A liberação de substâncias químicas durante a mastigação permite que as papilas gustativas, presentes na cavidade oral, na faringe e na laringe, reconheçam o gosto dos alimentos. O paladar é um mecanismo sensorial complexo, passível de ser decomposto nos quatro gostos básicos (salgado, doce, azedo e amargo), mas sempre resultante da interação de todos eles e influenciado por fatores olfativos e trigeminais (textura, consistência, temperatura etc.).1

As alterações no paladar podem ser caracterizadas como ageusia (ausência do paladar); hipogeusia (diminuição da capacidade do paladar); disgeusia (capacidade distorcida do paladar); parageusia (distorção da sensação do paladar na presença de estímulo) e fantogeusia (distorção da percepção do paladar, porém sem presença de estímulo).2,3 Alguns indivíduos podem ser acometidos por transtornos gustativos, como aqueles com: alterações do fluxo aéreo respiratório nasal para oral,4 devido à influência do olfato sobre o paladar e à diminuição salivar consequente da respiração oral,5 de comum ocorrência na infância; má higienização e condições bucais prejudicadas6; e aqueles com epilepsia em uso de medicamentos específicos.7 Em crianças, a perda da sensação do paladar pode gerar grandes prejuízos na ingestão dos alimentos com o possível aparecimento de distúrbios alimentares, prejudicando o crescimento físico e o desenvolvimento global delas, além de reduzir o prazer e o conforto associados aos alimentos e aumentar o perigo de envenenamento alimentar ou exposição em excesso a substâncias químicas prejudiciais presentes no ambiente que, de outro modo, seriam detectáveis pelo sentido do paladar.8

A fim de quantificar essas possíveis dificuldades e alterações, foram desenvolvidos métodos distintos de avaliação do paladar. Atualmente, encontra-se na literatura,9 para todas as faixas etárias, o uso frequente de instrumentos quantitativos psicofísicos que expõem o avaliado aos quatro gostos básicos, não sendo observada grande variação na utilização de testes que avaliam o paladar, porém, gerando questionamentos sobre a aplicabilidade em crianças e o uso eficaz deste instrumento de avaliação, especificamente, para essa população.

Dessa forma, a revisão em questão propõe levantar na literatura, de forma sistematizada, os instrumentos quantitativos utilizados para a avaliação do paladar em estudos com crianças, verificando a frequência de uso, os critérios de escolha e a forma de utilização desses instrumentos na população infantil.

Método

Estratégia de pesquisa

Para a formulação desta revisão de literatura buscou-se responder às seguintes perguntas: "Quais são os instrumentos quantitativos utilizados para a avaliação do paladar em crianças?", "Como eles são selecionados?", "Qual a frequência de uso desses instrumentos?", "Eles são efetivos e permitem uma adequada caracterização da população infantil quanto às alterações do paladar?".

A partir destes questionamentos, a pesquisa bibliográfica foi realizada nas plataformas de busca internacionais PUBMED e Web of Science, visto serem estas usualmente consideradas e reconhecidas internacionalmente e contemplarem a temática investigada. A busca de dados ocorreu em julho de 2013.

A fim de conduzir esta pesquisa bibliográfica de uma forma mais eficiente e focada no objetivo, foram utilizados descritores (DECs e MESH) e palavras-chave para recuperação de assuntos da literatura científica, termos livres (TL) e termos não encontrados no DECs e MESH, mas de relevância para a pesquisa. A partir deles, foram realizados os seguintes cruzamentos no idioma inglês: Taste (DECs/MESH) AND Child (DECs/MESH); Taste (DECs/MESH) AND Assessment (TL); Taste (DECs/MESH) AND Diagnosis (DECs/MESH); Dysgeusia (DECs) AND Child (DECs/MESH); Dysgeusia (DECs) AND Diagnosis (DECs/MESH); Dysgeusia (DECs) AND Assessment (TL).

