A perda auditiva neurossensorial súbita idiopática (PANSSI) é uma doença otológica que exige diagnóstico e tratamento urgentes. PANSSI é comumente definida como perda auditiva de mais de 30dB, que afeta três ou mais frequências, surge em menos de três dias, sem uma etiologia identificável.1 A perda auditiva se desenvolve dentro de alguns segundos, minutos ou horas. Em vários estudos epidemiológicos feitos sobre a incidência de PANSSI, a taxa de recuperação espontânea é alta; a incidência real é estimada como muito superior a esse valor.

Embora vários fatores sejam responsáveis por sua etiologia, a maioria dos casos é idiopática. Embora existam mais de 100 causas consideradas, as teorias etiológicas amplamente aceitas são infecções virais, causas vasculares, distúrbios de membrana coclear e autoimunidade. Em muitos casos, no entanto, nenhuma causa aparente conseguiu ser demonstrada.2–4 A etiologia pode ser esclarecida em 10 a 15% dos casos e no restante o diagnóstico permanece como uma PANSSI.2,4,5

Embora PANSSI recorra espontaneamente em 32 a 65% dos casos,6 a taxa relatada variou entre 49 e 89% quando os esteroides foram usados durante o tratamento.7 Os esteroides permanecem os medicamentos mais comumente usados para o tratamento de PANSSI.

A ideia de que PANSSI poderia ocorrer devido à hipóxia no aparelho coclear torna a oxigenoterapia hiperbárica (OHB) uma escolha razoável. Geralmente, a OHB é recomendada para o tratamento de PANSSI como terapia clínica complementar de primeira linha.

Recentemente, a ozonioterapia tem sido usada como um tratamento complementar para as doenças em que processos inflamatórios são preponderantes e uma etiologia isquêmica é suspeitada. Ela é considerada um tratamento para PANSSI porque os seus efeitos, tais como aumento da distribuição de oxigênio, glicose e trifosfato de adenosina (ATP) para os tecidos isquêmicos, que, por sua vez, produz derivados reativos de oxigênio, resultam em vasodilatação, aumentam a quantidade de óxido nítrico, estimulam a angiogênese e promovem imunomodulação.

Nosso estudo incluiu 106 pacientes com PANSSI tratados em nossa clínica entre 2010 e 2012. Investigamos retrospectivamente a eficácia dos protocolos de tratamento aplicados a pacientes com PANSSI e estudamos o papel da OHB ou ozonioterapia no tratamento de PANSSI, com terapia administrada como um suplemento ao tratamento com esteroides sistêmicos.

Os fatores que afetam o prognóstico em PANSSI incluem a idade do paciente, a existência de vertigem, o grau de perda auditiva inicial, a forma do audiograma e o período entre o início da perda auditiva e o início do tratamento. O grau de perda auditiva é um fator importante que determina a resposta ao tratamento. Perda auditiva profunda de 90dB e acima indica um mau prognóstico.

Byl et al.4 relataram uma taxa de 83% de recuperação em pacientes com perda auditiva leve e recuperação de 22% em pessoas com perda auditiva grave. Em seu estudo controlado por placebo, que incluiu o tratamento com esteroides, Wilson et al.9 observaram uma recuperação completa em todos os pacientes com perda auditiva de 40dB ou menos e em pacientes com perda auditiva em U de até 85dB. No entanto, apenas 24% dos indivíduos com perda auditiva plana de 90dB e acima pareceram se recuperar; além disso, nenhum deles apresentou recuperação total. O tratamento com esteroides foi mais eficaz em pacientes com perda auditiva entre 40dB e 90dB; no grupo placebo apenas 38% desses pacientes apresentaram recuperação, ao passo que 78% recuperaram no grupo de esteroides.

Neste estudo, os pacientes com perda auditiva profunda apresentaram uma menor resposta ao tratamento do que aqueles com perda leve. Além disso, houve uma diferença estatisticamente significativa entre o grupo de esteroide oral e o grupo esteroide oral+OHB (p=0,012; teste do qui‐quadrado de Pearson). Houve uma diferença ainda maior entre os grupos de esteroide oral e esteroide oral+ozônio (p=0,002; teste do qui‐quadrado de Pearson).

No entanto, a eficiência do tratamento com esteroides por via oral foi baixa em pacientes com perda auditiva profunda. No presente estudo, a associação da resposta ao tratamento com um tipo específico de configuração do audiograma foi baixa, em concordância com a literatura.

