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Vol. 85. Núm. 4.
Páginas 408-415 (Julho - Agosto 2019)
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Vol. 85. Núm. 4.
Páginas 408-415 (Julho - Agosto 2019)
Artigo original
DOI: 10.1016/j.bjorlp.2018.03.005
Open Access
Clinical and polysomnographic predictors of laryngopharyngeal reflux in obstructive sleep apnea syndrome
Avaliação do refluxo laringofaríngeo na síndrome da apneia obstrutiva do sono
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Fábio Azevedo Caparroza,b,c,d, Milena de Almeida Torres Campanholob,c,d, Caroline Gomez Reginae, Sung Woo Parkd,e,f, Leonardo Haddadd,g,h,i,
Autor para correspondência
haddadleonardo1@gmail.com

Autor para correspondência.
, Luís Carlos Gregóriod,h, Fernanda Louise Martinho Haddadd,h,j,k
a Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), Escola Paulista de Medicina (EPM), Fellowship em Rinologia, São Paulo, SP, Brasil
b Associação Médica Brasileira (AMB), Certificação em Medicina do Sono, São Paulo, SP, Brasil
c Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), Escola Paulista de Medicina (EPM), Programa de Pós‐Graduação em Medicina em Otorrinolaringologia, São Paulo, SP, Brasil
d Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), Escola Paulista de Medicina (EPM), Departamento de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço ‐ Setor de Rinologia, São Paulo, SP, Brasil
e Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), Escola Paulista de Medicina (EPM), Medicina, São Paulo, SP, Brasil
f Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), Escola Paulista de Medicina (EPM), Ambulatório de Laringologia, São Paulo, SP, Brasil
g Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), Escola Paulista de Medicina (EPM), Ambulatório de Disfagia do Setor de Laringe e Voz, São Paulo, SP, Brasil
h Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), Escola Paulista de Medicina (EPM), Medicina em Otorrinolaringologia, São Paulo, SP, Brasil
i Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), Escola Paulista de Medicina (EPM), Departamento de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço ‐ Setor de Laringe, São Paulo, SP, Brasil
j Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico‐Facial (ABORLCCF), Departamento de Medicina do Sono, São Paulo, SP, Brasil
k Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), Escola Paulista de Medicina (EPM), Departamento de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço ‐ Ambulatório de Distúrbios do Sono, São Paulo, SP, Brasil
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Figuras (2)
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Tabela 1. Dados descritivos da amostra de acordo com a classificação RFL (RSI ou RFS positivos)
Tabela 2. Dados descritivos da amostra de acordo com a classificação RSI E RFS positivos
Tabela 3. Fatores preditores para o RFL (RSI ou RFS positivos)
Tabela 4. Fatores preditores para o RFS e RSI positivos
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Abstract
Introduction

Obstructive sleep apnea syndrome and laryngopharyngeal reflux are diseases with a high prevalence in the overall population; however, it remains unclear whether they are diseases with the same risk factors present in the same populations or if there is any association between them.

Objectives

To evaluate and determine the prevalence of laryngopharyngeal reflux in patients with moderate and severe obstructive apnea syndrome and also to determine its predictive factors.

Methods

Historical cohort, cross‐sectional study of patients aged 18–70 years, referred to a tertiary service Otorhinolaryngology outpatient clinic with a polysomnographic diagnosis of moderate or severe obstructive sleep apnea syndrome. The reflux symptom index questionnaire and the reflux finding score at indirect videolaryngoscopy were applied to the assessed population, considering the inclusion and exclusion criteria.

Results

Fifty‐six patients were evaluated, of which 64.3% had a positive laryngopharyngeal reflux (positive reflux symptom index and/or positive endolaryngeal reflux finding score). Body mass index was a predictor of reflux presence in this group of patients with moderate to severe obstructive sleep apnea syndrome. In patients with positive score for endoscopic findings and reflux symptom index (12.3%), there was a trend toward significance for a higher mean apnea–hypopnea index and a higher percentage of sleep time with oxyhemoglobin saturation below 90% (p=0.05).

Conclusion

The prevalence of laryngopharyngeal reflux was higher in this group of patients with moderate to severe obstructive sleep apnea syndrome, and the body mass index was a predictor of laryngopharyngeal reflux in these patients. There was a trend toward greater oxyhemoglobin desaturation in patients with a positive score for reflux symptoms index (RSI) and reflux finding score (RFS).

