uma voz que não corresponde a idade em crianças, dando a impressão de língua anteriorizada. 
e) Excessivamente posterior: som posteriorizado, dando uma sensação de batata quente na boca. 
Fonação 
a) Tensão: Esforço fonatório excessivo. 
b) Soprosidade: Escape de ar audível na voz. 
c) Rugosidade: Irregularidade na fonte sonora. 
d) Instabilidade: Qualidade instável da emissão em termos de frequência e/ou intensidade. A instabilidade pode ser de curto ou longo prazo dentro de uma mesma emissão, sendo que ambas devem ser consideradas. 
e) Pitch: Correlação perceptiva da frequência fundamental. Entende-se por pitch médio aquele que não evidencia característica nem muito grave nem muito agudo para determinado sexo e idade. O desvio pode ser para o grave ou para o agudo. 
f) Loudness: Correlação perceptiva da intensidade. Entende-se por loudness média aquela que não evidencia característica nem muito forte nem muito fraca para determinado sexo e idade, levando em consideração as características do ambiente. O desvio pode ser para o forte ou para o fraco. 
Parâmetro adicional: Qualquer outra característica vocal relevante que o avaliador perceba e que não é abordado no instrumento. 
Impressão geral da voz: Impressão global, integrada do desvio da voz, após avaliação de todos os parâmetros separadamente. A impressão geral da voz envolve todos os aspectos abordados no instrumento: aspectos suprasegmentares, coordenação pneumofonoarticulatória, foco de ressonância, fonação e parâmetro adicional (se houver). 
Cada um desses parâmetros é acompanhado de uma escala visual analógica de 100 mm ou de 200 mm, dependendo de sua natureza. Para a escala de 100 mm o avaliador deverá indicar o grau de desvio da normalidade utilizando uma pequena marcação (risco), considerando a linha como crescente, ou seja, quando mais à direita, maior o desvio. Na escala de 200 mm, o ponto médio foi definido como médio ou adequado, com desvios possíveis para direita ou para esquerda deste ponto intermediário. A pontuação será medida com uma régua em mm e deverá ser anotada à direita de cada parâmetro. Comentários ou parâmetros adicionais podem ser acrescentados no fim do protocolo. Uma ficha de avaliação deverá ser preenchida para cada tarefa fonatória. 
 

Referências
[1]
S. Brown, A.R. Laird, P.Q. Pfordresher, S.M. Thelen, P. Turkeltaub, M. Liotti.
The somatotopy of speech: phonation and articulation in the human motor cortex.
Brain Cogn., 70 (2009), pp. 31-41
[2]
E. Rodero, C. Diaz-Rodriguez, O. Larrea.
A training model for improving journalists’ voice.
[3]
Coelho AC, Medved DM, Brasolotto AG. Hearing loss and the voice. In: Bahmad Jr F, ed. Update on Hearing Loss. Vol 1. 1 ed.: InTech; 2015:103‐28.
[4]
M. Behlau, G. Madazio, G. Oliveira.
Functional dysphonia: strategies to improve patient outcomes.
Patient Relat Outcome Meas., 6 (2015), pp. 243-253
[5]
R. Yamasaki, G. Madazio, S.H. Leão, M. Padovani, R. Azevedo, M. Behlau.
Auditory‐perceptual evaluation of normal and dysphonic voices using the voice deviation scale.
[6]
N. Baudonck, E. D’haeseleer, I. Dhooge, K. Van Lierde.
Objective vocal quality in children using cochlear implants: a multiparameter approach.
J Voice., 25 (2011), pp. 683-691
[7]
A.C. Coelho, A.G. Brasolotto, M.C. Bevilacqua.
An initial study of voice characteristics of children using two different sound coding strategies in comparison to normal hearing children.
Int J Audiol., 54 (2015), pp. 417-423
[8]
H.A. Guerrero Lopez, M. Mondain, B. Amy de la Bretèque, P. Serrafero, C. Trottier, M. Barkat-Defradas.
Acoustic, aerodynamic, and perceptual analyses of the voice of cochlear‐implanted children.