A busca foi realizada por dois pesquisadores de forma independente, seguindo os critérios de inclusão e exclusão e os pontos de conflito foram resolvidos em momento posterior por um terceiro avaliador.

Critérios de seleção

Como critérios de inclusão, foram selecionados: artigos originais que utilizaram instrumentos quantitativos para a avaliação do paladar somente na população infantil (aqueles indivíduos com idade entre zero e 12 anos incompletos, tomando como base o art. 2º da Lei nº 8.069, de 13 de julho de 1990, que dispõe sobre o Estatuto da Criança e do Adolescente do Brasil)10; e manuscritos publicados no idioma inglês. Não foram estabelecidos limites em relação ao período das publicações, e na plataforma de busca PUBMED foram ativados filtros relativos à espécie (humanos) e à idade (seis a 12 anos; nascimento a 18 anos; nascimento a um mês; nascimento a 23 meses; um a 23 meses; dois a cinco anos).

Foram excluídos: artigos originais que não referenciavam no título, no resumo ou no texto o assunto abordado nesta revisão; estudos reali zados em outras fases do desenvolvimento humano, exclusivamente, ou aqueles que avaliaram crianças e, concomitantemente, adolescentes, adultos ou idosos, objetivando a análise dos instrumentos de avaliação utilizados somente com a população infantil; estudos com animais; como também artigos de revisão de literatura, dissertações e capítulos de livros, artigos de estudo de caso e editoriais, visto a busca por trabalhos com base populacional extensa e já validados para publicação em periódicos científicos.

Análise dos dados

Através da utilização dos descritores e termos livres definidos anteriormente, foi realizada a identificação e seleção dos artigos a serem analisados nas bases de dados escolhidas.

Inicialmente, foram lidos os títulos dos artigos. Aqueles selecionados pela relevância do título foram, então, submetidos à leitura dos resumos e, se enquadrados nos critérios de inclusão preestabelecidos, foram analisados os artigos na íntegra, seguindo um protocolo criado para tal fim.

Os artigos selecionados foram aqueles que atenderam a todos os critérios de elegibilidade expostos acima, e que possibilitaram responder aos questionamentos desta revisão.

Os dados dos artigos selecionados e de interesse desta revisão foram detalhadamente analisados por meio de um fichamento protocolar criado para este estudo. Nele, foram contemplados os seguintes pontos: autor, departamento de pesquisa, ano, local, população/amostra, idade, objetivo do estudo, métodos utilizados e resultados principais.

A apresentação dos dados foi feita considerando aqueles considerados relevantes em cada artigo através de tabelas e figuras, a fim de facilitar a observação e o entendimento durante a apresentação e discussão dos resultados.

Resultados

Foram encontrados 5613 artigos a partir da busca de descritores e termos livres. Desses, 5307 foram excluídos pelo título, 248 pelo resumo e 43 pela leitura do texto completo, sendo selecionados, de acordo com os critérios de inclusão e exclusão, 15 artigos, porém seis eram repetidos nas bases de dados e, portanto, nove artigos foram analisados nesta revisão (fig. 1).

Figura 1 Fluxograma do número de artigos encontrados e selecionados após a aplicação dos critérios de inclusão e exclusão.

Ao analisar os artigos selecionados (tabela 1), verificou-se a grande diversidade dos estudos, o que não permitiu a análise estatística (metanálise), em especial porque a amostra, a idade da população e os objetivos dos estudos foram variados. Porém, apesar dessas divergências, importantes reflexões e conclusões puderam ser retiradas desta revisão.

Autores vinculados aos departamentos de medicina11-13 e nutrição14,15 são os principais responsáveis pelos estudos relacionados ao paladar realizados com crianças. Possivelmente, o interesse das áreas se dá pela necessidade em reconhecer e determinar a influência do paladar no processo alimentar, devido à interferência da discriminação e percepção gustativa na ingestão dos alimentos, podendo gerar distúrbios alimentares e prejudicando o crescimento físico e o desenvolvimento global das crianças. Ressalta-se a ausência de estudos realizados por fonoaudiólogos, mesmo com a considerável importância deste sentido para o desenvolvimento das funções estomatognáticas, como a mastigação. Deste contexto, levanta-se a necessidade da exploração do assunto por uma equipe multidisciplinar que favorecerá o diagnóstico e a intervenção precoces em indivíduos que, por motivos diversos, apresentem alterações gustativas.