Recuperação em PANSSI ocorre principalmente durante as primeiras duas semanas. Quanto maior o tempo de recuperação, pior o prognóstico. A recuperação completa ou parcial sem tratamento é observada em muitos pacientes (32 a 65%).9,10

Atualmente, mais de 60 protocolos de tratamento foram definidos, mas não há um consenso preciso sobre qual é o melhor. Um tratamento amplamente aceito é o feito com esteroides.

Os esteroides têm diversos efeitos sobre a orelha interna. Eles suprimem o sistema imunológico e aumentam a corrente microcircular; têm efeitos de mineralocorticoides e acredita‐se que influenciam PANSSI por meio da redução da pressão endolinfática. No entanto, o mecanismo preciso subjacente permanece desconhecido.11,12

Existem dois tipos de receptores de corticoides, 1 e 2, em células cocleares e vestibulares.13,14 Quando receptores de glicocorticoides são ativados, uma expressão específica do gene é lançada; assim, a síntese de mediadores inflamatórios e citocinas é inibida, o que resulta em efeitos anti‐inflamatórios.

No primeiro estudo randomizado, o estudo controlado sobre o uso de esteroides no PANSSI, os autores compararam um esteroide e um placebo. No grupo de medicação ativa, administraram prednisolona por via oral em quantidades gradualmente reduzidas por 10 a 12 dias. Todos os pacientes (n=14) com perdas auditivas de frequência moderada recuperaram, independentemente do tipo de tratamento. Em pacientes cuja perda foi pior do que 90dB em todas as frequências, nenhuma diferença pôde ser encontrada em termos de recuperação entre os grupos de tratamento com esteroides e placebo. Na população restante de pacientes (com perda auditiva não grave e audição a 4kHz melhor do que em 8kHz), recuperação significativa foi monitorada no grupo que recebeu esteroides. Enquanto a recuperação foi completa em 78% dos pacientes que receberam esteroides, aqueles que receberam placebo atingiram 38% de recuperação parcial.9 Em um estudo prospectivo, randomizado anterior, 89% de um grupo que recebeu tratamento com corticosteroides recuperaram, enquanto apenas 44% do grupo controle que recebeu placebo recuperaram.7

OHB tem sido usada para tratar distúrbios da orelha interna desde o início da década de 1970.15 No fim dessa época, vários pesquisadores sugeriram que os distúrbios circulatórios foram a principal razão para PANSSI. Consequentemente, a OHB tornou‐se uma opção de tratamento abrangente para PANSSI.16

A finalidade de HBOT no tratamento de PANSSI é aumentar a pressão parcial do oxigênio no sangue e, em seguida, por meio de difusão, aumentar a pressão parcial do oxigênio nos líquidos da orelha interna que alimentam os elementos sensoriais e neurais da cóclea.17

Fujimura et al.18 afirmaram que a OHB teve um efeito adicional significativo quando usado em combinação com a terapia sistêmica com esteroides em 43 pacientes, em comparação com 51 pacientes tratados apenas com esteroides. Em pacientes com níveis de audição iniciais de ≥ 80dB, a taxa de melhoria da audição foi significativamente maior no grupo de OHB do que no de esteroides; enquanto em pacientes com níveis de audição iniciais de<80dB, a taxa de melhoria da audição não foi estatisticamente diferente entre os dois grupos.

Alimoglu et al.19, em estudo que considerou 217 pacientes, administraram esteroide oral em 58, esteroide oral+OHB em 61, esteroides intratimpânicos em 43 e apenas OHB em 57. A taxa de sucesso do tratamento foi mais elevada no grupo de esteroides+OHB (86,88%; 53/61), seguida pelo grupo de esteroide oral (63,79%; 37/58), grupo de esteroide intratimpânico (46,51%; 20/43) e grupo apenas de OHB (43,85%; 25/57).

Topuz et al.20 mostraram que a OHB teve um efeito maior sobre a audição em frequências baixas do que em frequências mais altas, especialmente em pacientes jovens. Em particular, pacientes com menos de 50 anos no grupo OHB tiveram melhores resultados auditivos.

Embora a etiologia e a patogenia da PANSSI não estejam completamente esclarecidas, causas vasculares estão entre as etiologias subjacentes primárias. Exceto para aqueles com uma contraindicação definitiva, acrescentar OHB ao tratamento de PANSSI é uma estratégia comum.

Em nosso estudo, o grupo que recebeu tratamento com esteroides obteve uma resposta de 50,8% ao tratamento, enquanto o grupo de esteroide+OHB teve uma resposta melhor, em torno de 61,5%.

Embora os pacientes que receberam tratamento com esteroides e aqueles que receberam OHB e esteroides tenham apresentado respostas semelhantes ao tratamento, o suplemento OHB contribuiu positivamente para a recuperação de pacientes com perda auditiva grave ou profunda.

