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Vol. 84. Núm. 5.Setembro - Outubro 2018
Páginas 529-672
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Vol. 84. Núm. 5.Setembro - Outubro 2018
Páginas 529-672
Relato de Caso
DOI: 10.1016/j.bjorlp.2017.03.026
Open Access
Transoral robotic supraglottic partial laryngectomy: report of the first Brazilian case
Laringectomia parcial supraglótica transoral robótica: relato do primeiro caso brasileiro
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Claudio Roberto Cerneaa,b,
Autor para correspondência
cerneamd@uol.com.br

Autores para correspondência.
, Leandro Luongo Matosa,
Autor para correspondência
lmatos@amchan.com.br

Autores para correspondência.
, Dorival de Carlucci Juniora, Fernando Danelon Leonhardtc, Leonardo Haddadc, Fernando Walderc
a Universidade de São Paulo (USP), Faculdade de Medicina, Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço, São Paulo, SP, Brasil
b Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, SP, Brasil
c Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), Disciplina de Otorrinolaringologia – Cirurgia de Cabeça e Pescoço, São Paulo, SP, Brasil
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Tabela 1. Resultados da revisão sistemática dos casos publicados de laringectomias parciais supraglóticas robóticas por carcinoma epidermoide
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Introdução

Na última década, houve a introdução e a difusão da cirurgia robótica transoral para o tratamento de tumores, principalmente da orofaringe e da laringe. O uso do robô melhora a visualização do campo operatório por sua imagem em três dimensões e potencializa a destreza do cirurgião devido ao controle bimanual dos braços do aparelho. Além disso, o auxiliar contribui com a aspiração e a tração de tecidos, o que leva ao uso de quatro instrumentos durante a operação, algo impossível durante uma ressecção transoral por laringoscopia, por exemplo.1 A técnica, portanto, torna a abordagem de fato minimamente invasiva, especialmente no caso da laringectomia parcial supraglótica, na qual a via convencional aberta leva inevitavelmente à traqueostomia de proteção e ao uso de sonda de alimentação, por vezes por períodos prolongados. O acesso robótico, entretanto, permite uma alimentação precoce, sem necessidade de sonda, e também dispensa a traqueostomia em muitos casos, uma vez que as taxas de aspiração, fístulas ou outras complicações são significativamente menores quando comparadas com a cirurgia convencional e com resultados oncológicos e funcionais bastante semelhantes entre as duas técnicas.2

Dessa forma, o objetivo do presente estudo foi relatar o primeiro caso de laringectomia parcial supraglótica feita por cirurgia robótica transoral no Brasil, bem como demonstrar os resultados oncológicos e funcionais tardios (aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa sob o n° 228/14).

Relato de caso

Paciente do sexo feminino, 57 anos, com queixa de odinofagia havia quatro meses, tabagista (30 anos/maço) e não etilista. Ao exame físico não apresentava lesões à oroscopia ou linfonodos cervicais palpáveis. À nasofibrolaringoscopia foi identificada lesão vegetante volumosa que acometia toda a epiglote e com extensão para prega ariepiglótica esquerda, sem acometer a aritenoide ou a banda ventricular esquerdas, ambas as pregas ainda são vocais móveis.

Uma biópsia incisional revelou tratar‐se de um carcinoma epidermoide moderadamente diferenciado. A tomografia computadorizada (fig. 1) demonstrou que a lesão tinha limites compatíveis com a laringoscopia, sem acometimento do espaço pré‐epigótico e sem linfonodos cervicais sugestivos de metástases. Não havia evidência de metástases pulmonares e a pesquisa de segundo tumor primário por endoscopia digestiva alta com cromoscopia resultou negativa, a neoplasia foi estadiada como T2N0M0 (estádio II).

Figura 1.
(0,18MB).

Tomografia computadorizada demonstra lesão vegetante em epiglote que acomete a prega ariepiglótica esquerda em corte axial (A), coronal (B) e sagital (C).

A paciente foi então submetida a uma laringectomia parcial supraglótica robótica com o uso do aparelho daVinci SI Surgical System® (Intuitive Surgical®, Sunnyvale, Califórnia, EUA) (fig. 2), com duração total de 158 minutos, perda sanguínea de 50 mL com margens de congelação intraoperatória livres e sem intercorrências. Não houve necessidade de traqueostomia e a paciente foi extubada em sala, sob visão endoscópica. Da mesma forma, não foi introduzida sonda enteral e a paciente recebeu dieta líquida com espessante no segundo dia pós‐operatório, sem sinais de aspiração. O tempo de internação hospitalar foi de três dias. O exame anatomopatológico definitivo demonstrou um CEC moderadamente diferenciado, sem invasão perineural e angiolinfática e margens finais livres.

