Nódulos tireoidianos são comuns. Os dados atuais sugerem a presença de nódulos em 5%-10% das mulheres e em 1%-2% dos homens adultos1-3; além disso, nódulos têm sido acidentalmente diagnosticados por estudos ultrassônicos em até 67% de mulheres idosas.4,5 Acredita-se que 5%-15% desses nódulos sejam malignos.6 Justificam-se achados clínicos e diagnósticos para diferenciar pacientes em risco de malignidade que necessitem de exames suplementares. Provavelmente esse diagnóstico mais aprofundado contribui para o aumento em cânceres tireoidianos cirurgicamente tratados ao longo das últimas décadas, afetando 3,5-8,5/100.000 mulheres e 2,3/100.000 homens.7,8 Foi demonstrado que a biópsia aspirativa por agulha fina (BAAF) é instrumento importante para a avaliação desses nódulos, com acurácia diagnóstica de aproximadamente 97% e com implicações clínicas fundamentais.9,10 Em geral, BAAF é recomendada para nódulos hipoecóicos sólidos medindo mais de 1 cm em sua maior dimensão, nódulos sólidos/císticos mistos com mais de 2 cm e nódulos microcentímetros com aspectos suspeitos ao ultrassom, como microcalcificações e margens irregulares. Além disso, justifica-se a realização de BAAF para pacientes em alto risco para câncer de tireóide, inclusive aqueles com história familiar de câncer de tireóide ou neoplasia endócrina múltipla, e com exposição à radiação ionizante no início da vida. O sistema de Bethesda para citopatologia tireoidiana, recentemente descrito, define seis categorias com recomendações clínicas correlacionadas para cada categoria. Sugere-se a repetição da BAAF dentro de 3 a 6 meses para exames não diagnósticos iniciais e também para pacientes com atipia/lesões foliculares de significado indeterminado11-13 (A/LFSI). Um exame seqüencial não é rotineiramente recomendado para pacientes com citologia benigna inicial, pois a maioria dessas pessoas é seguida criteriosamente com exames clínicos e de imagens seqüenciais. Apesar dessa prática, alguns dados sugerem que a repetição da BAAF também deva ser considerada em pacientes com citologia benigna inicial, com vistas à diminuição do risco de falso-negativos e confirmação das características benignas desses nódulos.14-20 Portanto, procuramos avaliar as indicações e validade da repetição da BAAF no tratamento de pacientes com nódulos tireoidianos.

Material e método

Este é um estudo retrospectivo de coorte de 568 pacientes consecutivos que foram submetidos à repetição de biópsia aspirativa de nódulos tireoidianos, com avaliação em uma mesma instituição entre janeiro de 1998 e dezembro de 2010. Devido às diferenças nos relatórios da citologia tireoidiana ao longo do período de estudo, todos os resultados citológicos foram atualizados em conformidade com o sistema de Bethesda de 2010 para relatório da citologia tireoidiana. Todos os pacientes tiveram um exame inicial classificado como não diagnóstico, benigno, ou de atipia/lesão folicular de significado indeterminado, e pelo menos uma repetição da BAAF dentro de um intervalo máximo de 36 meses entre aspirações, além de demonstrar a não ocorrência de alterações clínicas ou radiológicas significativas no nódulo dominante ou solitário previamente avaliado. Pacientes com BAAF repetida num intervalo de tempo superior ao previamente mencionado e aqueles com laudo citológico de neoplasia folicular, com suspeita de neoplasia ou com malignidade confirmada foram excluídos. O estudo foi aprovado pela comissão de revisão da instituição. Foram realizadas análises estatísticas descritivas e comparativas com o uso do programa SPSS 13.0 para Windows® com o fito de avaliar a possibilidade de a repetição da BAAF alterar o diagnóstico inicial, com particular ênfase no percentual de achados suspeitos/malignos na BAAF subsequente, estratificados por diagnóstico citológico inicial. Os resultados foram expressos como frequências e percentuais, e utilizamos o teste exato de Fisher para comparar as classificações dos resultados observados entre categorias. Esse estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da instituição (CEP 100046).

Resultados

A análise final abrangeu 412 pacientes com idades variando de 13 a 83 anos (média 49,3 anos). Em sua grande maioria, os pacientes eram mulheres (93,5%) e apenas 6,5% eram homens. O intervalo médio entre o exame inicial e o exame seqüencial foi de 10,8 meses para toda a coorte. Mas esse intervalo variou de 6,3 meses para a citologia não diagnóstica até 18,1 meses e 13,8 meses para as citologias benigna e A/LFSI, respectivamente. Uma citologia não diagnóstica foi a indicação mais comum para uma repetição da BAAF em 237 pacientes (57,5%), seguida pela citologia benigna (36,8%) e por A/LFSI (5,6%) na BAAF inicial (tabela 1). A repetição do exame alterou o diagnóstico inicial em 70,5% e 78,3% dos pacientes com citologia não diagnóstica e A/ LFSI, respectivamente, enquanto que apenas 28,9% dos pacientes com citologia benigna se apresentaram com um diagnóstico diferente na BAAF sequencial. Essa diferença entre grupos foi significativa, pois pacientes com citologia inicial benigna tiveram probabilidade muito maior de um resultado similar em um exame seqüencial (tabela 2). Não foi observada diferença significativa na ocorrência de uma repetição da BAAF revelando uma citologia suspeita/maligna para um exame inicial não diagnóstico (5,1%), benigno (3,3%) ou A/LFSI (4,3%) (tabela 3).