A terapia de ozônio é uma estratégia de tratamento para PANSSI porque aumenta o oxigênio, a glicose e a distribuição de ATP para os tecidos isquêmicos e leva a vasodilatação e aumento da quantidade de óxido nítrico, estimula a angiogênese e promove imunomodulação. O peróxido de hidrogênio, um derivado de metabólitos de oxigênio reativo que gera ozônio no corpo, é amplamente reconhecido como uma molécula intracelular de sinalização que ativa uma tirosinacinase, que fosforila um fator de transcrição (Fator Nuclear kappaB; NF‐κB), que possibilita a síntese de várias proteínas diferentes.21–23

Recentemente, foi sugerida uma nova hipótese de ativação patológica das vias de estresse celulares que envolve NF‐κB na cóclea. A ativação patológica de NF‐κB pode resultar na produção de citocinas inflamatórias e outras proteínas relacionadas com o estresse, que podem perturbar o equilíbrio homeostático de uma célula ou tecido.24 Depois da ozonização, H2O2 difunde‐se livremente no citoplasma e ativa proteínas‐cinase específicas, que – fosforilando I[kappa]B ligado a NF‐κB – regulam sua ação e possibilitam a migração do heterodímero de transcrição p50‐p65 em núcleos de células, onde ativa a expressão do gene25. O ozônio também induz a suprarregulação de enzimas antioxidantes em vários tipos de células, o que efetivamente reequilibra o desequilíbrio de oxidante‐antioxidante.25 Portanto, a ozonioterapia pode ser um método eficaz de tratamento, de acordo com a hipótese de estresse celular em PANSSI.

Em um estudo feito por Ragab et al.,26 que compreendeu 45 pacientes com PANSSI no Hospital Universitário Menoufiya (Egito) entre 2004 e 2006, o grupo de estudo (30 pacientes) recebeu ozonioterapia por meio do método de auto‐hemoterapia, enquanto o grupo placebo (15 pacientes) recebeu infusões estéreis de água destilada. Ambos os grupos de pacientes receberam dez sessões de tratamento duas vezes por semana. A melhoria/recuperação da audição no grupo de estudo que recebeu a ozonioterapia mostrou ser de 77%, enquanto a recuperação da audição no grupo placebo foi de 40%, uma diferença significativa. A ozonioterapia, por meio da produção de derivados reativos de oxigênio, faz com que a curva de dissociação da hemoglobina com oxigênio se mova para a direita, faz assim com que o oxigênio seja mais facilmente distribuído para os tecidos; além disso, essa terapia melhora a oscilação/liberação de óxido nítrico, um potente vasodilatador de células endoteliais, e minimiza a isquemia na cóclea. Em adição a essas características, a ozonioterapia aumenta a eficiência do antioxidante, torna‐se eficaz para o tratamento de PANSSI e impacta o estresse celular.26

Em outro estudo, 27 pacientes com zumbido receberam ozonoterapia, 26 receberam tratamento com betaistina e 15 formaram um grupo controle; um declínio significativo foi observado nos escores médios do questionário de incapacidade por zumbido e escores subjetivos de zumbido no grupo de ozônio após o tratamento (p<0,001). Uma taxa de recuperação de 22,2% foi atingida de acordo com a gravidade do zumbido nos pacientes; uma taxa de recuperação de 44,4% foi conseguida de acordo com os questionários de incapacidade por zumbido; e determinou‐se uma taxa de recuperação de 40,7% de acordo com os escores subjetivos de zumbido.27

Neste estudo, no grupo de tratamento com esteroides (Grupo A), houve uma recuperação completa em 14 (22,2%) casos, parcial em 10 (15,9%), fraca em oito (12,7%) e nenhuma em 31 (49,2%). No grupo que recebeu ozonioterapia em associação com o tratamento com esteroides (GrupoC), três casos (17,6%) tiveram recuperação total, quatro parcial (23,5%) e sete fraca (41,2%); no entanto, a recuperação não foi observada em três (17,6%) dos casos neste grupo. A taxa de resposta mais elevada ao tratamento estava no grupo esteroide+ozonioterapia (GrupoC) (82,4%), seguido pelo grupo esteroide+OHB (Grupo B) (61,5%) e o grupo de esteroide oral (Grupo A) (50,8%).

A ozonioterapia contribui significativamente para o processo de recuperação no tratamento de PANSSI; no entanto, acreditamos que mais estudos controlados com placebo devem ser feitos com um maior número de pacientes que recebem ozonioterapia durante um período mais longo e com uma dose de ozônio mais elevada.

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.