A apneia obstrutiva do sono (AOS) é uma doença multifatorial com muitos mecanismos fisiopatológicos responsáveis pelo colapso das vias aéreas durante o sono.1 As principais causas provavelmente incluem uma anormalidade na anatomia das vias aéreas superiores e na capacidade de resposta dos músculos dilatadores das vias aéreas superiores a eventos respiratórios durante o sono.2 Direcionar o tratamento para a condição clínica do paciente amplia as opções de tratamento e melhora a aceitação do paciente e os resultados cirúrgicos.3

O diagnóstico preciso do local do colapso das vias aéreas na AOS é a chave para o sucesso do plano de tratamento.4 Criar o plano de tratamento sob medida para cada paciente é o ideal, em vez de aplicar uma abordagem padronizada para todos os pacientes com AOS.5 O exame endoscópico das vias aéreas superiores tornou‐se a pedra angular na avaliação de pacientes com AOS.6 A endoscopia do sono induzida por drogas (DISE, do inglês Drug‐Induced Sleep Endoscopy) é agora a ferramenta mais prática para o diagnóstico do local de colapso e pode ser considerada a ferramenta que direciona o planejamento terapêutico.7

Elsobki et al. propuseram um sistema de classificação detalhado para os dados obtidos do DISE que ilustrou a divisão segmentar da parede lateral da faringe e descreveu minuciosamente o colapso retropalatino.1 Eles propuseram um plano de tratamento baseado nessa classificação para os dados da DISE.1 Entretanto, atualmente, a cirurgia palatina ainda é a mais comumente feita para o tratamento cirúrgico da AOS.8 Isso pode ser atribuído à maior incidência de colapso palatino e obstrução retropalatina em pacientes com AOS.7,9 Por outro lado, a cirurgia palatina em geral e especialmente a uvulopalatofaringoplastia (UPFP) mostraram uma taxa de sucesso variável de 25% a 80%.10 De acordo com estudos recentes, a taxa de sucesso da UPFP diminuiu para 40%, especialmente na AOS moderada e grave.11 Aumentar a taxa de sucesso da cirurgia palatina e velofaríngea continua a ser uma questão desafiadora.12,13

Em um grande estudo de Kerizian feito em um grupo de pacientes que não responderam à cirurgia primária para AOS, ele propôs que a obstrução residual no nível da parede lateral hipofaríngea (LH) poderia ser a causa de resultados parciais após a cirurgia do palato.14 Procedimentos na parede lateral da faringe, como faringoplastia lateral e faringoplastia com expansão do esfíncter, podem tratar as paredes laterais orofaríngeas, mas podem não ter o efeito ideal ao nível da hipofaringe.14–16 Elsobki et al. propuseram que a faringoplastia com expansão do esfíncter poderia ter um papel no manejo do colapso da LH.1 Outros cirurgiões propuseram procedimentos na estrutura óssea, como suspensão do hioide e avanço maxilomandibular, para o manejo do colapso da LH.17–19 No entanto, Kerizian observou que muitos desses procedimentos podiam apresentar colapso residual na hipofaringe após a cirurgia.14 Ele argumentou que a suspensão do hioide pode tratar a epiglote mais especificamente do que as paredes laterais da hipofaringe devido ao deslocamento anterior e à estabilização do osso hioide e, indiretamente, do ligamento hioepiglótico.14 Além disso, Bowden et al., que conduziram um estudo prospectivo para avaliação da suspensão do hioide com UPFP em pacientes com AOS, alcançaram uma taxa de sucesso de apenas 17% e concluíram que a suspensão de hioide por si só não é um tratamento eficaz para o colapso da hipofaringe em pacientes com AOS.17

Woodson e Toohill propuseram pela primeira vez a faringoplastia com avanço transpalatino (TPAP, do inglês transpalatal advancement pharyngoplasty) em 1993 como uma modificação do procedimento comumente feito na época, que era a UPFP.20 Segundo os autores a TPAP aumentaria o espaço da orofaringe através do avanço palatino em vez da excisão de tecido mole.20 O procedimento foi originalmente descrito pela feitura de uma incisão em “arco gótico” para expor o palato duro. Esse procedimento foi modificado para uma incisão em hélice por Shine em 2007 para diminuir a probabilidade de criação de uma fístula oronasal e, de outra maneira, poucas modificações do procedimento original foram feitas.21

Este estudo teve como objetivo avaliar o papel da TPAP na imobilização da parede lateral, especialmente ao nível da hipofaringe. Nossa hipótese é que a feitura da TPAP em não respondedores à cirurgia palatina primária para AOS ou aqueles submetidos à tonsilectomia anterior, especialmente aqueles que apresentam colapso da parede lateral da hipofaringe na DISE, alcançariam um resultado favorável na cirurgia. O objetivo específico do estudo foi avaliar o papel da TPAP para melhorar o IAH e a menor saturação de O2 em pacientes que não responderam à cirurgia palatina primária com colapso da LH.