Keywords:
Obstructive sleep apnea
Gastroesophageal reflux
Laryngopharyngeal reflux
Resumo
Introdução

A síndrome da apneia obstrutiva do sono e o refluxo laringofaríngeo são doenças com alta prevalência na população em geral. No entanto, ainda não está claro se são doenças com os mesmos fatores de risco presentes nas mesmas populações ou se há alguma relação entre elas.

Objetivo

Avaliar e determinar a prevalência de refluxo laringofaríngeo em pacientes com síndrome da apneia obstrutiva moderada e acentuada, bem como determinar os fatores preditivos de refluxo nesses pacientes.

Método

Estudo de coorte histórica com corte transversal de pacientes entre 18 e 70 anos, encaminhados a um ambulatório de Otorrinolaringologia em serviço terciário, com diagnóstico polissonográfico de síndrome da apneia obstrutiva do sono moderada ou acentuada. Foram aplicados o questionário Reflux Sympton Index e o escore de achados endolaríngeos por meio de videolaringoscopia indireta na população estudada, respeitando os critérios de inclusão e exclusão.

Resultados

Foram avaliados 56 pacientes, dos quais 64,3% apresentaram refluxo laringofaríngeo (Reflux Sympton Index positivo e/ou Reflux Finding Score positivo). O índice de massa corpórea foi fator preditor da presença de refluxo laringofaríngeo nesse grupo de pacientes com síndrome da apneia obstrutiva do sono moderada e acentuada. Nos pacientes cujos Reflux Sympton Index e o escore de achados endolaríngeos foram positivos (12,3%), houve uma tendência à significância para maior índice de apneia e hipopneia e maior porcentagem do tempo de sono com saturação de oxi‐hemoglobina abaixo de 90% (p=0,05).

Conclusão

A prevalência de refluxo laringofaríngeo foi alta nesse grupo de pacientes com síndrome da apneia obstrutiva do sono moderada e acentuada e o índice de massa corpórea foi fator preditor de refluxo nesses pacientes. Houve uma tendência a maior dessaturacão de oxi‐hemoglobina em pacientes com “índice de sintomas de refluxo” e escore de achados endolaríngeos positivos.

Palavras‐chave:
Apneia obstrutiva do sono
Refluxo gastroesofágico
Refluxo laringofaríngeo
Texto Completo
Introdução

A síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS) e o refluxo laringofaríngeo (RLF) são doenças com alta prevalência na população em geral, chegam a 2%‐4% e 20%‐40% na população adulta, respectivamente.1,2 Ambas levam a um impacto importante na qualidade de vida e ao aumento na morbidade nos indivíduos afetados.1,2 No entanto, apesar de sua associação ser sugerida na literatura, não está claro se sua correlação existe de fato ou se são doenças com os mesmos fatores de risco e coexistentes nas mesmas populações.3–5

Há diversas teorias que dão suporte à associação entre refluxo laringofaríngeo e SAOS, as principais baseiam‐se na inflamação e redução do calibre das vias aéreas superiores pelo contato prolongado do conteúdo gastroduodenal na faringe e laringe.4 Além disso, ambas as doenças compartilham a obesidade como importante fator de risco, podem justificar a apneia e o refluxo em um mesmo indivíduo pela redução da permeabilidade das vias aéreas superiores e o aumento da pressão intra‐abdominal.4

Sabe‐se que o sono diminui a efetividade do esfíncter esofagiano superior (EES) em atuar como barreira contra o refluxo laringofaríngeo, particularmente durante o sono de ondas lentas. A pressão do EES varia também com a respiração, com valores mínimos durante a expiração. Já a pressão do esfíncter esofagiano inferior (EEI), por sua vez, também é mínima durante a expiração, mas não é afetada pelos estágios do sono.6

Em um recente estudo feito no Brasil, a prevalência de sinais e sintomas sugestivos de refluxo laringofaríngeo em adultos com SAOS foi de 89%, significativamente maior em indivíduos obesos.7 No entanto, ainda há uma carência de estudos populacionais que avaliem essa correlação e prevalência entre as doenças.

O objetivo do presente estudo é avaliar e determinar a prevalência do refluxo laringofaríngeo (RLF) em pacientes diagnosticados com síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS) moderada e acentuada.