[9]
N. Baudonck, K. Van Lierde, I. Dhooge, P. Corthals.
A comparison of vowel productions in prelingually deaf children using cochlear implants, severe hearing‐impaired children using conventional hearing aids and normal‐hearing children.
Folia Phoniatr Logop., 63 (2011), pp. 154-160
[10]
M.A. Selleck, R.T. Sataloff.
The impact of the auditory system on phonation: a review.
J Voice., 28 (2014), pp. 688-693
[11]
L.H. Nguyen, J. Allegro, A. Low, B. Papsin, P. Campisi.
Effect of cochlear implantation on nasality in children.
Ear Nose Throat J., 87 (2008), pp. 140-143
[12]
L.B. de Souza, M.C. Bevilacqua, A.G. Brasolotto, A.C. Coelho.
Cochlear implanted children present vocal parameters within normal standards.
Int J Pediatr Otorhinolaryngol., 76 (2012), pp. 1180-1183
[13]
N. Jafari, F. Izadi, A. Salehi, P. Dabirmoghaddam, F. Yadegari, S.T. Moghadam.
Objective voice analysis of pediatric cochlear implant recipients and comparison with hearing aids users and hearing controls.
[14]
S. Wirz.
The voice of the deaf.
Voice disorders and their management, pp. 283-303
[15]
E.H. Buder, L.B. Chorna, D.K. Oller, R.B. Robinson.
Vibratory regime classification of infant phonation.
J Voice., 22 (2008), pp. 553-564
[16]
M. Hirano.
Clinical Examination of Voice. Viena: Spinger‐Veriag;, (1981),
[17]
G.B. Kempster, B.R. Gerratt, K. Verdolini Abbott, J. Barkmeier-Kraemer, R.E. Hillman.
Consensus auditory‐perceptual evaluation of voice: development of a standardized clinical protocol.
Am J Speech Lang Pathol., 18 (2009), pp. 124-132
[18]
R. Kent.
Hearing and believing: some limits to the auditory‐perceptual assessment of speech and voice disorders.
Am J Speech‐Lang Pat., 5 (1996), pp. 7-23
[19]
N. Aaronson, J. Alonso, A. Burnam, K.N. Lohr, D.L. Patrick, D.L. Perrin, et al.
Assessing health status and quality‐of‐life instruments: attributes and review criteria.
Qual Life Res., 11 (2002), pp. 193-205
[20]
L.N. Kelchner, S.B. Brehm, B. Weinrich, J. Middendorf, A. deAlarcon, L. Levin, et al.
Perceptual evaluation of severe pediatric voice disorders: rater reliability using the consensus auditory perceptual evaluation of voice.
J Voice., 24 (2010), pp. 441-449
[21]
V.V. Ribeiro, G.A. de Oliveira, J.S. Vitor, A.C.P. Ramos, A.G. Brasolotto, K.C.A. Silverio.
Effectiveness of voice therapy associated with electromyographic biofeedback in women with behavioral dysphonia: randomized placebo‐controlled double‐blind clinical trial.
J Voice., 33 (2018), pp. 381.e11-381.e22
[22]
Y.W. Lee, G.H. Kim, I.H. Bae, H.J. Park, S.G. Wang, S.B. Kwon.
The cut‐off analysis using visual analogue scale and cepstral assessments on severity of voice disorder.
Logoped Phoniatr Vocol., 43 (2018), pp. 175-180
[23]
A.P. Dassie-Leite, M. Behlau, S. Nesi-França, M.N. Lima, L. de Lacerda.
Vocal Evaluation of children with congenital hypothyroidism.
[24]
F. Mozzanica, D. Ginocchio, E. Borghi, C. Bachmann, A. Schindler.
Reliability and validity of the Italian version of the Consensus Auditory‐Perceptual Evaluation of Voice (CAPE‐V).
Folia Phoniatr Logop., 65 (2013), pp. 257-265
[25]
K. Nemr, M. Simões-Zenari, G.F. Cordeiro, D. Tsuji, A.I. Ogawa, M.T. Ubrig, et al.
GRBAS and Cape‐V scales: high reliability and consensus when applied at different times.
J Voice., 26 (2012), pp. 812
[26]
N.M.C. Alexandre, C.M.Z.O. Coluci.
