A apneia obstrutiva do sono (AOS) na infância é caracterizada pelo colapso parcial intermitente (hipopneia obstrutiva) ou completo das vias aéreas superiores (apneia) durante o sono.1 A AOS é uma condição comum na infância (varia de 1,2% a 5,7%)2 e se não for tratada pode resultar em efeitos deletérios para a saúde, inclusive letargia, perda de memória, problemas de raciocínio e julgamento, interrupção das funções metabólicas normais e distúrbios cardiovasculares.3 A apneia obstrutiva do sono (AOS) em crianças difere em relação aos adultos quanto a fisiopatologia, quadro clínico, diagnóstico e tratamento.4 A hipertrofia tonsilar faríngea e palatina e a obesidade são as causas mais comuns da síndrome na infância, mas a complexidade da AOS é exemplificada por outros fatores relacionados, que envolvem as estruturas craniofaciais e o tônus neuromuscular.4 A gravidade da AOS é heterogênea entre os pacientes e a ampla gama de apresentações leva a variações na abordagem de manejo e a diferenças na resposta ao tratamento.5

O tratamento da AOS é baseado na idade da criança, gravidade dos sintomas, achados clínicos, presença de comorbidades e achados da polissonografia (PSG).6 Foi relatada alta eficácia terapêutica clínica para AOS após adenotonsilectomia em crianças não obesas e também há evidências de melhoria na oximetria.7 As diretrizes baseadas em evidências apoiam o uso do tratamento com pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP, do inglês Continuous Positive Airway Pressure) como um tratamento de primeira linha eficaz para AOS em crianças sem hipertrofia adenotonsilar; entretanto, esse é dificultado pela baixa tolerância ou alto nível de falta de aderência ao tratamento (25% a 50%).8–10

Crianças com AOS com fatores de risco craniofaciais concomitantes devem ser encaminhadas a um ortodontista que seja parte de uma equipe multidisciplinar de medicina do sono. O tratamento ortodôntico para correção de anomalias maxilomandibulares ou retrusão mandibular já demonstrou melhorar a AOS.11 Os aparelhos ortodônticos funcionais (AOFs) são usados em casos de anormalidades craniofaciais e podem induzir mudança significativa no formato mandibular que leva à correção da desarmonia dentoesquelética associada à retrusão mandibular.12 A natureza das variações que induzem o crescimento mandibular com aparelhos funcionais ainda não está clara, mas a correção ortopédica do retrognatismo mandibular parece aumentar o espaço das vias aéreas em curto prazo na perspectiva tridimensional (3D).13 Vários estudos na literatura investigaram os mecanismos de ação e os efeitos dos aparelhos funcionais e não há evidências de contraindicações ou mesmo efeitos colaterais significativos, pois seu uso é de curto prazo.14 Revisões sistemáticas e metanálises recentes mostraram que, em curto prazo, o AOF produz maiores efeitos esqueléticos mandibulares quando feito na puberdade.12 Em pacientes tratados antes do período puberal, os efeitos significativos parecem estar limitados ao nível dentoalveolar, com implicações clínicas mínimas.15

Há poucos estudos que avaliam o uso de AOF e sua eficácia em crianças durante o sono para AOS.16 O objetivo deste estudo, portanto, foi fazer uma revisão da literatura sobre os efeitos do AOF usado para corrigir a deficiência mandibular no tratamento da AOS.

O tratamento eficaz para AOS em crianças deve se concentrar em um ou mais fatores de risco para ajudar no tratamento da obstrução. Um diagnóstico preciso da etiologia da AOS é fundamental para o sucesso do tratamento. Condições como obesidade, hipertrofia de adenoide, anormalidades craniofaciais e outros fatores podem estreitar as vias aéreas anatômicas.31 Um número significativo de crianças com AOS não responde favoravelmente ao tratamento primário de “adenotonsilectomia” ou não tolera o tratamento com CPAP. Aparelhos funcionais removíveis são menos invasivos e podem ser mais bem tolerados do que outras modalidades.24 A AOS foi associada a desvios no crescimento craniofacial em crianças. Constrição maxilar e esquelética classe II com mandíbula pequena retruída e padrão hiperdivergente foram amplamente aceitos como fatores de risco dominantes para AOS.32–34 An et al. (2019)35 enfatizam que a força da relação entre essas morfologias craniofaciais e o desenvolvimento de AOS não está bem estabelecida. Os autores35 identificaram três fenótipos em adultos com AOS com base em agrupamento com o uso de variáveis craniofaciais em relação à gravidade da AOS e a obesidade e caracterizaram os fenótipos por fatores de correlação diferencial com a gravidade da AOS (IAH): grupo‐1, tipo de obesidade; grupo‐2, tipo esquelético; e grupo‐3, tipo de complexo. Os pacientes no grupo‐2, que têm via aérea superior colapsável, impulsionada principalmente por vulnerabilidade anatômica craniofacial sem problemas não anatômicos, seriam a melhor indicação de modificação ortopédica ou cirúrgica da estrutura craniofacial.