Método

Foi feito estudo clínico de coorte histórica com corte transversal de pacientes entre 18 e 70 anos, encaminhados a um ambulatório de otorrinolaringologia em serviço terciário, com diagnóstico polissonográfico de síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS) moderada ou acentuada de acordo com os critérios da última classificação Internacional dos Distúrbios do Sono (International Classification Sleep Disorders ‐ 2014). Os pacientes procuraram o ambulatório com queixa primária de roncos e/ou sonolência excessiva diurna (SED) e, após diagnóstico clínico e polissonográfico de SAOS moderada ou acentuada, foram submetidos a avaliação e pesquisa de refluxo laringofaríngeo (RLF), por meio de escores padronizados de sinais e sintomas dessa última condição.

Os pacientes foram submetidos à polissonografia de noite inteira. O polígrafo usado foi o EMBLA® S7000 (Embla Systems, Inc., Broomfield, CO, USA), com monitoração do eletroencefalograma, eletromiograma (região mentoniana e músculos tibiais anteriores), eletrocardiograma, fluxo aéreo (cânula nasal associada a transdutor de pressão e termístor oronasal), esforço respiratório (tórax e abdome), saturação periférica de oxi‐hemoglobina (SpO2), ronco e posição corporal. O estagiamento do sono foi feito de acordo com os critérios propostos por Rechtschaffen & Kales8 e os despertares foram feitos de acordo com os critérios da American Sleep Disorders Association (ASDA).9 A análise dos eventos respiratórios foi feita de acordo com os critérios propostos pela American Academy of Sleep Medicine (AASM).10

Foram excluídos os pacientes em uso de inibidor de bomba de prótons (IBPs) ou outras medicações gástricas nos últimos 30 dias, submetidos a cirurgias esofágicas prévias, com doenças clínicas e/ou psiquiátricas descompensadas, usuários de álcool ou outras substâncias psicoativas, em uso de medicações sedativas (que possam alterar o tônus esofagiano) e com doenças neuromusculares. Também foram excluídos pacientes que já estavam em uso de terapia de pressão positiva na via aérea (CPAP) nos últimos três meses.

O estudo foi submetido e aprovado ao Comitê de Ética e Pesquisa da Instituição/Plataforma Brasil sob o número 195196 (CAAE 35375814.0.0000.5505).

A participação no estudo foi voluntária. Os pacientes que aceitaram participar do estudo assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) previamente submetido e aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Instituição.

Foram aplicados o questionário sobre sintomas de refluxo laringofaríngeo – Reflux Sympton Índex (RSI) (fig. 1), sempre pelo mesmo examinador, e a Escala de Achados Endolaríngeos de Refluxo (EAER) ou Reflux Finding Score (RFS) (fig. 2), após laringoscopia indireta com nasofibroscópio flexível Machida 3,2 mm. Em uma tentativa de diminuir a subjetividade da Avaliação da Escala de Achados Endolaríngeos de Refluxo (EAER ou RFS), o exame foi feito sempre por dois laringologistas, que conjuntamente pontuaram para cada parâmetro considerado no escore RFS. O tempo máximo entre a polissonografia e avaliação clínica com a aplicação dos questionários e da laringoscopia indireta foi de seis meses.

Figura 1.

Índice de Sintomas de Refluxo – Reflux Symptom Index (RSI).

(0,16MB).
Figura 2.

Escala de Achados Endolaríngeos de Refluxo (EAER) ‐ Reflux Finding Score (RFS).

(0,16MB).

Foram considerados portadores de refluxo laringofaríngeo os indivíduos que apresentarem nota acima de 13 no RSI e/ou nota acima de 7 no RFS, conforme os trabalhos de descrição original dos escores.11,12 O questionário e a escala foram traduzidos, adaptados e validados para o português brasileiro13–15 e sua versão final é mostrada nas figuras 1 e 2.

Análise estatística

Foi feita no programa SPSS (versão 19.0 para Windows). Para a verificação da normalidade das variáveis foi usado o teste de Kolmogorov‐Smirnov. Para verificação da homogeneidade das variáveis entre os grupos foi usado o teste de Levenne.

A análise descritiva das variáveis contínuas foi representada por médias± desvio‐padrão, foi feita a comparação das variáveis pelo Teste do Modelo Linear Geral (GLM) para os dados de distribuição normal. E para os dados com distribuição não paramétrica, foi usado o teste de Mann Whitney (p <0,05).