Percebe-se que estudos relacionados à quantificação do paladar com foco exclusivo na população pediátrica surgiram na década de 1980.15 Porém, por um período de 10 anos, houve uma pausa. A partir do ano 2000,16 as pesquisas passaram a ser realizadas com mais frequência.6,11-14,17,18 Apesar do grande espaço entre as épocas de realização dos estudos, poucas mudanças foram realizadas. Os procedimentos de avaliação permaneceram semelhantes, já que os estudos continuaram a ser realizados com uma abordagem subjetiva, demonstrando pouco avanço tecnológico nessa linha de pesquisa para a população infantil. Somente em 2007,13 a eletromiografia foi inserida como recurso auxiliar na avaliação da capacidade de percepção e discriminação dos gostos, demonstrando eficácia para tal objetivo. E, recentemente, em 2011,12 a eletrogustometria foi utilizada para a avaliação da detecção gustativa. Os achados mostram que a função quimiossensorial do paladar começa a ganhar espaço entre os estudos das diversas áreas das ciências da saúde, porém percebe-se que é preciso concentrar um maior foco no desenvolvimento de metodologias avaliativas, objetivando a validação e o uso coerente dos recursos, em especial em países como o Brasil, que possuem altos índices de crianças com prejuízo alimentar.

Austrália11,13 e Coreia do Sul12,14 lideram os estudos relacionados ao paladar em crianças. Porém, chama a atenção a presença de um estudo6 realizado em Londrina, Paraná, Brasil. Nota-se, portanto, a importância que está sendo dada a essa função quimiossensorial recentemente, que, por tanto tempo, foi esquecida em detrimento das pesquisas realizadas com outras sensações humanas. Ressalta-se aqui a relevância deste estudo, que busca estabelecer relações entre a presença de cáries dentárias e a percepção aos gostos doce e amargo por crianças de diferentes regiões do estado, alertando para o cuidado que se deve ter na oferta dos alimentos às crianças e a sua influência na saúde bucal. Segundo Felício (1999),19 crianças com cáries e perdas dentárias podem diminuir a ingestão e a mastigação de alimentos que exigem corte e trituração, influenciando na atividade da musculatura oro-facial, mostrando, dessa forma, a influência indireta do paladar também no desenvolvimento do sistema estomatognático e de suas funções vitais, como mastigação, deglutição e fala. O estudo de Furquim et al.6 permite o levantamento de questões a respeito da pouca preocupação, no Brasil, com a realização de pesquisas voltadas às funções quimiossensoriais, apesar de ter sido mostrada a boa aplicabilidade de instrumentos quantitativos de avaliação do paladar e o reduzido custo para a confecção e utilização dos mesmos.

A grande maioria dos estudos6,11,13-17 em análise apresenta população composta por crianças saudáveis, possivelmente, pela ausência de padrões normativos que permitam comparações entre população com desenvolvimento típico e população doente. Porém, dois estudos12,18 buscaram comparar grupos baseados na presença de uma patologia limitante ao paladar. O estudo de Shin, Park, Kwon e Ye (2011)12 evidenciou a possível influência da otite média crônica com efusão em crianças, e o de Rogers, Hepburn e Wehner (2003)18 buscou estabelecer comparativos entre crianças com diferentes tipos de transtornos invasivos do desenvolvimento. Quanto ao tamanho da amostr, foi encontrado um equilíbrio entre números maiores e menores que 100 indivíduos avaliados, com um mínimo de 34 crianças13 e o máximo de 432.11 Da mesma forma, houve um equilíbrio entre a prevalência no número de crianças do gênero feminino6,11,13,14 e masculino12,15-17 nos estudos analisados. Apenas um estudo não refere esse número.18