Os AOFs têm sido usados por muitas décadas para corrigir o retrognatismo mandibular. Para tratar alguns tipos de má oclusão, a postura mandibular é previamente alterada para estimular o crescimento mandibular, principalmente em casos de retrognatismo. O tratamento funcional estimula o crescimento mandibular ao estabelecer a postura anterior da mandíbula com os côndilos deslocados para baixo e para a frente na fossa glenoide.36,37 Essa mudança também irá transformar a relação entre todas as estruturas adjacentes à mandíbula, aumenta também as dimensões das vias aéreas superiores. Adolescentes em crescimento com má oclusão de classe II esquelética tratados com aparelhos funcionais demonstraram um aumento nas dimensões das vias aéreas faríngeas da região orofaríngea e essas alterações foram mantidas de forma consistente mesmo após o término do crescimento.32,38

O objetivo desta revisão foi avaliar os tipos de AOF e sua eficácia para tratamento da apneia do sono em crianças. Poucos estudos clínicos prospectivos e randomizados com qualidade metodológica foram identificados e incluídos neste estudo. Villa, em 2002,23 relata que, além de tratar o problema craniofacial, o AOF também estaria tratando a AOS, pois ele promove a reposição mandibular durante o sono e aumenta o espaço retroglossal através do deslocamento anterior da língua, melhora a função respiratória, principalmente à noite. Portanto, o tratamento precoce das anormalidades craniofaciais pode evitar o desenvolvimento de insuficiência respiratória em longo prazo, que impactando a qualidade de vida na idade adulta.23,34,39–41

Vários ensaios clínicos randomizados23–25 sugerem que os tratamentos ortodônticos, como o avanço mandibular com aparelhos funcionais, podem ser eficazes no manejo do ronco pediátrico e da AOS. Portanto, esses resultados indicam que a correção dos desequilíbrios da estrutura craniofacial durante o crescimento pode reduzir o ronco e a AOS em crianças e adolescentes. Assim, o tratamento ortodôntico com AOF é considerado um potencial tratamento adicional para AOS pediátrica para todos os estudos incluídos.

A quantidade de avanço mandibular na construção do AOF varia entre os pacientes e isso é evidente na grande variação relatada nos estudos de nossa revisão. Em caso de sobressaliência limitada, a mordida pode ser registrada se colocarmos os incisivos em uma relação topo a topo, enquanto em caso de grande sobressaliência a mordida é geralmente registrada 2 a 3 vezes e avança a mandíbula gradualmente (passo a passo) em um avanço limitado a 4mm por salto, o que traz maiores alterações ortopédicas37 e, obviamente, tem um impacto positivo na melhoria das condições orofaríngeas. Os estudos incluídos nesta revisão usaram diferentes aparelhos para o avanço mandibular, mas resultados semelhantes foram observados de acordo com o tipo de aparelho. Dentro das limitações e heterogeneidade dos estudos incluídos, parece que, apesar do tipo específico de aparelho usado e do protocolo seguido, foi observada redução do IAH após o tratamento, com relatos de melhoria da sonolência diurna e da qualidade do sono, diminuição do ronco e da respiração oral e promoçaõ do aumento das dimensões faríngeas e alterações cefalométricas benéficas. Nenhum estudo pode ser incluído em nossa revisão para discutir o impacto do tratamento com AOF em um período de observação de longo prazo.

Aparelhos funcionais removíveis podem ajudar a melhorar a permeabilidade das vias aéreas superiores durante o sono, ampliam as vias aéreas superiores e diminuem o colapso delas, aumentam, assim, o tônus muscular.32 A terapia com AOF deve ser incentivada na AOS pediátrica e uma abordagem precoce pode alterar permanentemente a respiração e a respiração nasal, evitar, assim, a obstrução das vias aéreas superiores.42

Nossa revisão da literatura encontrou evidências de baixa qualidade para apoiar o uso de aparelhos de avanço mandibular no manejo da apneia obstrutiva do sono em crianças.43 Os diferentes efeitos terapêuticos de um AOF no tratamento de distúrbios obstrutivos do sono podem ser devidos a diferenças nos protocolos de estudo, design dos aparelhos e seleção de indivíduos.

O ortodontista deve fazer parte do time de profissionais de saúde envolvidos no tratamento multidisciplinar da AOS, pois, ao tratar as más oclusões e os problemas ortopédicos craniofaciais, eles podem eventualmente tratar os problemas respiratórios de seus pacientes.

A ortodontia funcional dos maxilares pode ser considerada um potencial tratamento adicional em crianças com AOS, mas são necessários mais estudos randomizados com amostras maiores que envolvam um número representativo de pacientes com apneia e má oclusão para estabelecer protocolos relacionados ao tempo de uso do aparelho por dia, duração total do tratamento e comparação em longo prazo dos efeitos dos diferentes tipos de aparelhos ortodônticos funcionais.

Associação de Incentivo à Pesquisa (Afip) e Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (Capes) forneceram apoio material e financeiro. Número 88882.430440/2019‐01.

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.