A correlação de Pearson foi feita para análises preliminares. Os modelos de regressão logística foram usados para a análise dos fatores preditores para o refluxo (RFL) e a presença concomitante do RFS e RSI.

As variáveis categóricas foram representadas por frequência relativa (porcentagem) e foi usado o teste do qui‐quadrado para a comparação entre os grupos. O valor de significância adotado foi de p <0,05.

Resultados

Foram avaliados 59 pacientes, 33,9% do sexo feminino e 66,1% do masculino. Foram excluídos três pacientes das análises estatísticas por falhas no preenchimento dos dados (prontuários incompletos). A média de idade dos pacientes avaliados foi de 49±11 anos e a média do Índice de Massa Corporal (IMC) foi de 31,8±4,7 kg/m2. A média do IAH foi 52,0±30,6 eventos/h, da saturação mínima da oxi‐hemoglobina 75,2±20,7% e a porcentagem média do tempo total de sono com saturação da oxi‐hemoglobina abaixo de 90% foi 73±9,7%. Considerando como critério de positividade para refluxo laringofaríngeo o escore> 13 no instrumento RSI ou escore> 7 no RFS, conforme classificação dos trabalhos de descrição originais, observamos que 64,3% dos pacientes podem ser considerados como portadores de refluxo laringofaríngeo (RSI ou RFS positivos). Entretanto, ao considerarmos RSI e RFS positivo para esse diagnóstico, encontramos uma porcentagem significativamente mais baixa da amostra de 12,5%.

Verificou‐se que a porcentagem de pacientes com RSI positivo foi de 37,9%, o escore médio foi de 13,7±9; a porcentagem de pacientes com RFS positivo foi de 38,6%, e o escore médio, 6,9±3,9.

Não foram verificadas diferenças com significância estatística nos parâmetros clínicos e polissonográficos avaliados entre os grupos de pacientes que pontuaram positiva e negativamente para refluxo laringofaríngeo nos questionários RSI e RSF quando avaliados isoladamente.

Quando comparados os grupos de pacientes portadores e não portadores de refluxo laringofaríngeo segundo critério de RSI ou RFS positivos, observou‐se que o IMC foi maior com significância estatística (p=0,03) no grupo de pacientes com refluxo (tabela 1) e também foi maior com significância estatística no grupo de pacientes que pontuou positivamente em ambos os instrumentos (p=0,02) (tabela 2).

Tabela 1.

Dados descritivos da amostra de acordo com a classificação RFL (RSI ou RFS positivos)

Variáveis numéricas  RFL – (n=20)  RFL+(n=36)  Tamanho do efeito  Poder observado 
  Média±DP  Média±DP       
Idade (anos)  50,0±14,2  48,7±10,5  0,70  0,003  0,06 
IMC (kg/m230±3,2  32,8±5,3  0,03a  0,08  0,57 
CC (cm)  41,6±4,1  41,5±9,9  0,97  0,00  0,05 
IDH  27,6±13,3  37,9±32,9  0,19  0,03  0,24 
IAH/h  41,9±20,7  57,5±34,9  0,07  0,05  0,43 
Sat.O2 mín. (%)  75,2±7,4  72,1±10,6  0,27  0,02  0,19 
% Sat <90%  15,5±16,9  20,9±22,1  0,38  0,01  0,13 

% Sat <90%, porcentagem de saturação da oxiemoglobina abaixo de 90%; CC, circunferência cervical; IAH, índice de apneia e hipopneia por hora de sono; IDH, índice de despertares por hora de sono; IDR, índice de distúrbio respiratório por hora de sono; IMC, índice de massa corpórea; p, nível de significância estatístico; RFL, refluxo faringo‐laríngeo; RFS, Reflux Finding Score; RSI, Reflux Sympton Index; Sat, O2 mín., saturação mínima da oxi‐hemoglobina.

a

Teste (General Linear Model), p <0,05.

Tabela 2.