O intervalo de idade situado nos estudos revisados variou entre 1 18 e 12 anos,6,11,15 contemplando grande parte da faixa etária definida como infância pelo art. 2º da Lei nº 8.069, de 13 de julho de 1990, que dispõe sobre o estatuto da criança e do adolescente do Brasil10 e adotada nesta revisão. Possivelmente, a diferença nesse aspecto ocorreu pela necessidade de comprovações em aspectos distintos do desenvolvimento infantil, como a influência da resposta gustativa no processo de alimentação e, consequente, no desenvolvimento global da criança, bem como no estabelecimento adequado da saúde bucal de crianças com dietas desregradas e expostas a alimentos ricos em açúcar.

Percebe-se que a diversidade das populações pesquisadas demonstra a importância de se estudar sobre a gustação, haja vista a possível implicação negativa desta na qualidade de vida dos indivíduos que convivem com perda total ou diminuição da capacidade de discriminação gustativa. Este aspecto remete também sobre a necessidade da realização de adaptações na metodologia empregada para grupos populacionais distintos quanto à faixa etária e níveis linguístico, cognitivo e atencional, de forma que os instrumentos utilizados sejam efetivos e eficientes no traçado das dificuldades gustativas em crianças com as mais diversas apresentações clínicas e de desenvolvimento. Estes cuidados não permitirão que o pesquisador tropece nas necessidades do público-alvo, que resultados coerentes com a realidade apresentada sejam encontrados e que as técnicas de avaliação possam ser reproduzidas para as mesmas condições ou com pequenas mudanças para contextos divergentes.

Os objetivos dos estudos foram diversos. Entre eles estão: caracterizar uma população por meio da associação entre variáveis,6,12,14,15,18 como crescimento físico, acuidade do gosto e comportamento e preferência alimentar com a presença da cárie dentária14; comparar a capacidade gustativa entre populações pontualmente distintas,6,11,12,18 como crianças aborígenes e não aborígenes11; fundamentar o estabelecimento de um instrumento de avaliação para o paladar16,17; e comprovar a eficácia de um método de avaliação eletrofisiológico (Eletromiografia) como instrumento complementar para a identificação de alterações gustativas e olfativas em crianças.13 Apesar da variedade de objetivos, todos os estudos tinham a necessidade de perpassarem pela avaliação quantitativa do paladar para que os resultados fossem alcançados, facilitando assim o estabelecimento de padrões de avaliação quantitativos para a população infantil; porém, atentando para as diversas formas de utilização destes padrões como possível estratégia de adaptação à população avaliada.

Os testes e instrumentos utilizados seguiram, em sua maioria, o mesmo critério de avaliação do paladar. No total, seis estudos analisados6,11,14-17 utilizaram, exclusivamente, métodos avaliativos com caráter psicofísico (aqueles compostos de um estímulo físico padrão e de uma resposta psíquica padrão). Isso significa que as crianças foram expostas a gostos diversos diluídos em água e, a partir da percepção gustativa, respostas eram esperadas. Alguns estudos buscaram respostas quanto à detecção do gosto,6,14-17 à agradabilidade e13,16 à preferência,17 e outros quanto à discriminação gustativa.11,12,15 Isso nos mostra, talvez, um caminho a ser desenvolvido em busca da padronização de instrumentos quantitativos para a avaliação do paladar em crianças de zero a 12 anos.