Foram obtidos dados dos resultados do tratamento cirúrgico para 26,6% (63/237) dos pacientes com uma BAAF inicial não diagnóstica, e para 21,7% (5/23) dos pacientes com citologia A/LFSI, enquanto que apenas 14,5% (22/152) dos pacientes com um diagnóstico inicial benigno precisaram de cirurgia. Os dados histológicos estão resumidos na tabela 4.

Discussão

Achados clínicos e fortuitos de nódulos tireoidianos se tornaram comuns, sobretudo graças ao conhecimento mais aprofundado dessa condição e também pela pronta disponibilidade de técnicas diagnósticas como o ultrassom de alta resolução. Quase todos esses nódulos são benignos, com indicações cirúrgicas limitadas. Obviamente, seria ideal operar apenas aqueles pacientes com tumores malignos e pacientes cujos sintomas clínicos necessitassem de tratamento cirúrgico. O uso da BAAF para a citologia tireoidiana remonta aos anos 50, com o objetivo de identificar os nódulos com maior risco de malignidade. BAAF vem evoluindo gradativamente como um instrumento diagnóstico essencial, sendo responsável pelo aumento do número de cânceres tireoidianos cirurgicamente tratados; atualmente, 50% das tireoidectomias são decorrentes de tumores malignos, enquanto que esse percentual era inferior a 14% no passado.21 Os relatórios de citologia da BAAF baseados no sistema de Bethesda recentemente proposto estão associados a percentuais de sensibilidade, especificidade e acurácia diagnóstica de 97%; 50,7% e 68,8%, respectivamente.22 Apesar desses números, a citologia tireoidiana pode ser afetada por espécimes não diagnósticos em aproximadamente 10% dos casos,23 sendo particularmente desafiadora em casos de atipia ou de lesões foliculares de significado indeterminado (A/LFSI).

BAAF não diagnóstica foi a indicação mais comum para repetição do exame nessa série, em que 70,5% resultaram em um diagnóstico diferente da primeira citologia. É curioso observar que 44,7% das BAAFs iniciais não diagnósticas foram reclassificadas como Bethesda 2 - citologia benigna, possibilitando o tratamento não cirúrgico e um seguimento clínico, quando apropriado, enquanto que apenas 5,1% se apresentaram com um segundo exame suspeito/maligno. Furlan et al.24 também observaram que 100% dos pacientes com citologia inicial não diagnóstica foram reclassificados em uma diferente categoria da classificação de Bethesda em uma BAAF seqüencial. Orija et al.25 também observaram decréscimo no percentual de resultados não diagnósticos; esses autores constataram que a BAAF seqüencial proporcionou um diagnóstico em até 60% dos casos.

Portanto, a repetição do exame é apoiado pela recomendação do sistema de Bethesda depois de 3 a 6 meses após a primeira BAAF. Coorough et al.26 também observaram que repetir a BAAF, gerando outro achado não diagnóstico apresentou o dobro da probabilidade do diagnóstico de carcinoma na histologia final, em comparação com um risco de 5% de malignidade em pacientes que tiveram uma citologia diagnóstica antes da intervenção cirúrgica. Tivemos 63 pacientes com uma citologia inicial não diagnóstica submetidos a ressecção cirúrgica; observamos que 17,5% deles apresentavam um tumor maligno no exame histopatológico final. Esses resultados são similares aos de Jo et al.,27 que avaliaram um grupo de 57 aspirados tireoidianos não diagnósticos seguidos por ressecção cirúrgica e demonstrando um risco de 20% de malignidade após uma BAAF diagnóstica, o que poderia falar em favor da necessidade de uma repetição da BAAF para esse grupo de pacientes. Segundo o sistema de Bethesda, a repetição da BAAF para lesões A/ LFSI também poderia ser levada em consideração, mas os benefícios dessa abordagem ainda não estão bem estabelecidos.

Observamos que 5,6% das repetições da BAAF foram decorrentes de uma citologia A/LFSI, o que é consistente com um percentual esperado de 7% de A/LFSI,13 e 43,5% desses pacientes foram classificados como Bethesda 2 - citologia benigna - em uma BAAF seqüencial, enquanto que apenas 21,7% persistiram com a classificação de A/LFSI. Esses percentuais são similares àqueles informados por Chen et al.,28 que examinaram 26 pacientes com nódulos A/LFSI e tiveram uma repetição da BAAF que se revelou benigna em 42,3% dos casos, enquanto que 23,07% persistiram como A/LFSI. Embora sua incidência de casos suspeitos ou de malignidades tenha sido de 15,38% - o triplo de nosso percentual de 4,3%, essas diferenças são razoáveis, pois a real incidência de malignidades para A/LFSI ainda é desconhecida, e uma variação de 5% a 15% para as malignidades é uma faixa de variabilidade aceitável. Repetir a BAAF nas lesões A/LFSI também se revelou uma estratégia com bom custo-benefício, se comparada a uma lobectomia diagnóstica de rotina.29