Dados descritivos da amostra de acordo com a classificação RSI E RFS positivos

Variáveis numéricas  Outros (n=49)  RSI e RFS+ (n=7)  Tamanho do efeito  Poder observado 
  Média±DP  Média±DP       
Idade (anos)  50,0±12,0  43,3±8,4  0,16  0,03  0,27 
IMC (kg/my)  31,8±4,5  31,3±7,1  0,74  0,02a  0,05 
CC (cm)  41,5±4,5  41,5±6,6  0,87  0,00  0,05 
IDH  30,8±22,5  58,0±48,4  0,14  0,10  0,69 
IAH/h  48,6±27,9  75,0±44,8  0,05a  0,07  0,56 
Sat.O2 mín. (%)  74,2±66,8±11,8  0,10  0,01  0,17 
% Sat <90%  17,3±18,9  40,9±30,5  0,05a  0,06  0,48 

% Sat <90%, porcentagem de saturação abaixo de 90%; CC, circunferência cervical; IAH, índice de apneia e hipopneia por hora de sono; IDH, índice de despertares por hora de sono; IDR, índice de distúrbio respiratório por hora de sono; IMC, índice de massa corpórea; p, nível de significância estatístico; RFL, Reflux Finding Score; RFL, refluxo faringo‐laríngeo; RSI, Reflux Sympton Index; Sat. O2 mín., saturação mínima da oxi‐hemoglobina.

a

p <0,05.

No grupo de pacientes que apresentaram concomitantemente RSI e RFS positivos (12,5%), houve uma tendência à significância (p=0,05 – teste de Mann‐Whitney) para maior índice de apneia e hipopneia e maior porcentagem do tempo de sono com saturação de oxi‐hemoglobina abaixo de 90% (tabela 3).

Tabela 3.

Fatores preditores para o RFL (RSI ou RFS positivos)

  Exp (B)  IC 95%
        Limite inferior  Limite superior 
Idade (anos)  0,027  0,457  1,027  0,957  1,102 
IMC (kg/m2)  0,259  0,016a  1,296  1,050  1,599 
Sexo feminine  ‐0,714  0,438  0,490  0,080  2,979 
IAH  0,036  0,071  1,037  0,997  1,079 
Sat. O2 mín. (%)  0,023  0,687  1,024  0,914  1,146 
% Sat <90%  ‐0,011  0,706  0,989  0,936  1,045 

% Sat <90%, porcentagem de saturação abaixo de 90%; B, coeficiente de regressão logística; Exp (B), razão de chances estimada; IAH, índice de apneia e hipopneia por hora de sono; IC 95%, intervalo de confiança 95%; IDR, índice de distúrbio respiratório por hora de sono; IMC, índice de massa corpórea; p, nível de significância estatística; RFL, refluxo faringolaríngeo; RFS, Reflux Finding Score, RSI, Reflux Sympton Index; Sat. O2 mín., saturação mínima da oxihemoglobina.

a

Regressão logística, p <0,05.

Não houve diferenças quanto ao sexo quando comparados os grupos.

Por meio da regressão logística verificou‐se que o IMC foi fator preditor da presença de refluxo laringofaríngeo (considerando critério RSI ou RFS positivos) (tabela 3) em pacientes com a síndrome da apneia obstrutiva do sono moderada a grave, o acréscimo de risco de ser portador de refluxo foi cerca de 30% maior com o aumento do IMC (IC 95%: 1,050–1,599). Porém, não foram identificados preditores quando avaliada presença de refluxo laringofaríngeo conforme critério de ambos os instrumentos RSI e RFS positivos (tabela 4).

Tabela 4.

Fatores preditores para o RFS e RSI positivos

  Exp (B)  IC 95%
        Limite inferior  Limite superior 
Idade (anos)  ‐  0,999  1,000  0,857  1,167 
IMC kg/m2  0,139  0,442  1,149  0,806  1,637 
Sexo feminino  ‐1,549  0,427  0,212  0,005  9,726 
IAH  0,016  0,645  1,016  0,950  1,087 
Sat. O2 mín (%)  ‐0,041  0,706  0,960  0,774  1,189 
% Sat <90%  0,025  0,566  1,025  0,941  1,117 

% Sat <90%, porcentagem de saturação abaixo de 90%; B, coeficiente de regressão logística; Exp (B), razão de chances estimada; IAH, índice de apneia e hipopneia por hora de sono; IC 95%, intervalo de confiança 95%; IDR, índice de distúrbio respiratório por hora de sono; IMC, índice de massa corpórea; p, nível de significância estatística; RFS, Reflux Finding Score; RSI, Reflux Sympton Index; Sat. O2 mín, saturação mínima da oxihemoglobina.