Figura 2.
(0,35MB).

Intraoperatório. (A), Posicionamento dos braços robóticos e óptica; (B) Aspecto da ferida operatória após a laringectomia supraglótica.

Após 24 dias de pós‐operatório a paciente foi submetida a esvaziamento cervical seletivo de níveis II, III e IV bilateral, sem intercorrências, cujo exame histopatológico não encontrou metástases nos 57 linfonodos dissecados, e recebeu alta hospitalar em 72 horas.

Não houve a indicação de tratamento adjuvante e a paciente permanece em seguimento ambulatorial sem evidência de doença, alimenta‐se normalmente e sem alterações vocais em 42 meses de seguimento.

Discussão

Desde o primeiro trabalho publicado por Weinstein, em 2007,3 com a descrição dos primeiros três casos, alguns centros passaram a fazer a laringectomia supraglótica com auxílio do robô, porém o número de casos publicados ainda é baixo. A maior casuística encontrada na literatura reuniu 84 operações feitas em sete serviços franceses.1 Os autores demonstraram que a média de uso de sonda enteral foi de oito dias e que 24% dos pacientes reiniciaram dieta oral 24 horas após o procedimento. Somente 24% dos pacientes necessitaram de traqueostomia, porém houve pneumonia aspirativa em 23% dos casos, inclusive com um óbito por esse motivo. Sangramento pós‐operatório ocorreu em 15 pacientes e 51% necessitaram de radioterapia adjuvante devido aos achados anatomopatológicos, porém não há, neste estudo, a descrição dos resultados oncológicos desses pacientes.

Dessa forma, fizemos uma revisão sistemática da base de dados Medline até setembro de 2015 (com os unitermos laryngectomy e robotic surgery) e encontramos 11 trabalhos1,3–12 com 176 casos, além da paciente aqui relatada (tabela 1). Notou‐se que a maioria dos pacientes incluídos apresentou tumores em estádio precoce (estádios I e II) e também que a cirurgia foi feita com margens livres na maioria dos casos e com poucas complicações. A necessidade de traqueostomia e sonda enteral foi variável, porém por pouco tempo, na maioria das vezes. A necessidade de adjuvância foi baixa e os resultados oncológicos não demonstraram casos de recidiva local, o que demonstra a segurança do método.

Tabela 1.

Resultados da revisão sistemática dos casos publicados de laringectomias parciais supraglóticas robóticas por carcinoma epidermoide

Trabalho  Idade (anos)  Lesão primária  cT  cN  EC  Margens 
Weinstein, 2007359  SupragloteT2  N0  Sim  Livres 
  59  T2  N0  Sim  Livres 
  69  T3  N0  Sim  Livres 
Alon, 2012472  SupragloteT2  N1  Sim  Livres 
  51  T1  N0  Sim  Livres 
  45  T3  N0  Sim  Livres 
  57  T2  N0  Sim  Livres 
  67  T2  N2b  Sim  Livres 
  67  T1  N1  Sim  Livres 
  71  T2    Sim  Livres 
Ozer, 2012101358 (média)EP (100%)  1 T1  11 N0  Sim (todos)Livres (todos)
PAE (76,9%)  10 T2  2 N2b 
BV (23%)  2 T3   
BL (23%)     
EPE (15,3%)     
SP (15,3%)     
Ansarin, 201351068 (média)Supraglote2 T1  6 N0  40%Positivas em 40% dos pacientes
6 T2  4 N+ 
2 T3   
Lallemant, 201381064  EP/PAE  T2  N2c  Sim  Livres 
67  EP  T2  N1  Sim  Livres 
75  EP  T1  N0  Sim  Livres 
63  EP/PAE  T1  N0  Sim  Livres 
60  EP/PAE/BL  T2  N2b  Sim  Livres 
50  BV  T1  N0  Sim  Livres 
59  PAE  T1  N0  Sim  Positivas 
60  PAE/BV/AT  T2  N0  Sim  Livres 
67  AT/PAE  T2  N0  Sim  Livres 
51  PAE/BV/PV  T2  N0  Sim  Positivas 
Mendelsohn, 2013918SDSupraglote5 T3/4a    6 EC  Livres em todos os casos
13 T1/2    12 LS 
Park, 2013111666 (média)10 EP  7 T1  9 N0  Não (2 casos  Positivas em 2 casos (12%)
4 PAE  5 T2  3 N1   
2 BV  4 T3  3 N2b  T1N0 de EP 
    3 N2c   
Durmus, 20146  45  EP/BV  T2  N0  Sim  SD 
Kayhan, 201471360 (média)Supraglote4 T1  9 N0  Sim (todos)Livres em todos os casos
9 T2  3 N2c 
  1 N3 
Perez‐Mitchel, 201412  68  BV  T2  N0  Não  Positivas 
Razafindranaly, 201518459 (média)Supraglote29 T1  54 N0  67 casos (80%)Positivas em 8 casos (9,5%)
46 T2  11 N1 
9 T3  4 N2a 
  9 N2b 
  5 N2c 
  1 N3
 