Porém, três estudos aplicaram metodologias diferentes.12,13,18 O Eletrogustômetro, equipamento que fornece limiares quantitativos de detecção gustativa a partir da aplicação de uma corrente elétrica em quatro áreas da língua (ponta, base e laterais), registrando o mínimo de voltagem e fazendo o avaliado sentir um gosto metálico ou azedo, foi utilizado com o objetivo de avaliar as alterações nos limiares do paladar em crianças com otite média crônica com efusão e relacioná-los com o índice de massa corpórea.12 A Eletromiografia, além de um teste psicofísico, foi utilizada como recurso acessório e computadorizado no controle do movimento facial de músculos específicos de indivíduos expostos a gostos agradáveis (doce) e desagradáveis (amargo).13 E, por fim, um estudo estabeleceu escores de zero a 4 pontos por meio da aplicação de um questionário de perfil sensorial de indivíduos com transtornos do espectro de autismo, através das respostas dos pais das crianças.18

Visando a padronização dos instrumentos, percebe-se que é imprescindível a exposição à água logo após o oferecimento de cada gosto, procedimento conhecido como enxágue e utilizado por todos os estudos que adotaram a metodologia dos testes psicofísicos.6,11-17 Nestes mesmos estudos, a quantidade de concentração das soluções variou entre 3 15 e 13 16 para cada gosto avaliado, aumentando a quantidade de concentrações proporcionalmente à diminuição de gostos avaliados. Assim sendo, houve uma tendência à apresentação de três,15 quatro12 ou cinco11,17 concentrações apresentadas quando avaliados os quatro gostos básicos (doce, salgado, azedo e amargo), e o aumento no número de concentrações quando eram testados somente dois gostos distintos.13,14,16 Alguns estudos6,11,14,16,17 informaram que estas concentrações foram expostas de forma crescente, método facilitador no estabelecimento da pontuação do teste por meio do limiar mínimo de detecção ou discriminação da solução.

Além disso, houve uma concordância na escolha dos gostos avaliados, uma vez que os estudos com testes psicofísicos utilizaram dois6,13,14,16 ou mais11,12,15,17 dos quatro gostos básicos (doce, salgado, azedo e amargo), e alguns estudos15,16 optaram por oferecer alternativas de escolha entre soluções com água e com gosto específico. Um estudo17 informou que o tempo de aplicação de todo o teste foi de, aproximadamente, 15 minutos, e outro11 que o intervalo entre a exposição de um gosto para outro foi de 20 a 30 segundos. O método de aplicação das soluções variou entre colocação da solução na superfície da língua6 a beber a solução alimentícia.17

O escore, na maioria dos estudos analisados,6,11-16 foi baseado na pontuação do limiar mínimo de detecção6,12,14-16 e discriminação13,15,16 da concentração. Para um estudo11 que avaliou somente a discriminação gustativa, foi considerado transtorno do gosto quando ocorriam três erros para cinco concentrações expostas de cada gosto avaliado. Para o estudo de Buzina, Jusic, Sapunar e Milanovic (1980)15 foi encontrada a hipogeusia (diminuição da acuidade gustatória) quando ocorriam erros de detecção ou discriminação em três concentrações de um mesmo gosto.

Em se tratando de população infantil, algumas pesquisas adotaram figuras representativas para auxílio na identificação11 e agradabilidade16 dos gostos; outra, história infantil para contextualizar o teste realizado16; momento anterior ao teste para familiarização das soluções6; e orientações prévias à avaliação individual.14 Estas adaptações realizadas envolvem, possivelmente, as particularidades apresentadas pela população infantil, como desenvolvimento cognitivo, linguístico, emocional e níveis de atenção e concentração distintos, que devem ser fatores contemplados durante a concepção de instrumentos avaliativos específicos para esta faixa etária. Sendo assim, possivelmente, as variações ocorreram a fim de adaptar as condições da metodologia avaliativa à idade da população.

Na descrição das metodologias de avaliação empregadas, nota-se que já existem vários pontos em comum sobre os instrumentos utilizados para avaliação do paladar e poucos pontos referidos com divergências ou não esclarecidos pelas pesquisas. Ainda assim, as diversas técnicas utilizadas podem gerar questionamentos quanto à efetividade delas, uma vez que há algumas discrepâncias. Porém, é preciso considerar que, para cada grupo populacional, alguns ajustes sempre precisarão ser feitos.