Discussão

A doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) é uma condição de alta prevalência na população em geral e definida como sintomas e/ou complicações causadas pelo retorno do conteúdo gástrico e/ou duodenal para o esôfago e/ou trato aerodigestivo superior. Pirose retroesternal e regurgitação ácida são os sintomas mais característicos da doença e, uma vez presentes, podem estabelecer seu diagnóstico sem a necessidade de exames complementares. Entre os sintomas extraesofágicos da DRGE estão os distúrbios do sono, dor torácica, tosse, pigarro, asma e erosões dentárias.1,3

Jaspersen et al., em um estudo que incluiu 6.215 pacientes com DRGE, as manifestações extraesofágicas foram observadas em 32,8%. Nesse mesmo estudo, a duração da doença por um período maior do que um ano e o tabagismo estiveram associados de forma estatisticamente significante com a presença de manifestações extraesofágicas da doença.11 Paralelamente, a DRGE tem sido diagnosticada com frequência em pacientes com SAOS.16

O termo refluxo laringofaríngeo (laryngopharingeal reflux) começou a ser usado após uma conferência em New Orleans, Lousiana, Estados Unidos, em setembro de 1995, por Koufman et al.17 Participaram do consenso otorrinolaringologistas, gastroenterologistas e pneumologistas. O relatório do consenso foi publicado em 1996 e estabelecia as diferenças iniciais entre RLF e RGE:

  • 1.

    Em relação aos sintomas: muitos pacientes com RLF não apresentam dispepsia. Sintomas comuns incluem pigarro, globus faríngeo, halitose, tempo de aquecimento vocal prolongado, dores de garganta frequentes, tosse crônica, asma, entre outros;

  • 2.

    Em relação à periodicidade dos sintomas: pacientes com RLF apresentam sintomas intermitentes, muitas vezes não são diários;

  • 3.

    Em relação ao período do dia e à posição corporal em que os episódios de refluxo ocorrem: pacientes com RLF apresentam episódios de refluxo durante o dia e em pé (upright daytime refluxers), ao passo que pacientes com RGE apresentam episódios de refluxo durante a noite e em posição supina (nocturnal supine refluxers);18

  • 4.

    Em relação à motilidade gastrointestinal e à presença de lesões e/ou alterações esofágicas: nos pacientes com RLF, não há dismotilidade e/ou esofagite;18

  • 5.

    Em relação à fisiopatogenia: o RLF tem relação com uma disfunção do esfíncter esofagiano superior (EES), ao passo que o RGE tem relação com os episódios de relaxamento transitórios do esfíncter esofagiano inferior (EEI);6

  • 6.

    Em relação ao tratamento: o RLF normalmente requer doses maiores de inibidores de bomba de prótons (IBPs) para controle dos sintomas em relação ao RGE.17

No entanto, muitas vezes as duas condições podem estar associadas em um mesmo indivíduo. O RLF tem sido identificado em aproximadamente 50% dos pacientes com diagnóstico de DRGE.19 Alguns autores chegaram a incluir no diagnóstico de refluxo laringofaríngeo a presença de três ou mais eventos de refluxo na faringe com Ph ˂ 5, registrado por pHmetria de 24 horas de duplo‐probe.19 Um dos problemas associados a esse critério diagnóstico é o fato de a pHmetria detectar somente a presença dos refluxos ácidos e não detectar a presença de refluxo alcalino. Nesse sentido, tem‐se preconizado o uso da pHmetria‐impedanciometria como um método mais preciso de diagnóstico. Entretanto, mesmo com esse método diagnóstico, nem sempre durante a monitoração o paciente apresentará episódios de refluxo suficientes para o diagnóstico, muitas vezes originalmente relacionados a hábitos de vida que não estiveram presentes durante o exame.20

Mesmo os estudos mais recentes que mostraram não haver um padrão‐ouro para o diagnóstico de RLF ou concordância entre os métodos diagnósticos,5 consideramos o fato de os pacientes em nosso estudo não terem sido submetidos a pHmetria‐impedanciometria para efeitos comparativos, um fator limitante do trabalho.