Sessenta e cinco pacientes submetidos à cirurgia de TPAP no período de 2014 a 2019 foram identificados. Todos os pacientes fizeram polissonografia pré‐operatória e todos recusaram a terapia com CPAP (pressão positiva contínua nas vias aéreas). Vinte e oito pacientes foram excluídos do estudo. Os motivos de exclusão foram a presença de colapso da base da língua na DISE (8 pacientes), TPAP primária para via aérea retropalatina identificada na DISE (10 pacientes), TPAP para não respondedor à cirurgia primária sem LH na DISE (2 pacientes), pacientes sem polissonografia pós‐operatória disponível porque os pacientes recusaram a polissonografia pós‐operatória devido à melhoria dos sintomas (8 pacientes). Eram inelegíveis para inclusão na população do estudo 180 pacientes. Vinte e oito casos tinham colapso hipofaríngeo da parede lateral combinado ao colapso retropalatino residual. Os nove casos restantes tinham colapso isolado de LH.

O estudo incluiu 26 homens e 11 mulheres, com média de 40,43±6,51 anos. Os pacientes incluídos tinham um IAH médio de 37,8±9,93, uma média de dessaturação de O2 mais baixa de 78,9±3,39, um escore mediano na ESE de 16 (x13–20), um escore mediano na EVA de ronco de 9 com uma variação de 7 a 10 e um IMC pré‐operatório de 33,63±3,71.

Os parâmetros polissonográficos pós‐operatórios do IAH e da SaO2 mais baixa, registrados no estudo do sono de seguimento, foram comparados com os valores pré‐operatórios de cada paciente. A análise estatística revelou uma redução estatisticamente significativa do IAH, melhoria do escore da EVA do ronco, da ESE e melhoria da menor saturação de O2 (tabelas 1 e 2).

A dor pós‐operatória foi medida através do escore da EVA atribuído por cada paciente no primeiro, terceiro e quinto dias de pós‐operatório. O escore de dor da EVA foi 7, 6 e 3 consecutivamente (tabela 3).

Em relação ao procedimento primário para AOS na população estudada, foram feitas 20 UPFPs, 10 faringoplastias com expansão de esfíncter, 5 faringoplastias de recolocação e 2 palatoplastias anteriores. Todos os pacientes foram submetidos à cirurgia primária antes da TPAP neste estudo, com uma média de 20 meses antes da TPAP. Todos os procedimentos da UPFP foram feitos em outros hospitais. As faringoplastias de recolocação foram feitas pelos autores para colapso retropalatino. As faringoplastias esfincterianas foram feitas para colapso da parede lateral. As palatoplastias anteriores foram feitas para colapso palatino anteroposterior.

De acordo com os critérios de Sher para o sucesso cirúrgico na AOS, obtivemos 75% dos pacientes com mais de 50% de redução do IAH e IAH pós‐operatório <20.

O exame nasofaringoscópico das vias aéreas com um mês de pós‐operatório foi feito em todos os pacientes com a manobra de Muller. Uma ampla via aérea retropalatina foi alcançada em todos os pacientes com boa tensão nas paredes laterais da faringe (fig. 8). Observamos que quanto melhor o apoio das paredes laterais da faringe, mais elas se correlacionam com maior melhoria do IAH na polissonografia pós‐operatória de 6 meses.

Figura 8.

A nasofaringoscopia pós‐operatória mostra amplo espaço retropalatino e paredes laterais da faringe bem tensionadas. A seta da câmera indica o palato mole e a espuma está localizada na parede posterior da faringe. A seta indica a base da língua, a estrela indica a parede posterior da faringe.

(0,22MB).