Trabalho  Complicações perioperatórias  TQT (dias)  SNE/GTM (dias)  Internação (dias)  Tratamento adjuvante  Recidiva local 
Weinstein, 20073Não  –  –  –  SD 
Não  –  –  –   
Não  –  –  QT+RT   
Alon, 20124Não  –  –  SD–  Não 
Não  –  56  –  Não 
Queimadura  38  –  Não 
Não  45  45  –  Não 
Não  Dependente  GTM RT  RT  Não 
Não  –  –  –  Não 
Não  –  GTM RT  RT  Não 
Ozer, 201210  1 conversão para margens negativas  17 (1 caso)  40 (1 caso)  3,9 (média)  RT (2 casos N+)  Não (mediana de 6,8 meses) 
Ansarin, 20135  Nenhuma nos 10 casos  90%  70% (média 12 dias)  13 ± 6 dias (média)  70% (5 QT+RT; 1 ampliação; 1 RT)  Não (mediana de 5 meses) 
Lallemant, 20138Não  SDQT+RT  Não 
Não  –  2 anos  RT  Não 
Não  –  21  –  Não 
Não  –  –  –  Não 
Não  –  20  QT+RT  Não 
Sangramento  –  –  –  Não 
Não  –  RT  Não 
Não  –  –  Não 
Não  –  Não 
Não  –  Não 
Mendelsohn, 20139  Nenhuma nos 18 casos  Nenhum  0% GTM (SNE: SD)  11 (mediana)  10 QT+RT  Não 
Park, 201311  Nenhuma  Sim (todos os casos: média 11,2 dias)  Sim (todos os casos; média 8,3 dias)  13,5 (média)  Sim em 8 casos (RT 3 casos, QT+RDT 5 casos)  Não (média de 20,3 meses) 
Durmus, 20146  Não  –  –  SD  –  SD 
Kayhan, 20147  2 pneumonias aspirativas  1 caso  Sim (todos média 21,3 dias)  Sim (todos; média 8 dias)  5 QT+RT  (média de 14,1 meses) 
Perez‐Mitchel, 201412  Não  3 (IOT)  14  –  Não (mediana de 30 meses) 
Razafindranaly, 201511 conversão  24 casos (24%; média 8 dias; 1 caso dependente de TQT)64 casos (76%; média de 8 dias; 1 caso de GTM permanente)15,1 (média)QT+RDT em 43 casos (51%)SD
16 sangramentos 
19 pneumonias aspirativas 
1 fístula faringo‐cutânea 
1 óbito 

–, procedimento não feito; AT, aritenoide; BL, base da língua; BV, banda ventricular; EC, esvaziamento cervical; EP, epiglote; GTM, gastrostomia; IOT, intubação orotraqueal; LS, pesquisa de linfonodo sentinela; PAE, prega ariepiglótica; PV, prega vocal; QT, quimioterapia; RT, radioterapia; SD, sem data; SP, seio piriforme; TQT, traqueostomia.

No presente caso, alguns aspectos chamaram atenção e posteriormente foram comprovados pelos demais estudos aqui resumidos: a paciente apresentou um pós‐operatório sem intercorrências, além de resultados oncológicos e funcionais bastante satisfatórios. A preocupação de demonstrar o seguimento tardio da paciente nos levou a retardar o relato do caso.

Conclusão

A apresentação do presente caso descreveu a viabilidade da laringectomia parcial supraglótica por acesso transoral robótico e demonstrou a boa evolução pós‐operatória e a reabilitação precoce apresentada pela paciente. Trata‐se, portanto, de um método seguro e de resultados oncológicos e funcionais bastante satisfatórios.

Conflitos de interesse

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.

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Como citar este artigo: Cernea CR, Matos LL, de Carlucci Junior D, Leonhardt FD, Haddad L, Walder F. Transoral robotic supraglottic partial laryngectomy:report of the first Brazilian case. Braz J Otorhinolaryngol. 2018;84:660–64.

A revisão por pares é da responsabilidade da Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico‐Facial.

Copyright © 2016. Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial
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