Nesse sentido, na tentativa de se aproximar de um diagnóstico mais provável do refluxo laringofaríngeo, foi desenvolvido, em 2001, um questionário conhecido como Reflux Sympton Index (RSI) (fig. 1). No trabalho original da validação do questionário, 25 pacientes com diagnóstico de refluxo laringofaríngeo por pHmetria de duplo‐probe (com o probe proximal locado 1 cm superior ao esfíncter esofagiano superior) foram avaliados antes do tratamento e após seis meses de uso de inibidor de bomba de prótons (IBP) administrados em duas tomadas diárias e comparados com um grupo de 25 indivíduos do Grupo Controle sem o diagnóstico de RLF. Verificou‐se que a média de pontuação do RSI nos pacientes com RLF após seis meses de tratamento aproximou‐se de forma estatisticamente significante da pontuação do Grupo Controle de indivíduos assintomáticos. A média da pontuação do RSI em indivíduos assintomáticos foi de 11,6 (95% IC 9,7–13,6). Esse valor de normalidade foi significativamente menor do que em indivíduos com RLF ainda não submetidos ao tratamento, mas foi também estatisticamente similar ao valor dos indivíduos com RLF submetidos a seis meses de tratamento com IBPs. Dessa forma, concluiu‐se que um valor de pontuação do RSI ˃ 13 era compatível com o diagnóstico de RLF.11 Posteriormente, o questionário foi traduzido e adaptado culturalmente para o português brasileiro.15 Em nosso trabalho, verificou‐se que a porcentagem de pacientes com RSI positivo foi de 37,9%, o escore médio foi de 13.7±9.

Em 2001, também foi desenvolvido outro instrumento para diagnóstico do refluxo laringofaríngeo, um escore baseado nos achados da laringoscopia indireta, conhecido como Reflux Finding Score (RFS) (fig. 2). No trabalho original, 40 pacientes com diagnóstico de RLF confirmado por pHmetria de duplo‐probe foram avaliados com o RFS inicialmente, e após dois, quatro e seis meses de tratamento com IBPs, e comparados com um Grupo Controle de 40 indivíduos assintomáticos submetidos ao RFS.

Os escores foram pontuados por dois laringologistas independentes de maneira cega no estudo original. A média do escore do RFS para os indivíduos do grupo‐controle foi de 5,2 (95% IC 3,6–6,8). A conclusão do estudo é que, para um indivíduo com escore do RFS acima de 7, há 95% de certeza do diagnóstico de refluxo laringofaríngeo.12 Posteriormente, o RLF foi traduzido, adaptado e validado para o português brasileiro, recebeu o nome de Escore de Achados Endolaríngeos de Refluxo (EAER).13,14 Em nosso estudo, verificou‐se que a porcentagem de pacientes com RFS positivo foi de 38,6%, o escore médio foi de 6,9±3,9. Consideramos o fato de que a análise da videolaringoscopia pelos dois laringologistas independentes não ter sido submetida a cegamento ou análise em pares um fator limitante de nosso estudo.

Pelo fato de o questionário RSI ser apenas paciente‐dependente, e também pelo fato de as porcentagens encontradas entre RSI positivo (37,9%) e RFS positivo (38,6%) serem muito semelhantes em nosso estudo, acreditamos que esses achados podem se aproximar mais da realidade em pacientes com SAOS, diferentemente de outros trabalhos prévios que mostram porcentagens maiores desse dado.7 Além disso, optamos por considerar o diagnóstico de refluxo laringofaríngeo positivo com apenas um dos instrumentos (RFS ou RSI) positivos, assim como os resultados dos trabalhos originais de validação desses instrumentos por Belafsky et al., como já descritos acima.11,12 Dessa forma, a prevalência de refluxo laringofaríngeo em nosso estudo foi de 64,3%.

Belafsky et al. demonstraram que os achados indiretos de RLF, inclusive o escore do RFS, tendem a ter melhoria mais lenta em relação aos sintomas de refluxo em pacientes submetidos a tratamento com IBPs durante seis 6 meses.21 Isso pode ser considerado um potencial viés de nosso estudo e de outros que levam em consideração os achados laríngeos, mesmo tendo sido excluídos de nosso trabalho os pacientes em uso de IBPs.