Nenhuma complicação importante, como sangramento maciço ou morte, foi observada no estudo. A principal complicação observada no estudo foi o desenvolvimento de fístula oronasal pós‐operatória, que ocorreu em 5 pacientes. A fístula teve fechamento espontâneo em 4 pacientes e necessitou de fechamento cirúrgico em um paciente. Dificuldade parcial para engolir foi observada em 3 pacientes, foi resolvida espontaneamente após um mês de pós‐operatório. Nenhum paciente desenvolveu alterações clinicamente identificáveis nas caraterísticas da fala ou problemas velofaríngeos.

A não resposta à cirurgia palatina e faríngea primária é uma das limitações da cirurgia do sono.14 Muitos fatores são responsáveis pela falha na cirurgia do sono.22 Nível de colapso não identificado, imobilização inadequada da parede lateral da faringe, anormalidade fisiopatológica e abertura da boca durante o sono são os principais fatores que contribuem para a falha.14,23 Surpreendentemente, foi constatado que a maioria dos casos de falha da UPFP apresentou um colapso residual ao nível do palato e das paredes laterais da faringe.22,24 A DISE é a ferramenta recente mais aceita para avaliação dos locais de colapso das vias aéreas em pacientes com AOS e seu uso mudou o protocolo de tratamento para esses casos.25 No presente estudo, propusemos o uso de TPAP para os pacientes que não responderam à cirurgia palatina primária quando apresentaram colapso da parede lateral hipofaríngea (LH) na DISE. A falha cirúrgica primária foi definida como pacientes que apresentaram uma redução do IAH inferior a 50% ou aqueles que ainda apresentam um IAH superior a 20.26

O conceito de avanço do palato é baseado na fisiopatologia da AOS.24 O avanço maxilomandibular (AMM) pode ser considerado a cirurgia multinível mais eficaz para o tratamento da AOS.19,27 Foi documentado que os desfechos do AMM em relação à melhoria da qualidade do sono são comparáveis aos da CPAP.28 Liu et al. demonstraram que a alteração do padrão das vias aéreas após o AMM é mais evidente ao nível das paredes laterais da faringe.19 Eles documentaram que os pacientes com maior melhoria do colapso da parede lateral apresentaram maior redução do IAH no pós‐operatório.19,29 Entretanto, o AMM não é amplamente feito por vários motivos; os mais importantes são a alta morbidade da cirurgia e as altas demandas técnicas do procedimento.24 Por outro lado, o TPAP avança o palato mole com suas ligações aos músculos das paredes laterais da faringe através da maxilectomia posterior e avanço do palato mole. Nesse procedimento, o espaço das vias aéreas retropalatinas é aumentado sem alterar o esqueleto facial e é direcionado principalmente para o local do colapso ao nível do palato.21,30 Neste estudo, propusemos o papel da TPAP não apenas ao nível do palato, mas também ao nível das paredes laterais da faringe, especialmente ao nível da hipofaringe. A explicação para essa teoria é que a parede lateral da faringe é composta pelos músculos da faringe, como o palatofaríngeo, que se originam proximalmente do palato duro e da aponeurose palatina do palato mole e se inserem na cartilagem tireoide, formando uma projeção notável na parede lateral da faringe.16 Portanto, teoricamente, quando o palato mole é avançado anteriormente, isso deveria causar mais tensão na parede lateral da faringe, evitar seu colapso em pacientes com AOS.

Uma metanálise recente feita sobre TPAP mostrou que esse procedimento melhora significativamente o IAH e aumenta as vias aéreas ao nível da nasofaringe e orofaringe, independentemente do local de obstrução pré‐operatória.31 Eles mostraram que a TPAP melhorou significantemente o IAH de uma média de 54,6±23,0 para uma média de 19,2±16,8 no pós‐operatório.31 Woodson propôs a TPAP, que é baseada no avanço do tecido mole, como uma opção em potencial à UPFP, que se baseia em grande excisão de tecidos moles.20 O procedimento mostrou uma melhoria dramática no pós‐operatório em sua aplicação inicial em 11 pacientes, com melhoria do índice de distúrbio respiratório (RDI, do inglês respiratory disturbance index) de 73,3 para 25,1 horas.20 Neste estudo, fizemos a TPAP modificada em 37 pacientes que não apresentaram muita melhoria de sua AOS após a cirurgia palatina primária e mostraram colapso da LH como causa de seus sintomas residuais identificados pela DISE pré‐operatória. Encontramos uma melhoria significativa do IAH de 37,8±9,93 para 9,9±2,55 no pós‐operatório.