Apesar desses achados, aproximadamente 60% dos pacientes que têm uma citologia inicial A/LFSI são ainda encaminhados para a cirurgia sem uma repetição da BAAF,24 e a maioria dos estudiosos espera que essa abordagem venha a ser mudada, em função de uma maior conformidade com as recomendações do sistema Bethesda. Observamos que 40% dos pacientes cirurgicamente tratados com uma citologia inicial A/LFSI tiveram um tumor maligno diagnosticado na histologia. Esses números concordam com os achados de Van der Laann et al.,30 que chegaram a um diagnóstico de malignidade em 41% a 43% dos pacientes depois de uma BAAF isolada ou consecutiva para A/LFSI, respectivamente. Entretanto, qualquer consideração mais aprofundada acerca do risco relativo de malignidade de pacientes com citologia A/ LFSI e de sua correlação com achados histológicos ultrapassa os objetivos desse estudo, e sofreria as limitações decorrentes do pequeno número de pacientes nesse grupo.

Também está em curso a seguinte discussão - se pacientes com citologia benigna também podem se beneficiar com a repetição rotineira da BAAF com o objetivo de reduzir o risco de resultados falso-negativos. Alguns autores demonstraram que aproximadamente 90% a 98% dos pacientes com um diagnostico inicial benigno não mudarão depois de repetidas BAAFs, tendo concluído que a rotina de exames repetidos não deve ser considerada para todos os pacientes.17,31-33  Constatou-se que os percentuais de lesões suspeitas/malignas para repetição da BAAF em seguida a uma citologia inicial benigna variam de 0,5% a 5%. Orlandi et al.34 avaliaram pacientes com doença nodular benigna e sugeriram a necessidade de pelo menos três BAAFs seqüenciais para que o diagnóstico fosse mudado para malignidade em 2,25% dos casos, considerando que 97,7% dos exames mantiveram o mesmo padrão citológico benigno depois de duas a seis repetições de BAAF. Esses achados foram similares aos de Illouz et al.,35 em que 86% dos pacientes que se apresentaram com alterações suspeitas/malignas em seguida à repetição da BAAF para citologia benigna necessitaram de pelo menos três exames seqüenciais para que fosse observada a mudança. Essas observações levaram alguns autores a privilegiar a repetição da BAAF para todos os pacientes com bócio nodular benigno.36-38 Observamos que 3,3% das BAAFs inicialmente benignas foram relatadas como citologia suspeita/maligna em seguida a um exame seqüencial isolado, e esses foram os únicos pacientes a apresentar um achado histológico positivo para malignidade por ocasião da histologia cirúrgica. Além disso, a probabilidade projetada de malignidade para pacientes com uma BAAF inicial benigna, considerando o risco observado de malignidade depois da cirurgia para cada relatório citológico do exame seqüencial, aumentaria para 8,5% - e esses números não são significativamente mais elevados do que o percentual esperado de 5%-15% de malignidade para qualquer nódulo sólido. É curioso observar que pelo menos 91,5% dos pacientes com um laudo citológico inicial benigno evitariam uma desnecessária cirurgia diagnóstica, visto que uma BAAF seqüencial, isoladamente, não aumentaria significativamente a probabilidade de um relatório de malignidade. Esse cenário também é corroborado pelos achados de Rosario et al.,39 sugerindo que características ultrassonográficas suspeitas, como microcalcificação, hipoecogenicidade, margens irregulares e um fluxo predominantemente central, poderiam ser utilizadas como critério para a seleção daqueles pacientes com uma citologia benigna inicial que seriam beneficiados com uma repetição do exame, pois 17% dos pacientes com esses achados se apresentariam com uma alteração maligna em uma BAAF seqüencial, em comparação com 0,5%-5% de alterações malignas para o caso do oferecimento de uma repetição da BAAF de rotina a todos os pacientes com uma citologia benigna.

Conclusão

A repetição da BAAF é um procedimento importante em casos com citologia inicial não diagnóstica ou com A/LFSI, por proporcionar informações que podem ter implicações no que tange ao seguimento clínico versus intervenção cirúrgica.

Seu uso rotineiro para o seguimento de todos os pacientes com um exame inicial benigno parece não aumentar a probabilidade esperada de uma lesão maligna, devendo ficar reservado para casos selecionados.

Conflitos de interesse

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.

Recebido em 30 de setembro de 2013;

aceito em 28 de dezembro de 2013

DOI se refere ao artigo: http://dx.doi.org/10.1016/j.bjorl.2014.07.002

☆ Como citar este artigo: Graciano AJ, Chone CT, Fischer CA, Bublitz GS, Peixoto AJ. Repeated fine-needle aspiration cytology for the diagnosis and follow-up of thyroid nodules. Braz J Otorhinolaryngol. 2014;80:422-7.

*Autor para correspondência.

E-mail:entbrazil@gmail.com (A.J. Graciano).