Em relação à associação entre RFL E DRGE, sabe‐se que, uma vez diagnosticado o refluxo em pacientes sintomáticos por meio do Reflux Finding Score (RFS ou Escore de Achados Endolaríngeos) e do Reflux Sympton Index (RSI ou Escala de Sintomas de Refluxo), menos de 40% desses pacientes tem o diagnóstico de DRGE confirmado por métodos mais específicos, como pHmetria de 24 horas.22 Estudos recentes corroboram o fato de não haver um padrão‐ouro para o diagnóstico de RLF, uma vez que não há concordância entre os métodos diagnósticos, mesmo considerando os mais precisos.5,23,24 A presença de sintomas e sinais clássicos de refluxo laringofaríngeo e que respondem a IBPs em muitos pacientes com pHmetria‐impedanciometria normal confirma esses achados.23,24

Em uma revisão sistemática recente, Karkos et al. concluíram que existe relação entre refluxo laringofaríngeo e SAOS, mas sem evidências de relação direta de causalidade.5 Ainda há poucos estudos bem desenhados e controlados nesse sentido. Diversos fatores podem gerar um viés nessa análise, uma vez que se trata de doenças multifatoriais influenciadas por alterações anatômicas, massa corporal e comorbidades.25

Em um estudo nacional com 105 pacientes, foi encontrada uma relação entre maiores escores do RSI e a gravidade da apneia em pacientes obesos (IMC> 30 kg/m2). Os valores médios de RSI no grupo de não obesos (n=66 pacientes) foram semelhantes para SAOS leve (RSI=11,96) e moderada/severa (RSI=11,43). Já os valores médios do RSI no grupo de obesos (n=39) foram estatisticamente diferentes para SAOS leve (RSI=6,7) e moderada/severa (RSI=11,53). A mesma relação não foi encontrada com os escores do RFS nos dois grupos, de obesos e não obesos. A conclusão desse estudo foi que pacientes obesos com SAOS moderada/acentuada têm sintomas mais severos do que pacientes não obesos. Já em pacientes não obesos, o RLF e a SAOS são fatores independentes, dado os escores similares de RSI.25 Além disso, outro estudo com pHmetria de 24 horas de duplo‐probe nos pacientes com SAOS mostrou que tanto o número quanto a duração dos episódios de refluxo durante o sono correlacionam‐se significativamente com a severidade da apneia.26 Esses resultados vem ao encontro dos achados de nosso estudo.

Em relação aos parâmetros clínicos e polissonográficos avaliados em nosso estudo, observou‐se que o IMC foi maior com significância estatística no grupo dos pacientes portadores de refluxo laringofaríngeo, ao mesmo tempo em que foi um preditor da presença de refluxo em pacientes com apneia obstrutiva do sono, revelou dados similares aos encontrados por Xavier et al.,7 que verificaram que a prevalência de refluxo laringofaríngeo foi significativamente maior nos obesos (IMC ˃ 30 kg/m2) e que a diferença significativa nos sinais inflamatórios sugestivos de refluxo entre obesos e não obesos sugere que a obesidade pode interferir nos achados inflamatórios na faringe e laringe.

O Índice de Apneia e Hipopneia (IAH) e a porcentagem do tempo com a saturação de oxi‐hemoglobina abaixo de 90% não foram identificados como preditores do refluxo nos pacientes avaliados, porém foram parâmetros com significância limítrofe (p=0,05) na comparação entre os grupos de pacientes que apresentaram RSI e RFS positivos. É possível que pacientes que tenham apresentado escore positivo em ambos os instrumentos que avaliam o refluxo sejam portadores de formas mais graves de refluxo laringofaríngeo. Nesses pacientes, observou‐se uma tendência a maior dessaturação da oxi‐hemoglobina, o que sugere que formas mais severas do refluxo possam ser predispostas por uma maior severidade da SAOS.

Conclusão

A ocorrência de refluxo laringofaríngeo (RLF) em pacientes com SAOS foi maior em comparação com estudos populacionais prévios. O IMC mais elevado foi um preditor da presença de refluxo nesses pacientes. Houve uma tendência a maior dessaturação de oxi‐hemoglobina em pacientes com ambos os instrumentos RFS e RSI positivos.

Conflitos de interesse

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.

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Como citar este artigo: Caparroz FA, Campanholo MA, Regina CG, Park SW, Haddad L, Gregório LC, et al. Clinical and polysomnographic predictors of laryngopharyngeal reflux in obstructive sleep apnea syndrome. Braz J Otorhinolaryngol. 2019;85:408–15.

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