Em comparação com a redução alcançada no IAH no pós‐operatório com a obtida na cirurgia hioide para colapso da hipofaringe e AMM, a redução alcançada parece ser comparável a esses procedimentos. Uma redução significante do IAH com média e DP de 27,9±8,17 foi alcançada em nosso estudo, com melhoria significante t do IAH de 37,8±9,93 para 9,9±2,55. Esse resultado é comparável ao obtido pela miotomia e suspensão do hioide alcançado por Ong et al., que obtiveram redução do IAH de 49,9±16,60 para 29,1±24,9 no pós‐operatório.32 A principal diferença é que eles tinham pacientes com AOS mais grave, pois usaram a cirurgia hioide como cirurgia primária para AOS com colapso da hipofaringe.31 Em nosso estudo, obtivemos sucesso cirúrgico de acordo com os critérios de Sher de mais de 90%, como declarado nos resultados.26 De fato, o AMM obteve a melhor redução do IAH, de 60,0±25,6 para 7,5±3,4 no pós‐operatório. Entretanto, nossa redução de IAH é comparável àquela alcançada no AMM, mesmo que uma menor redução seja alcançada levando‐se em consideração a menor morbidade da TPAP em comparação com o AMM.

A menor saturação de O2 é outro parâmetro que melhora após a TPAP.12 De todos os parâmetros medidos com a polissonografia, o nível de dessaturação de oxigênio e sua duração permaneceram um dos mais importantes preditores independentes de efeitos adversos em longo prazo nas funções cardiovasculares e neurocognitivas.19 A metanálise feita sobre a TPAP mostrou melhoria significativa de 81,9±8 para 85,4±6,9 no pós‐operatório. Woodson não encontrou uma melhoria significativa na menor saturação de O2.20 Ele argumentou que a menor saturação de O2 pode não ter tanta importância clínica quanto o tempo de saturação de O2 menor do que 85%.20 No entanto, Liu et al. documentaram que a maior melhoria da menor saturação de oxigênio no pós‐operatório está intimamente relacionada ao grau de tensão e a menor colapsibilidade das paredes laterais da faringe.19 Em nosso estudo, encontramos uma melhoria estatisticamente significante da menor saturação de O2, de 78,9±3,39 para 83,3±3,31 e isso lida com o grau de tensão observado nas paredes laterais.

A metanálise feita sobre a TPAP mostrou que os parâmetros polissonográficos melhoraram significativamente após o procedimento, especialmente o IAH e a menor saturação de O2.31 Entretanto, uma das limitações na coleta de dados para a metanálise foi que todos os estudos que discutiram a eficácia do procedimento não relataram desfechos para sonolência, como a escala de sonolência de Epworth (ESE) e a melhoria do ronco.31 Em nosso estudo, avaliamos a evolução clínica dos pacientes e tivemos melhoria significante da ESSE, de uma mediana de 16 e uma variação de 13‐20 para 8 (5‐10) no pós‐operatório. Além disso, os pacientes relataram melhoria do nível de ronco avaliado pela escala visual analógica (EVA), de um nível pré‐operatório de 9 (7–10) para um nível pós‐operatório de 3 (2–4).

A dor pós‐operatória é um dos pesadelos para pacientes com AOS submetidos a qualquer procedimento de faringoplastia. Woodson et al. discutiram a dor pós‐operatória na TPAP ao compará‐la com a UPFP e observaram que o grau de dor e odinofagia após a TPAP é muito menos intensa do que após a UPFP.24 Em nosso estudo, medimos a dor pós‐operatória pela escore da EVA determinado pelo paciente no 1°, 3° e 5° dias de pós‐operatório e a mediana da EVA foi de 7, 6 e 3, respectivamente. Esses valores foram comparáveis ao escore de dor pós‐operatória após a faringoplastia de recolocação como um exemplo publicado anteriormente6 (tabela 3). Verificamos que a dor pós‐operatória na TPAP é menos intensa do que na faringoplastia de recolocação, com significância estatística. Os autores acreditam que a tonsilectomia e os procedimentos de tecidos moles da parede lateral sejam mais dolorosos do que a TPAP, que não exige muita manipulação e dissecção da mucosa.