Validade de conteúdo nos processos de construção e adaptação de instrumentos e medidas.
Ciênc Saúde Coletiva., 6 (2011), pp. 3061-3068
[27]
T.M. Almeida, P.C. Cola, L.A. Pernambuco, H.V. Magalhães, C.D. Magnoni, R.G.D. Silva.
Screening tool for oropharyngeal dysphagia in stroke ‐ Part I: evidence of validity based on the content and response processes.
Codas., 29 (2017),
[28]
H.C.W. De Vet, C.B. Terwee, L.B. Mokkink, D.L. Knol.
Measurement in medicine.
Cambridge University Press, (2011),
[29]
M. Behlau, G. Madazio, F. Moreti, G. Oliveira, L.M.A. dos Santos, B.R. Paulinelli, et al.
Efficiency and cutoff values of self‐assessment instruments on the impact of a voice problem.
[30]
Y. Maryn, N. Roy.
Sustained vowels and continuous speech in the auditory‐perceptual evaluation of dysphonia severity.
J Soc Bras Fonoaudiol., 24 (2012), pp. 107-112
[31]
L.B. Souza, R.M. Pereira, M.M. Santos, C.M. Godoy.
Fundamental frequency, phonation maximum time and vocal complaints in morbidly obese women.
Arq Bras Cir Dig., 27 (2014), pp. 43-46
[32]
Melo ECMd, F.M. Mattioli, O.C.O. Brasil, M. Behlau, A.C.A. Pitaluga.
Melo DMd. Childhood's disphonia epidemiologic aspects. Rev Bras Otorrinolaringol, 67 (2001), pp. 804-807
[33]
P.B. Baravieira, A.G. Brasolotto, A.N. Montagnoli, K.C. Silvério, R. Yamasaki, M. Behlau.
Auditory‐perceptual evaluation of rough and breathy voices: correspondence between analogical visual and numerical scale.
[34]
S.C. Peng, J.B. Tomblin, C.W. Turner.
Production and perception of speech intonation in pediatric cochlear implant recipients and individuals with normal hearing.
Ear Hear., 29 (2008), pp. 336-351
[35]
S.B. Chin, T.R. Bergeson, J. Phan.
Speech intelligibility and prosody production in children with cochlear implants.
J Commun Disord., 45 (2012), pp. 355-366
[36]
M.A. Chesnaye, S.L. Bell, J.M. Harte, D.M. Simpson.
Objective measures for detecting the auditory brainstem response: comparisons of specificity, sensitivity and detection time.
Int J Audiol., 57 (2018), pp. 468-478
[37]
R.I. Zraick, G.B. Kempster, N.P. Connor, S. Thibeault, B.K. Klaben, Z. Bursac, et al.
Establishing validity of the Consensus Auditory‐Perceptual Evaluation of Voice (CAPE‐V).
Am J Speech Lang Pathol., 20 (2011), pp. 14-22
[38]
M.P. Karnell, S.D. Melton, J.M. Childes, T.C. Coleman, S.A. Dailey, H.T. Hoffman.
Reliability of clinician‐based (GRBAS and CAPE‐V) and patient‐based (V‐RQOL and IPVI) documentation of voice disorders.
J Voice., 21 (2007), pp. 576-590
[39]
M. Behlau, Alves Dos Santos LeM, G. Oliveira.
Cross‐cultural adaptation and validation of the voice handicap index into Brazilian Portuguese.
J Voice., 25 (2011), pp. 354-359
[40]
A.C. Coelho, A.G. Brasolotto, A.C.N. Fernandes, D.M. de Souza Medved, E.M. da Silva, F. Bahmad Jr..
Auditory‐perceptual evaluation of voice quality of cochlear‐implanted and normal‐hearing individuals: a reliability study.

Como citar este artigo: Coelho AC, Brasolotto AG, Bahmad Jr F. Development and validation of the protocol for the evaluation of voice in subjects with hearing impairment (PEV‐SHI). Braz J Otorhinolaryngol. 2020;86:748–62.

A revisão por pares é da responsabilidade da Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico‐Facial.

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