Dessa forma, estabelecer comparativos ou julgar as técnicas em melhores e piores para a aplicação em crianças é pretensioso. Cada técnica deve ter um embasamento definido globalmente, porém as modulações devem ser realizadas buscando contemplar as necessidades específicas de cada população amostral. Esta premissa será decisiva na escolha do teste a ser utilizado e nas modificações a serem feitas, mas também é preciso considerar que, para os diferentes sistemas e estruturas de saúde em países e estados com condições, por vezes, discrepantes, as opções feitas ou as mudanças desejadas não poderão ser atendidas. O que, possivelmente, em se tratando de localidades com baixo nível socioeconômico, não será prejudicial, já que, atualmente, emprega-se desde instrumentos facilmente reproduzidos em farmácias de manipulação, com custos baixos, até equipamentos tecnológicos.

Por fim, quanto aos resultados, a maioria deles teve as suas hipóteses confirmadas.6,11-13,15-18 Somente um estudo não confirmou a hipótese inicial, não encontrando associações estatisticamente significativas entre a presença da placa dentária e a acuidade do gosto14; porém, outro estabeleceu a relação entre a presença de cárie dentária e o índice elevado de percepção do gosto doce.6 Além disso, notou-se maior dificuldade das crianças na percepção do gosto doce em alguns estudos11,12 que fizeram esse levantamento por estímulo oferecido. Em especial atenção os resultados de dois estudos analisados,16,17 que se propuseram a desenvolver testes quantitativos de avaliação do paladar e que obtiveram a confirmação de que é possível e viável a realização destes testes na população pediátrica, desde que estejam adequados às condições e necessidades exigidas pela faixa etária. Enfatiza-se, portanto, a relevância da investigação precoce das condições gustativas através de meios confiáveis de diagnóstico, e sugere-se a realização de estudos de validação dos instrumentos quantitativos de avaliação do paladar a serem utilizados com a população pediátrica com desenvolvimentos típico e atípico.

Conclusão

Com o avanço das pesquisas e o interesse dos diversos profissionais envolvidos com a função do paladar, como fonoaudiólogos, nutricionistas, otorrinolaringologistas, neurologistas, terapeutas ocupacionais e odontólogos, bons resultados, em especial quanto à padronização de instrumentos e testes quantitativos próprios e específicos para a idade, estão sendo alcançados.

A revisão em questão mostrou que, apesar de algumas diferenças ainda existentes e poucas informações sobre alguns pontos específicos (como o tempo do teste e o tempo entre cada concentração) e alguns incrementos tecnológicos na avaliação do paladar, pode-se afirmar que os testes psicofísicos de avaliação quantitativa desta função já seguem os critérios de eleição padronizados quanto à metodologia aplicada (apresentação e estímulos gustativos escolhidos, apresentação e quantidade das concentrações por gosto, uso do método de enxágue) e à forma de pontuação adotada.

Os dados encontrados atribuem, portanto, uma maior confiabilidade a pesquisas futuras que empreguem metodologias semelhantes e baseadas em estudos já realizados para avaliação da função gustativa, e esta metodologia poderá ser utilizada, com fidedignidade, na reabilitação fonoaudiológica de crianças com disfunções do paladar.

Financiamento

Este estudo foi financiado pela FACEPE 2012 (Fundação de Amparo à Ciência e Tecnologia do Estado de Pernambuco) e CNPq (Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico) nº Processo: 475641/2011-6.

Conflitos de interesse

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.

Recebido em 3 de janeiro de 2014;

aceito em 15 de abril de 2014

DOI se refere ao artigo: http://dx.doi.org/10.1016/j.bjorl.2014.04.002

☆ Como citar este artigo: Moura RG, Cunha DA, Caldas AS, da Silva HJ. Quantitative evaluation of taste in childhood populations: a systematic review. Braz J Otorhinolaryngol. 2015;81:97-106.

☆☆ Instituição: Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), Recife, PE, Brasil.

* Autor para correspondência.

E-mail:raissa_gfm@hotmail.com (R.G.F. Moura).