Apesar da relativa falta de estudos sobre TPAP, ela tem se mostrado uma cirurgia eficaz que pode ser feita como uma intervenção de primeiro estágio em indivíduos com obstrução multinível.14 O procedimento foi inicialmente proposto como uma opção à UPFP por Woodson e Toohil.18 Com o avanço dos procedimentos diagnósticos para avaliar os locais de obstrução das vias aéreas, especialmente com a prática da DISE na avaliação, foi possível adaptar a abordagem cirúrgica para a patologia específica de cada paciente.4 Desde então, a TPAP foi indicada para pacientes que apresentam colapso das vias aéreas retropalatinas com fenótipo de palato vertical.13 Woodson em 2015 descreveu três padrões para a morfologia palatina: o palato oblíquo, no qual o estreitamento está no palato mole, o palato intermediário, no qual o estreitamento está no palato mole e genu, e o palato vertical, no qual o estreitamento está no palato mole, genu e palato duro. Esses padrões foram a razão para selecionar a cirurgia palatina apropriada para a AOS, especialmente a TPAP para aqueles com palato vertical.30 Elsobki et al. propuseram a TPAP em seu algoritmo de tratamento como um procedimento cirúrgico adequado para aqueles que apresentam colapso da parede lateral da hipofaringe e palatino alto.1 Os autores ainda propõem o papel adicional da TPAP no aumento das paredes laterais da faringe de uma forma que imita a tensão das paredes laterais fornecida pelo AMM. Portanto, partimos para a feitura da TPAP nos casos com falha da cirurgia palatina primária com colapso da parede lateral ao nível da hipofaringe.

Este estudo mostra um papel emergente para a TPAP em pacientes com AOS que apresentam colapso da parede lateral. Foi demonstrado que uma grande proporção de pacientes com AOS apresenta colapso multinível, com uma grande proporção do colapso combinado da parede lateral e palatina.1 Liu et al. relataram uma forte associação entre o grau de colapsibilidade das paredes laterais da faringe e a gravidade da AOS.19 Além disso, eles documentaram que a melhor redução do IAH geralmente está relacionada ao manejo ideal das paredes laterais da faringe em cirurgia multinível para AOS.19 O escalonamento da cirurgia é o manejo cirúrgico mais aceito para o colapso multinível, objetiva diminuir a morbidade para os pacientes.21,33 Os autores são de opinião que a TPAP pode ser uma boa cirurgia de estágio único para uma grande proporção de pacientes com AOS que apresentam colapso multinível ao nível do palato e paredes laterais da faringe. Essa recomendação necessita de mais estudos e validação do papel da cirurgia no tratamento do colapso da parede lateral.

Existem algumas limitações para este estudo. A existência de poucos estudos que discutem as indicações e o desfecho da TPAP é uma das limitações que dificultam bastante a comparação do desfecho da cirurgia com a literatura. A natureza retrospectiva do estudo é outra limitação. Como a cirurgia foi proposta para um novo nível de colapso e dedicada aos não respondedores à cirurgia palatina primária, foi difícil conduzir o estudo de forma prospectiva. De fato, mais pesquisas prospectivas são necessárias para validar o papel da TPAP em pacientes que não respondem à cirurgia primária e até mesmo em pacientes com AOS com colapso primário multinível no palato e nas paredes laterais da faringe. A falta de estudos manométricos em nosso instituto não nos permitiu medir com precisão a tensão e o espaço ganho nas paredes laterais da faringe. Entretanto, contamos com a avaliação nasofaringoscópica estática pós‐operatória das paredes laterais da faringe em conjunto com a manobra de Muller e a melhoria do IAH no pós‐operatório. A forma de infusão do propofol durante a feitura da DISE é outra limitação, pois não infundimos uma dose‐alvo controlada.

Os indivíduos não respondedores à cirurgia palatina primária se beneficiam grandemente com a feitura da faringoplastia com avanço transpalatino (TPAP). A TPAP é o procedimento de escolha nos casos de fenótipo de palato vertical. Além disso, a cirurgia avança o palato mole anteriormente, causa mais tensão na parede lateral da faringe, principalmente ao nível da hipofaringe. Este estudo é o primeiro a esclarecer o papel adicional da TPAP na imobilização da parede lateral da faringe, além de seu papel principal no colapso retropalatino. Entretanto, mais pesquisas prospectivas são necessárias para aumentar e esclarecer o seu real papel.

O consentimento informado foi obtido de todos os participantes individuais incluídos no estudo.

Os autores declaram que este estudo não recebeu apoio financeiro.

O estudo foi realizado de acordo com os padrões éticos da Mansoura University IRB e com a Declaração de Helsinque de 1964 e suas emendas posteriores ou padrões éticos comparáveis.

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.